Nauji onkourologinių ligų gydymo ir diagnostikos metodai

Dr. Albertas Ulys

Nacionalinio vėžio instituto Onkourologijos skyrius

Onkourologijoje atsiranda naujų gydymo ir diagnostikos metodų, kurie dar tik pradedami įdiegti kasdienėje praktikoje. Iš tokių metodų galima paminėti histoskenavimą, krioterapiją, TUR su fluorescencine mėlynosios šviesos cistoskopija bei robotinę chirurgiją. Šioje apžvalgoje aptariami jų pliusai ir minusai, naujieji metodai palyginami su dabar taikomais standartiniais gydymo bei diagnostikos metodais.

Histoskenavimas

Histoskenavimas yra prostatos vėžio diagnostikos metodas, pradėtas naudoti 2008 metų pabaigoje, o Lietuvoje pirmą kartą pritaikytas 2013-05-25. Įvairių tyrimų duomenimis, histoskenavimo jautrumas siekia 90–100 proc. (kai naviko tūris >0,5 ml) bei 90 proc. (kai naviko tūris >0,2 ml), o specifiškumas – 70–81 proc. Histoskenavimas gali būti atliekamas šiais atvejais: biochemiškai ir kliniškai įtarus lokalų prostatos vėžį prieš biopsijos atlikimą; atliekant tikslines pritaikomąsias biopsijas kontroliuojant ultragarsu realiu laiku; kaip alternatyva magnetinio rezonanso tomografijai, kai yra kontraindikacijų ją atlikti, planuojant fokalinę prostatos vėžio terapiją; prieš radikalią nervus tausojančią prostatektomiją siekiant įvertinti naviko topografiją bei pacientams, kuriems taikomas aktyvus prostatos vėžio stebėjimas.

Veikimo principas

Procedūra atliekama didelės raiškos ultragarso aparatu (1 pav.) 3D formatu echoskopuojant paciento prostatą. Histoskenavimo prietaiso išgautame 3 D vaizdo kube gydytojas pažymi prostatos ribas. Tada speciali programa pradeda gautų duomenų analizę. Skirtingi prostatos audiniai turi specifinius akustinius atspindžius dėl skirtingų audinių fizinių savybių, tačiau jie sunkiai pastebimi ir labai skirtingai interpretuojami juodai baltame ultragarsiniame vaizde. Histoskenavimo analizė, paremta histopatologiniais akustinio signalo vertinimo algoritmais, atvaizduoja galimai supiktybėjusias prostatos sritis skirtinga spalva. Tyrimas pasižymi dideliu specifiškumu ir jautrumu, gaunami duomenys gerai koreliuoja su histologinio prostatos tyrimo duomenimis tiek mažų, tiek didelių prostatos navikų atvejais. Tikslus unifikuotas ir objektyvus galimai supiktybėjusio prostatos audinio lokalizacijos ir apimties įvertinimas turi didelę praktinę naudą, leidžiančią kryptingai atlikti biopsijas, pasirinkti tinkamiausią prostatos vėžio gydymo planą, stebėti gydymo rezultatus.

Standartinių metodų trūkumai

Kiti šiuo metu taikomi prostatos vėžio diagnostikos metodai turi tam tikrų trūkumų. Ultragarsinis prostatos tyrimas gerai vizualizuoja pačią prostatą, bet blogai – prostatosvėžį. Šiandieninėje praktikoje dažniausiai atliekama ultragarsu kontroliuojama prostatos biopsija, kai mėginių imama iš atsitiktinių prostatos vietų, taigi tikėtina, kad į prostatos vėžio vietą gali būti nepataikyta ir biopsijos rezultatai bus netikslūs. Kontrastinis prostatos vizualizavimas padidina prostatos vėžio nustatymo tikimybę, tačiau jo jautrumas ir specifiškumas labai riboti. Sonoelastografijos nauda ankstyvai prostatos vėžio diagnostikai nėra įrodyta klinikiniais daugiacentriais tyrimais. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT ) yra tikslus metodas, laikomas auksiniu standartu, vis dėlto taip pat turintis apribojimų ir trūkumų:

„. MRT yra riboto prieinamumo tyrimas, todėl laikas nuo diagnozės iki gydymo gali užsitęsti;

„. Brangus ir daug laiko atimantis tyrimas;

„. Po prostatos biopsijos artefakto MRT patikimumas smarkiai sumažėja beveik 2 mėnesiams;

„. Nemalonus pacientui;

„. Tiksliam rezultatų vertinimui reikalingas labai patyręs radiologas;

„. Pačios MRT metu negalima atlikti biopsijos;

„. Taikomas ne visiems pacientas (pvz., implantuotas širdies stimuliatorius, sąnario endoprotezas ir t.t.).

Histoskenavimo pranašumai

Taikant histoskenavimo metodą prostatos vėžio diagnostikoje būtų mažiau klaidų bei su tuo susijusių komplikacijų. Šis tyrimas naudingas pacientui, nes nesukelia apšvitos, geriau toleruojamas už MRT , be to, pacientui nereikia ypatingo pasiruošimo. Tyrimas nebrangus, trunka keletą minučių, jo metu galima atlikti pritaikomąją biopsiją, todėl smarkiai pagerinama ir atpiginama ankstyvųjų stadijų prostatos vėžio diagnostika. Histoskenavimo rezultatų tiksliam vertinimui pakanka apmokyto urologo onkologo. Jį atliekantiems specialistams tyrimas yra patogus, nes procedūra pasižymi objektyvia vizualizacija, ją atliekant nebūna vizualinių artefaktų po biopsijų, taigi nelieka sąlygų skirtingam tyrimo rezultatų interpretavimui. Remiantis atliktais tyrimais, histoskenavimas neturi absoliučiųjų kontraindikacijų, nesukelia jokio šalutinio poveikio. Šalutinis poveikis yra susijęs tik su transrektiniu ultragarsiniu tyrimu ir transrektinėmis prostatos biopsijomis – tai gali sukelti infekciją, karščiavimą, kraujavimą iš biopsijos srities audinių bei pasunkėjusį šlapinimąsi. Santykinės kontraindikacijos atlikti tyrimą yra šios: prieš tyrimą atliktos procedūros, ardančios prostatos audinio vientisumą, t. y. po prostatos spindulinio gydymo, hormonoterapijos, prostatos TUR . Taip pat praėjus mažiau kaip 3 mėn. po persirgto prostatito ar po atliktos transrektinės prostatos biopsijos.

Krioabliacija

Kita naujoviška procedūra onkourologijoje yra krioabliacija. Krioabliacija – tai minimaliai invazinis radikalus gydymo metodas naudojant šaltį. Dabar šis gydymo metodas taikomas gydant prostatos ir inkstų navikus. Esant vienintelio inksto navikui, inkstų funkcijos nepakankamumo rizika po rezekcijos yra didesnė. Inkstų vėžio krioabliacija – nefronus išsaugantis minimaliai invazinis radikalus inkstų vėžio gydymo metodas. Indikacijos:

„. Mažas inksto navikas (iki 4 cm skersmens – T1a), kai kitoks gydymas neįmanomas.

„. Pacientams, turintiems didelę genetinę predispoziciją susiformuoti dauginiams inkstų navikams, kai kitoks gydymas neįmanomas.

„. Abiejų inkstų navikai, kai kitoks gydymas neįmanomas.

„. Vienintelio inksto navikas, kai yra didelė inkstų funkcijos netekimo rizika. Navikas lokalizuojasi inksto centrinėje dalyje, todėl negalima rezekcija ar termoabliacija. Prostatos krioterapija gali būti taikoma kaip alternatyva brachiterpijai, gydant pirminį prostatos vėžį, kai negalima atlikti radikalios prostatektomijos arba kaip gelbstinčioji terapija po spindulinio gydymo atkryčiui gydyti. Pagrindinės indikacijos gydyti pirminį prostatos naviką krioabliacija (Europos urologų draugijos rekomendacijos):

„. Mažos rizikos grupė (PS A

„. Vidutinės rizikos grupė (PS A >10 ng/ml arba Gleason >7 arba >T2b stadija);

„. Krioterapijos metu prostatos tūris

„. Tikėtina paciento gyvenimo trukmė

„. IPSS <10;

„. 12 balų.

Krioabliacijos reikšmė

Viena didžiausių problemų, gydant prostatos vėžį, – jo atkrytis po radikalaus spindulinio gydymo. Šiems pacientams siūlomas operacinis gydymas, brachiterapija, hormonų terapija arba krioterapija. Operacinis prostatos vėžio atkryčio gydymas po radikalaus spindulinio gydymo lemia didelį mirtingumą ir daug pooperacinių komplikacijų dėl pospindulinių audinių pokyčių. Brachiterapija dažnai pacientams negalima dėl jau esamų ar labai tikėtinų pospindulinių pokyčių, kurie gali atsirasti susisumavus apšvitos dozėms, kas smarkiai pablogintų gyvenimo kokybę. Hormonoterapija susijusi su reikšmingai pablogėjusia gyvenimo kokybe dėl hormonų poveikio visam organizmui bei su didelėmis išlaidomis, nes vaistai vartojami ilgą laiką. Taigi pacientams, kuriems negalima taikyti chirurginio gydymo ir neturintiems atokiųjų prostatos vėžio metastazių, gera alternatyva galėtų būti krioterapija, nes šiai procedūrai nebūdingos didelės komplikacijoms, pacientų gyvenimo kokybė po procedūros nepakinta, procedūra atliekama greitai, hospitalizavimo trukmė – apie 3 paros. Krioabliacija prostatos ir inkstų navikų gydymui pirmą kartą Lietuvoje ir VUOI sėkmingai pradėta taikyti 2012 m. gegužės 23 d. Procedūra atlikta keturiems pacientams, kuriems buvo patvirtintas prostatos navikų lokalus atkrytis po spindulinio gydymo (3 pav.). Šiems pacientams tai buvo vienintelis dabar įmanomas radikalus gydymo metodas. Krioabliacija, kaip vienintelis galimas radikalus gydymo metodas, buvo atlikta ir trims pacientams, sergantiems inksto vėžiu, kuriems buvo indikacijų atlikti nefronus tausojančią operaciją arba nebuvo galimas atviras chirurginis gydymas.

Krioabliacijos perspektyva Lietuvoje

Deja, krioabliacijos metodo pritaikymą kol kas riboja procedūros kaina bei apmokėjimas, nors ilgalaikėje perspektyvoje ji atsipirktų. Brangiausiai, atliekant krioabliaciją, kainuoja krioabliacinės adatos su termo davikliais (1 kompl. kaina vienai procedūrai apie 16800 Lt – priklauso nuo naviko dydžio). Apskaičiuota, kad per metus NVI būtų atliekamos apie 30 prostatos krioabliacijos ir 20 inkstų navikų krioabliacijos procedūrų. Tam panaudotos lėšos turėtų atsipirkti, nes negydant prostatos vėžio atkryčių radikaliomis priemonėmis nuolat reikia taikyti hormonų terapiją, vėliau chemoterapiją ir paliatyviąją terapiją, kurios yra daug brangesnės. Daliai pacientų, sergančių centrinės inkstų dalies navikais, kuriems neįmanoma atlikti inksto rezekcijos dėl naviko lokalizacijos ir esant inkstų funkcijos nepakankamumui arba padidėjus inkstų funkcijos nepakankamumui po inksto rezekcijos ar nefrektomijos, tenka taikyti dializes, kurios atseina daug daugiau nei laiku atlikta inkstų funkciją išsauganti naviko krioabliacija.

TUR su fluorescencine mėlynosios šviesos cistoskopija panaudojant endovezikinį sensibilizatorių „Hexvix“

2011 m. Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, remiamas Europos Sąjungos projektų, įsigijo vaizdo rezektoskopo sistemą, kuria atliekama transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija (TUR ) su mėlynąja šviesa. TUR yra viena dažniausiai atliekamų urologinių procedūrų tiek Europoje, tiek Lietuvoje. Įprastai Lietuvoje TUR atliekama naudojant baltosios šviesos cistoskopą, tačiau dalis navikų baltoje šviesoje yra nematomi. TUR su fluorescencine mėlynosios šviesos cistoskopija panaudojant endovezikinį sensibilizatorių „Hexvix“ rekomenduojama Europos urologų draugijos kaip standartinė procedūra esant histologiškai arba citologiškai verifikuotai didelio piktybiškumo raumenį neinfiltruojančiai urotelio karcinomai (Ta, T1 ir Tis (in situ) (4 pav.). Su „Hexvix“ cistoskopija nustatoma daugiau pTa pažeidimų (20 proc. pacientų), daugiau CIS pažeidimų (14 proc.) ir daugiau pT1 pažeidimų (11 proc.). „Hexvix“ mėlynosios šviesos fluorescencinė cistoskopija rekomenduojama atliekant pirminių didelės rizikos šlapimo pūslės navikų rezekciją ir kontrolines cistoskopijas po gydymo. Šiuo metu VLK įkainiai numato apmokėjimą tik už standartinę TUR su baltąja šviesa, todėl TUR su fluorescencine mėlynosios šviesos cistoskopija, naudojant „Hexvix“ preparatą, procedūros kainą ligoninėms tenka apmokėti iš savų lėšų, o tai labai riboja šios procedūros taikymą bei mažina šlapimo pūslės vėžio diagnostikos tikslumą.

Robotinė chirurgija urologijoje

2000 metais Binder ir Kramer pirmą kartą pristatė roboto asistuojamą radikalią prostatektomiją (RARP ) (5 pav.). Nuo to laiko RARP, kaip standartinę lokalaus prostatos vėžio gydymo metodiką, įdiegė visi didieji medicinos centrai. Nors kol kas nepakanka atsitiktinių imčių kontroliuojamųjų tyrimų, lyginančių RARP su standartine atvira radikalia prostatektomija (ARP ) arba laparoskopine radikalia prostatektomija (LRP ), yra duomenų rodančių, kad pagal radikalumą tarp operacijų nėra aiškaus skirtumo. 5 metus stebint PS A reikšmes pacientams, kuriems atlikta radikali prostatekomija skirtingais metodais, reikšmingo skirtumo tarp šių grupių nenustatyta. Tačiau remiantis Europos urologų draugijos išvadomis, po RARP vyrų šlapimo sulaikymo bei potencijos funkcija atsitaiso greičiau ir lengviau nei po ARP bei LRP , todėl RARP yra rekomenduojamas metodas gydant lokalų prostatos vėžį. Laparoskopinė nefrektomija (LN) pirmą kartą atlikta 1991 metais ir dabar yra laikoma aukso standartu atliekant radikalią nefrektomija. Pirma robotinė radikali nefrektomija (RR N) atlikta 2000 metais. Šių dviejų metodų komplikacijų dažnumas atliekant nefrektomijas – apie 18 proc. ir reikšmingai nesiskiria, kaip operacijų radikalumo ar pooperacinių baigčių. Lyginant operavimo laiką, RR N užtrunka ilgiau. Remiantis Europos urologų draugijos rekomendacijomis, robotinę chirurgiją derėtų rinktis atliekant inkstų dalinę nefrektomiją ar rekonstrukcines inkstų operacijas.

Apskaičiuota, kad robotinė chirurgija 75 proc. atvejų yra brangesnė už laparoskopines ar atviras operacijas, jos naudojimas nesumažina pacientų gydymo kaštų. Šiuo metu robotinius prietaisus gamina tik viena įmonė, todėl, nesant konkurencijos, šių mašinų ir jų priedų bei eksploatacinės išlaidos yra labai didelės. Ateityje atsiradus konkurencijai, galima tikėtis kainos mažėjimo. Tačiau neatsižvelgiant į kainą, robotinė chirurgija suteikia platesnes galimybes mažiau invaziniam operaciniam gydymui, po kurio pacientai sveiksta ir organizmo funkcijos atsitaiso greičiau.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"