Ortostatinė hipotenzija: ką vertėtų prisiminti

Agnė Laučytė-Cibulskienė

VU, VUL SK Nefrologijos centras

Ortostatinė hipotenzija – tai sistolinio arterinio kraujo spaudimo (sAKS) sumažėjimas mažiausiai 20 mm Hg arba diastolinio arterinio kraujo spaudimo (dAKS) sumažėjimas bent 10 mm Hg stovint 3 minutes. Besimptomės šios patologijos formos daugeliu atvejų lieka nediagnozuotos. Ortostatinės hipotenzijos vertėtų nepražiūrėti ir tiems pacientams, kurių kraujospūdis padidėjęs, nes ji siejama su didesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika bei mirtingumu [1].

Priežastys ir patofiziologija

Ortostatinė hipotenzija – tai dažniausiai vyresnio amžiaus žmonių liga. Apie 14–30 proc. vyresnių nei 65 m. amžiaus žmonių turi šį sutrikimą ir jis dažniausiai lydimas su amžiaus susijusios sistolinės hipertenzijos [2, 3].

Ortostatinės hipotenzijos priežastys skiriamos į dvi grupes: neurogenines ir ne neurogenines. Dauguma vaistų dėl savo kraujagyslėms bei autonominei nervų sistemai daromos įtakos taip pat gali sukelti šią patologiją (1 lentelė).

Reikėtų atsiminti, kad ortostatinę hipotenziją dažniausiai sukelia keleto veiksnių bendras poveikis, pvz., neadekvatus kraujo tūris, autonominės nervų sistemos disfunkcija, pablogėjęs kraujo grįžimas venomis ir blogai kompensuotas širdies susitraukimų dažnis.

Vyresniame amžiuje papildomai sumažėja barorefleksinis jautrumas, sutrinka kraujagyslių ir kairiojo širdies skilvelio prisitaikymas prie tūrio pokyčių, sumažėja smegenų kraujotaka. Taip pat vyresnio amžiaus žmonės dažniau serga lėtinėmis ligomis bei vartoja daug įvairių vaistų.

Esant autonominio nepakankamumo sindromams ortostatinę hipotenziją daugiausia lemia nepakankamas simpatinės nervų sistemos aktyvumas, t. y. sutrikęs noradrenalino išsiskyrimas (tikras autonominis nepakankamumas) ir barorefleksinės reguliacijos sutrikimas (daugybinė sisteminė atrofija) [4].

 

Simptomai

Ortostatinės hipotenzijos klinikinius požymius lemia smegenų, raumenų, širdies kraujagyslių bei inkstų hipoperfuzija. Dėl sumažėjusios kraujotakos šiuose organuose atitinkamai pasireiškia: bendras silpnumas, pablogėjęs regėjimas, sinkopė, kaklo ir apatinės nugaros dalies skausmai, oligurija. Be šių simptomų, gali pasireikšti autonominio nepakankamumo sukelti požymiai [5]. Ortostatinė hipotenzija turi ilgalaikį neigiamą poveikį išgyvenamumui, didina miokardo išemijos bei išeminio galvos smegenų infarkto riziką [6–9].

Vertinimas

Ortostatinės hipotenzijos nustatymui užtenka rankinio arba pusiau automatinio sfingomanometro. Vienas iš diagnostikos būdų yra paprasčiausias arterinio kraujospūdžio matavimas skirtingose pozicijose, t. y. trys AKS matavimai atliekami gulimoje pozicijoje (arba sėdint). Tada paprašoma paciento atsistoti ir kas minutę, tris minutes iš eilės, atliekami dar trys AKS matavimai.

Deja, testo jautrumas priklauso nuo daugelio veiksnių, todėl jį tikslinga kartoti kelis kartus, skirtingais periodais. Kitas būdas – tai Schellongo testas, kuris buvo sugalvotas vidaus ligų gydytojo F. Schellongo (1891–1953) (2 lentelė). Šis testas patvirtina ortostatinę hipotenziją, kai per pirmas tris minutes sAKS sumažėja ≥20 mm Hg arba dAKS sumažėja ≥10 mm Hg arba sAKS tampa ≤90 mm Hg ir pasireiškia simptomai.

Testas nutraukiamas, jei pasireiškia sinkopė. Jeigu susiduriama su uždelstos ortostatinės hipotenzijos sindromu, kai paprasti ortostatinės hipotenzijos vertinimo testai yra neigiami, atliekami ortostazės mėginiai (angl. tilt-table test). Jiems atlikti reikalinga speciali įranga (1 pav.). Ortostazės mėginiai dažniau kasdienėje praktikoje naudojami sinkopės diferencinei diagnostikai. Pacientams, kuriems pasireiškia ortostatinė hipotenzija, tikslinga papildomai atlikti dvylikos derivacijų EKG, įprastinius kraujo tyrimus bei įvertinti autonominę nervų sistemą [5].

Gydymas

Gydymo tikslas – simptomų sunkumo mažinimas, o ne normotenzijos atkūrimas. Esant ne neurogeninei ortostatinei hipotenzijai gydoma pagrindinė liga. Neurogeninės ortostatinės hipotenzijos atveju būtini tiek vaistai, tiek kitos priemonės [10]. Cukriniu diabetu sergantiems asmenims kartais užtenka griežtos glikemijos kontrolės arba kasos transplantacijos [11].

Ortostatinės hipotenzijos, kuri nesukelia simptomų arba sukelia tik lengvus simptomus, gydymas visada pradedamas nuo nemedikamentinių priemonių. Gerų rezultatų pasiekiama tik aktyviai mokant pacientus ir juos prižiūrinčius asmenis. Pagrindinės nemedikamentinės priemonės su komentarais pateikiamos 3 lentelėje. Antihipertenzinių vaistų vartojimas taip pat siejamas su ortostatine hipotenzija, tačiau keletas stebimojo pobūdžio tyrimų nerado jokio ryšio tarp šių vaistų ir simptominės ortostatinės hipotenzijos [7, 12]. Kita vertus, 2011 metų ACCF/AHA (angl. American

College of Cardiology/The American Heart Association) ekspertų nutarimas apie vyresnio amžiaus žmonių hipertenziją pateikia kelias vaistų grupes, galinčias sukelti ortostati nę hipotenziją. Tai yra diuretikai (ypač tiazidiniai), α ir αβ adrenoblokatoriai.

Diuretikai turi įtakos natrio ir vandens persiskirstymui organizme, todėl atsiranda hipovolemija ir dėl to išsivysto ortostatinė hipotenzija. α adrenoblokatoriai (doksazosinas) visiškai netinka kaip pirmos eilės vaistas arterinei hipertenzijai gydyti. Jie sukelia ne tik simptominę ortostatinę hipotenziją, bet ir didina širdies nepakankamumo bei infarktų riziką. αβ adrenoblokatorius (karvedilolį, labetololį) taip pat reikėtų skirti atsargiai, nebent jie reikalingi širdies nepakankamumui ar hipertenzinei krizei gydyti. Svarbu žinoti, kad ortostatinė hipotenzija gali pasireikšti tik pakoregavus ar sustiprinus antihipertenzinį gydymą ir niekada nepasireiškia nuolatinio gydymo metu.

 

Medikamentinis gydymas

Pirmos eilės vaistai yra fludrokortizonas ir midodrinas. Skiriama monoterapija arba kombinuotas gydymas. Fludrokortizono acetatas yra registruotas Lietuvoje, jo skiriamas 100–300 μg per dieną. Šis vaistas didina tarpkraujagyslinį kūno skysčių kiekį, didina adrenerginį jautrumą bei ortostatinę toleranciją. Tačiau vyresniame amžiuje blogiau toleruojamas, pasireiškia daugiau šalutinių poveikių.

Midodrinas, selektyvus alfa1 receptorių blokatorius, sukelia venų vazokonstrikciją ir taip didina AKS. Šis vaistas pailgina pasyvaus stovėjimo laiką bei sumažina ortostatinės hipotenzijos simptomus. Šio vaisto skiriama 7,5–30 mg per dieną, jis gerai toleruojamas, tačiau dabar netiekiamas Lietuvoje.

Octreotidas 0,5–2 μg/kg į poodį per dieną sumažina hipotenzijos išsivystymą po valgio bei ortostatinės hipotenzijos pasireiškimą sergantiesiems cukriniu diabetu ar pirminiu autonominiu nepakankamumu. Jis slopina vazodilatacinius kasos ir skrandžio baltymus bei sukelia splanchinę vazokonstrikciją [20]. Literatūroje nurodomas ir desmopresino skyrimas, tačiau jis dažnai sukelia šalutinius poveikius.

Išvados

Ortostatinė hipotenzija, dažnai nuvertinama tarp klinicistų, yra susijusi su padidėjusiu mirtingumu ir sergamumu, ypač tarp vyresnio amžiaus žmonių. Labai svarbu AKS matuoti ne tik pacientui gulint ar sėdint, bet ir iškart atsistojus. Žinoma, jeigu ortostatinė hipotenzija nesukelia simptomų, jos gydyti nereikia. O esant simptomams, gydymą pradėti nuo nemedikamentinių priemonių bei ligonio mokymo.