Naminių gyvūnų toksokarų migracijos etapų ir žmogaus organizme sukeltų klinikinių simptomų apžvalga

Įvadas

Toksokarozę sukelia naminių gyvūnų migruo­jančios askaridžių lervos, kurios pažeidžia žmo­gaus organus ir audinius. 1920 metais atliekant biopsijas, įvairiose žmogaus kūno vietose buvo randama pavienių lervų, tuomet vadintų larva migrans. Tuomet nebuvo aišku, kaip jos pateko į žmogaus organizmą. 1952 metų duomenimis, skrodžiant vieną mergaitę, jos akyje rasta 2 mm ilgio lerva, sukėlusi įvairaus laipsnio akies obuo­lio pažeidimus. Patologoanatomai įvardijo lervą kaip larva migrans visceralis. Pasitelkus įvairius tyrimo metodus, įrodyta, kad larva migrans visce­ralis yra naminių gyvūnų askaridžių kiaušinėlių migruojančios lervos – toxocara canis, toxocara cati. Atsiradus galimybei, Maskvos medikai pir­mieji serologiškai diferencijavo lervą. 1970 me­tais Lietuvos medikai įrodė ir serologiškai iden­tifikavo lervos sukeltus simptomus organizme ir pavadino ligą toksokaroze. 1992 metais amerikie­čių mokslininkai sukeltą migruojančių naminių gyvūnų lervų kliniką ištyrė ir patvirtino ligos pa­vadinimą – toksokarozė (angl. toxocariasis). Po kelerių metų toksokarozės diagnozė įtraukta į ligų šifravimo knygą kodu B83.0. Diagnostikai pradė­tas naudoti specifinis antikūnų imunofermentinis (ELISA) tyrimo metodas. Kauno medikai kruopš­čiu darbu prisidėjo diagnozuojant ir gydant tokso­karozę. Lietuvoje 1999 metais toksokarozės atve­jai pasiekė didžiausią piką (200–300 atvejų per metus). Toksokarozės plitimui įtakos turėjo anti­sanitarinės sąlygos, higienos kultūros stoka. Su­sidariusi būklė privertė kai kurias veterinarijos ir sveikatos apsaugos organizacijas sustiprinti darbo kokybę, kontrolę ir vykdymą. Atkreiptas dėmesys į žemės ūkį. Vykdyta dirvožemio tręšimo kokybės kontrolė, siekiant išvengi parazitais užkrėsto der­liaus. Be atitinkamo apdorojimo uždraustas trę­šimas srutomis, kanalizacijos nuotekomis. Imtasi kontroliuoti didelę beglobių gyvūnų, t. y. kačių ir šunų, populiaciją. Atidarytos naminių gyvūnų prieglaudos, pradėta jų dehelmintizacija, vakci­navimas, gydymas, kastravimas, sterilizavimas, kritiniais atvejais – eutanazija. Sugriežtintos gy­vūnų vedžiojimo ir laikymo sąlygos – uždraustas laisvai bėgiojančių šunų be pavadėlio vedžioji­mas, būtinas jų ekskrementų rinkimas, netinka­mos priežiūros atvejais gyvūnas konfiskuojamas. Sustiprinta parkų, žaidimo aikštelių sanitarinė priežiūra, vandens sanitarinė kontrolė, visuo­menės švietimas higienos klausimais. Vykdytas medikų švietimas apie helmintų platinamas ligas, nes didelis procentas klaidingų diagnozių bylojo apie medikų, ypač terapeutų, žinių stoką toksoka­rozės ligos atveju. Per pastaruosius 20 metų vykdytos priemonės pasitvirtino – toksokarozės atvejų skaičius pasie­kė minimumą (1 lentelė).

Toksokarų migruojančių lervų etapai

Toksokarų migruojančių lervų etapus galima suskirstyti į 2 grupes:

l šuns – tikrojo parazitų šeimininko;

l žmogaus – tarpinio helmintų šeimininko (1 pav.).

Toksokarų lervų migracijos etapai šuns  organizme

Toksokarų aktyviais, invaziniais kiaušinė­liais užteršti produktai patenka į šuns virškini­mo traktą. Lervutė blokuojama šuns audiniuo­se, sudarant aplink jas granuliomas (2 pav.). Aiškių šuns sveikatos sutrikimų nesukeliama. Nėščiųjų kalaičių granuliomų apvalkalėlis iš­tirpsta dėl pakitusio hormoninio fono nėštumo metu, o lervutė su krauju ar pienu, per placentą patenka į vaisiaus virškinimo traktą. Jaunikliui gimus, toksokarozės lervutė pradeda vystytis žarnyne, praėjus 2 mėnesiams virsta subrendu­siomis askaridėmis (patelės ir patinėliai). Šuniu­ko žarnyne besiporuojant įvyksta patelės sudėtų kiaušinių (200 tūkst.) apvaisinimas. Defekacijos metu askaridės su kiaušinėliais patenka į dirvo­žemį. Neapvaisinti kiaušinėliai žūsta. Apvaisinti kiaušinėliai, patekę į jiems optimalias dirvo­žemio sąlygas (temperatūra – iki 34 laipsnių, drėgmė – 80 laipsnių ir ne per didelis saulės spindulių kiekis), pradeda bręsti. Praėjus 2–3 sa­vaitėms, kiaušinėlis tampa aktyvus – invazinis su maža lervute centre, pasiruošusia migracijai. Jie tampa atsparūs šalčiui ir gali iki metų ir il­giau išbūti dirvožemyje.

Toksokarų lervų migracija žmogaus organizme

Nesilaikant tinkamos higienos, toksokara pa­tenka žmogui per burną į virškinimo traktą. Žar­nyne iš skrandžio sultimis aptirpinto kiaušinio išsirita lerva ir pradeda migracijos kelią (paū­gėjus iki 0,5 mm dydžio) (3 pav.). Pragraužia žarnų gleivinės kraujo kapiliarų sienelę, palik ­dama mikrotraumos židinėlius (kraujosruvas, paburkimus, eozinofilų infiltraciją). Patekę į kraują, lerva minta kraujo plazma ir eritrocitais (eritrofagija). Migracija prasideda kepenyse. Kepenys paburksta (hepatomegalija). Organiz­mas, reaguodamas į tokį svetimkūnį, izoliuo­ja lervą, sudarydamas iš kraujo polimorfinių ląstelių (limfocitų, makrofagai, fibroblastai, eozinofilai) apsauginį žiedą, vadinamą granu­lioma (2 pav.). Tokiu būdu lervučių invazijos vietoje atsiranda tam tikri uždegimo reakcijos požymiai. Kepenų funkcijai ryškių pokyčių nesukelia. Lervutėms patekus į plaučių audinį, pirminė organizmo apsigynimo reakcija – ko­sulys (vadinamasis rudeninis kosulys). Kosu­lys be aiškios priežasties trunka apie mėnesį. Kosint dalis lervų pašalinamos, kita dalis per burną patenka į virškinimo traktą, kuriame lervos (2,5 mm) virsta suaugusiomis askaridėmis (iki 25 cm). Jos minta žarnyno turiniu.

Šis reiškinys pavadintas žmonių askaridoze. Plaučiuose liku­sios lervos lieka ilgam laikui. Blokuojant lervas, organizmas iš kraujo elementų suformuoja granu­liomą. Granuliomos centre dar gali būti randamos gyvos lervutės arba, joms žuvus, – detritas. Ler­vos medžiagos apykaitos produktai ir jų audinių žuvimo substratai sukelia ryškią alerginę reakci­ją, pasireiškiančią stiprėjančiu kosuliu su dusuliu, astmos simptomų išsivystymu, susiliejančiais plaučių uždegimo židiniais su eozinofiliniais in­filtratais. Vystosi lėtinė recidyvuojanti, gydymui antibiotikais atspari pneumonija. Kraujyje padi­dėja eozinofilų kiekis – nuo 6 proc. iki 20 proc. ir daugiau. Po poros mėnesių atsiranda specifinių toksokarų antikūnų augimas. Kartais IgE užau­ga per 100. Prisidėjus antrinei infekcijai, kraujy­je nustatoma leukocitozė su formulės nuokrypiu į kairę, eritrocitų nusėdimo greitis padidėja, kyla CRB. Retais atvejais lervutės, patekusios į smege­nis, sukelia encefalitą arba epilepsijos priepuolius. Neretai pažeidžiama regos sistema. Pažeidimai įprastai būna vienpusiai (vienpusis aklumas, akies obuolio uždegimo reiškiniai (chorioretinitas)). Of­talmoskopuojant akies stiklakūnyje pavyksta pa­stebėti nedidelę lervutę. Migruojančių lervų odos pažeidimai pasireiškia niežėjimu, netipiniais bėri­mais, neskausmingais mazgeliais poodyje.

Organizmo atsakomoji reakcija pasireiškia ne­vienodai, gali atsirasti po metų ar kelių arba visai nepasireikšti.

Klinikiniai atvejai

Toksokarozės klinikinis vaizdas, sukeltas mi­gruojančių naminių gyvūnų askaridžių lervų, pri­klauso nuo patekusio lervų kiekio, jų implantaci­jos vietos žmogaus organizme ir paties organizmo būklės, amžiaus. Toksokarozės ligai iliustruoti pateiksime 3 klinikinius atvejus.

Pirmasis klinikinis atvejis

1,5 metų berniukas G. V. gyvena ūkyje (daug šunų, kačių ir kiaulių). Gimė ir vystėsi normaliai. Sulaukęs 4 mėnesių, susirgo plaučių uždegimu. Gydytas rajoninėje ligoninėje. Būklei nepagerėjus, paguldytas į Vilniaus klinikinės ligoninės Intensy­viosios terapijos palatą. Atvyko būdamas sunkios būklės: lūpų cianozė, tachikardija, kosulys, du­sulys, apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos po­žymiai, įvairaus kalibro drėgni ir įvairūs sausi karkalai, padidėjusios kepenys ir blužnis. Krau­jyje ryški leukocitozė su formulės nuokrypiu į kairę, eozinofilija – 6 proc., eritrocitų nusėdimo greitis – 45 mm/val. Tiesinėje krūtinės rentge­nogramoje parahiliariai susiliejantys, aiškių ribų neturintys uždegimo židiniai (4 pav.). Gydymui paskirti 12 antibiotikų (pagal antibiogramą), kraujo perpylimai. Būklė periodiškai pagerė­davo, tačiau pneumonijos procesas progresavo, plito į periferines plaučių sritis. Pablogėjus bū­klei, vaikas mirė. Kelias dienas prieš mirtį nu­statytos ryškiai teigiamos serologinės reakcijos į šunų ir kiaulių antigenus. Diagnozė pakeista į plaučių toksokarozę. Skrodžiant atrasti smulkia­židininiai, susiliejantys plaučių uždegimo plotai, mikroskopu nustatyta daugybė granuliomų su nekrozės centru (5 pav.). Antisanitarinės vaiko gy­venimo sąlygos sukėlė sunkią toksokarozės formą. Laiku nediagnozavus ligos ir negydžius antihelmin­tiniais preparatais, vaikas mirė [7].

Antrasis atvejis

10 metų berniukas L. S. gimė ir augo norma­liai. Persirgo vėjaraupiais. Rudenį neteko apetito, pablyško, pasidarė nelinksmas. Gruodžio mėnesį pradėjo karščiuoti ir kosėti. Sveikatai negerėjant, hospitalizuotas. Atvykimo metu būklė buvo vidu­tinio sunkumo: prasta mityba, pablyškimas, vezi­kulinis kvėpavimas, pavieniai sausi karkalai, per­kutuojant dešinėje plaučių viršūnėje jaučiamas paduslėjimas (6 pav.). Širdies veiklos sutrikimų nepastebima. Kaklo ir pažastų limfmazgiai iki pupelės dydžio, neskausmingi. Blužnis ir kepenys padidėjusios, kraujyje leukocitozė – 11 tūkst., eo­zinofilų – 24 proc., šlapimas normalus, išma­tose askaridžių kiaušinėlių nerasta, serologiniu ELISA kraujo metodu diagnozuotos toksokaros (titro norma 10 pas – 46). Pritaikius mintezo­lio 25 mlg/kg 7 dienų kursą ir jį pakartojus dar 5 dienas, vaiko būklė ėmė gerėti. Plaučių ren­genoramoje (8 pav.) dešinysis plaučių viršūnės užtemimas išnyko, kraujo tyrimai normalizavosi, kepenys ir blužnis sumažėjo, dingo limfadenitas. Vaikas pasveiko. Pastaba: gauti teigiami serologi­niai toksokarozės testai ir eozinofilija normaliza­vosi tik po 1,5 mėnesio.

Trečiasis atvejis

13 metų berniukas E. M. gimė ir vystėsi nor­maliai, persirgo gripu. Prieš pusmetį atsirado galvos skausmai, nemiga, pablogėjo savijauta, patamsėjo akyse. Praėjus savaitei, apako dešine akimi. Poliklinikos okulistai nusiuntė konsultuo­tis su toksokologu. Bendra berniuko būklė – vi­dutinio sunkumo, pablyškęs, liežuvis su apnašo­mis, oda švari, kaklo srityje limfmazgiai slyvos dydžio, nesurišti su oda, plastiški, neskausmin­gi. Vidaus organai be ypatingų pokyčių. Atlikus neurologinę apžiūrą, nustatyti galvos skausmai, pusiausvyros sutrikimai (svyra į dešinę), akių nigstagmas į dešinę, dvejinimasis. Smegenų au­gliui ekskliuduoti atlikta kompiuterinė smegenų tomograma, kuri patologijos neparodė. Atliktoje elektroencefalogramoje matyti pakitęs alfa ritmas ir jo aukštis dešiniojo segmento apačioje. Apžiū­rėjus okulistui, nustatytas skausmas, palpuojant dešinės akies obuolį, didesnis dešiniosios akies obuolio kietumas. Dešinės akies dugno įžiūrėti nepavyko. Akies stiklakūnyje matomos smulkios drumzlės ir neaiškūs movos kontūrai. Dešiniąja akimi pacientas nematė. Kraujo tyrimai parodė eozinofiliją – 18 proc. be kitų aiškių pokyčių.

Vertinant eozinofiliją, atlikus serologinius kraujo tyrimus, dėl toksokarozės gauti aukšti titrai (nor­ma – 10, gautas – 85). Diagnozė buvo pakeista į akių toksokarozę. Paskirtas antihelmintinis gy­dymas ir atitinkama stiprinamoji ir desensibili­zuojamoji terapija. Vaiko būklė pradėjo gerėti. Iš lėto atsirado dešinės akies prašviesėjimas, vėliau grįžo ir matymas. Dingo visi neurologiniai simp­tomai (galvos skausmai, pusiausvyros sutrikimai, nistagmai), atsirado apetitas. Vaikas pasveiko. Iš lėto, po dviejų mėnesių, dingus eozinofilijai, susi­normino serologiniai toksokarozės testai.

Aptarimas

- Naminių gyvūnų migruojančių askaridžių tok­sokarų lervų sukelta liga yra antisanitarijos ir visuomenės švietimo trūkumo padarinys.

- Toksokarozės diagnostiką apsunkina jos su­kelti nespecifiniai klinikiniai polisimptomai.

- Toksokarozės ligos įtarimą sukelia šie požy­miai: a) užsitęsęs, recidyvuojantis, susiliejan­tis pneumonijos vaizdas, atsparus antibiotikų gydymui; b) sergant prisideda sensibilizacijos simptomai (kraujo eozinofilija, užsitęsęs be aiš­kios priežasties kosulys, astmos priepuoliai).

- Laiku diagnozavus toksokarozę ir paskyrus antihelmintį gydymą, liga yra išgydoma.

Šis straipsnis dedikuojamas prof. R. Ptašekui (mano vyrui), kuris, būdamas 75 metų, nuo 3 mė­nesių šuniuko (sergančio askaridoze) užsikrėtė sunkia toksokarozės plaučių forma. Ši ligos for­ma nebuvo diagnozuota laiku (vyras gydėsi nuo astmos), per vėlai paskirtas antihelmintinis gy­dymas, todėl vyras po 5 metų mirė nuo plaučių nepakankamumo, kurį sukėlė toksokarozė