Pacientų, sergančių pirminiu imunodeficitu, vakcinacijos principai
Parengė gyd. Laura Tamašauskienė
Apie pirminį imunodeficitą
Pirminis imunodeficitas (PID) yra plati ligų grupė, kuriai būdingas bendras požymis – įgimtasis tam tikros imuninės grandies sutrikimas. Šiandien šiai ligų grupei priskiriama daugiau nei 300 atskirų ligų, kurių kiekviena yra reta. Remiantis statistikos duomenimis, pasaulyje gyvena daugiau kaip 6 mln. sergančių PID pacientų (1).
Pagal pažeistos imuninės sistemos grandį PID klasifikuojamas į grupes (1 lentelė). PID yra genetinė liga, kuri gali būti perduodama vaikams. Dėl PID organizmas nesugeba tinkamai kovoti su bakterijomis, virusais, grybeliais ar pirmuonimis, todėl pacientai dažnai serga įvairiomis infekcinėmis ligomis, kurių eiga dažnai linkusi būti sunki, gydymui prireikia ilgo kurso antibiotikų, vaistų nuo virusų ar grybelių (1, 2). Pagal infekcijų pobūdį galima įtarti, kuri imuninės sistemos grandis yra pažeista. Komplemento komponentų deficitui būdingos bakterinės infekcijos (esant C2, C3, faktoriaus B, faktoriaus H, faktoriaus I, properdino trūkumui), meningokokinis sepsis (esant faktoriaus D trūkumui), Neisseria infekcijos (esant C5–8, properdino trūkumui) (1–5). Esant C1, C2, C4 trūkumui, išsivysto autoimuninės ligos. Jei pacientui kartojasi bakterinės, ypač gramteigiamų mikroorganizmų sukeltos, infekcijos, galima įtarti B limfocitų ir antikūnų deficitą (1, 2). T limfocitų nepakankamumui būdingos virusinės, grybelinės ir oportunistinės infekcijos. B ir T limfocitų nepakankamumui būdingos įvairių mikroorganizmų sukeltos infekcijos. Jei kartojasi stafilokokinės ir gramteigiamų mikroorganizmų sukeltos infekcijos, reikėtų įtarti fagocitų nepakankamumą (1, 2). Dėl nuolat pasikartojančių infekcinių ligų organizme vystosi negrįžtami organų pokyčiai, gyvybei pavojingos komplikacijos, o vaikams atsilieka vystymasis, sulėtėja augimas.
PID priskiriamas ir įgimtasis baltymo C1 esterazės inhibitoriaus trūkumas, dėl ko įvairiose kūno vietose pasireiškia angioedema (1, 2). Be to, pacientai, sergantys PID, dažniau nei kiti asmenys yra linkę sirgti onkologinėmis ir autoimuninėmis ligomis.
1 lentelė. PID klasifikacija (1, 2)
| PID grupė | Dažniausi PID tipai | Klinikiniai požymiai |
| B limfocitų ir antikūnų deficitas | Brutono liga, selektyvus IgA deficitas, įprastinis kintamasis imunodeficitas, IgG poklasių deficitas, imunodeficitas su hiper-IgM | Bakterinės infekcijos |
| T limfocitų kiekio ir / ar funkcijos deficitas | Di Georgeʼo sindromas, lėtinė odos ir gleivinių kandidamikozė | Virusinės, grybelinės, oportunistinės infekcijos |
| Kombinuotas B ir T limfocitų deficitas | Sunkus kombinuotas imunodeficitas, Wiskoto-Aldricho sindromas | Virusinės, grybelinės, oportunistinės, bakterinės infekcijos |
| Komplemento komponentų deficitas | C1 esterazės inhibitoriaus deficitas, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9 deficitas, faktorių H, I, D, B, properdino deficitas | Angioedema, autoimuninės ligos, gramneigiamų mikroorganizmų infekcijos (ypač Neisseria) |
| Fagocituojančių ląstelių deficitas | Hiper-IgE sindromas, leukocitų adhezijos deficitas | Stafilokokinės ir gramneigiamų mikroorganizmų sukeltos infekcijos |
Įtarus PID, atliekami laboratoriniai tyrimai, nustatantys imuninės sistemos defektą. PID gydymas priklauso nuo jo tipo. Esant B limfocitų ir antikūnų deficitui, veiksmingas pakaitinis gydymas imunoglobulinais (1, 2, 6, 7). Gydymo imunoglobulinais tikslas yra koreguoti Ig kiekį ir sumažinti sergamumą infekcijomis. Kaulų čiulpų transplantacija atliekama sergant sunkiais kombinuotais imunodeficitais bei su T limfocitais susijusiu imunodeficitu (1, 2, 8). Šviežiai šaldyta plazma arba atskiri komplemento komponentai (pvz., C1 esterazės inhibitorius) skiriami esant komplemento komponentų deficitui (1, 2, 9, 10).
Pacientai, sergantys PID, yra itin atidžiai prižiūrimi gydytojų. Daug klausimų kyla dėl vakcinacijos tikslingumo ir saugumo, todėl dažnai šie asmenys lieka nepaskiepyti. Šiame straipsnyje aptariami pacientų, sergančių PID, vakcinacijos principai.
Apie vakcinas
Vakcinacija yra vienas didžiausių šiuolaikinės medicinos pasiekimų (11). Skiepai yra biologiniai preparatai, kurie pagerina imuninį atsaką prieš tam tikras ligas. Paprastai vakcinos sudėtyje yra medžiaga, kuri primena ligą sukeliantį mikroorganizmą. Jos dažniausiai yra gaminamos iš susilpninto ar negyvo mikroorganizmo, jo toksino ar paviršiaus baltymo (12). Po vakcinos skyrimo imuninė sistema atpažįsta svetimą medžiagą, ją sunaikina ir prisimena, kad kitą kartą susidūrus su ja greitai atpažintų ir sunaikintų.
Vakcinos yra skirstomos į 2 dideles grupes (11). Pirmajai grupei priskiriamos gyvosios susilpnintos vakcinos, sudarytos iš susilpninto patogeno. Antrai grupei priklauso subvienetų vakcinos, toksoidai (sudarytos iš inaktyvintų toksinų), karbohidratinės vakcinos ir konjuguotos vakcinos (11). Nuo vakcinos tipo priklauso, kuri imuninė sistemos dalis bus aktyvinta (pvz., ar bus pradėta antikūnų gamyba, ar vyks nuo T limfocitų priklausomas imuninis atsakas).
Vakcinacija apsaugo nuo sergamumo, neįgalumo ir mirties, kurias sukelia vakcinomis kontroliuojamos ligos (13). Tai viena ekonomiškai efektyviausių profilaktikos priemonių (13). Lietuvoje vaikai valstybės lėšomis skiepijami nuo tuberkuliozės, difterijos, stabligės, B tipo Haemophilus influenzae, kokliušo, poliomielito, tymų, raudonukės, epideminio parotito, hepatito B ir B tipo meningokoko (nuo 2018 metų) (13).
Kita svarbi asmenų grupė, kuriai didelė rizika susirgti infekcinėmis ligomis, – keliautojai. Nėra bendros skiepijimų schemos visiems keliautojams. Ji sudaroma kiekvienam keliautojui individualiai, atsižvelgiant į užkrečiamosios ligos riziką, asmens amžių, sveikatos būklę ir ankstesnius skiepus, kitus rizikos veiksnius, kelionės tikslą, trukmę (13). Kelionių skiepai yra skirstomi į a) planinius skiepijimus (pvz., hepatitas B, gripas), b) rekomenduojamus skiepijimus (pvz., cholera, hepatitas A) ir privalomus (pvz., geltonasis drugys) (13). Dažniausių vakcinų apibūdinimas pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. Dažniausių vakcinų apibūdinimas (14)
| Vakcina | Vakcinos tipas | Liga/simptomai |
| BCG | Gyvoji | Tuberkuliozė |
| DTP | Kombinuota, negyvoji | Ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija (difterija), ūminė liga, apibūdinama generalizuotu raumenų spazmu (stabligė), spazminis kosulys (kokliušas) |
| Hib | Polisaharidinė, negyvoji | Meningitas |
| HPV (žmogaus papilomos viruso) | Negyvoji | Genitalijų karpos, anogenitalinis vėžys |
| Gripo | Negyvoji, gyvoji susilpninta | Ūminė viršutinių kvėpavimo takų infekcija |
| IPV/OPV | IPV – negyvoji, OPV – gyvoji | Poliomielito infekcija, sukelianti karščiavimą, meningitą, paralyžių |
| Meningokokinė | Negyvoji | Meningitas, meningokokcemija |
| MMR | Kombinuota, gyvoji susilpninta | Tymų, parotito, raudonukės infekcija |
| Pneumokokinė | Negyvoji | Sinusitas, otitas, pneumonija, sisteminė infekcija, meningitas |
| VZV | Gyvoji susilpninta | Vėjaraupiai, juostinė pūslelinė |
| Cholera | Peroralinė, negyvoji | Ūminis viduriavimas |
| Hepatitas A | Negyvoji | Infekcinė kepenų pažeidimą sukelianti liga, dažniausiai su gelta |
| Hepatitas B | Negyvoji | Infekcinė kepenų pažeidimą sukelianti liga, kartu gali būti į gripą panašių simptomų |
| Japoniškasis encefalitas | Negyvoji | Gali būti besimptomė ar progresuoti iki sunkaus encefalito |
| Pasiutligė | Negyvoji | Pažeidžia centrinę nervų sistemą, baigiasi kvėpavimo nepakankamumu, mirtimi |
| Stabligė | Negyvoji | Raumenų rigidiškumas ir spazmai |
| Erkinis encefalitas | Negyvoji | Į gripą panašūs simptomai, gali būti su CNS pažeidimu |
| Erkinis encefalitas | Peroralinė, gyvoji Injekuojamoji, negyvoji | Karščiavimas, raumenų skausmas, viduriavimas, galvos skausmas, gali būti daugybinis organų pažeidimas |
| Geltonoji karštinė | Gyvoji | Karščiavimas, šviesos baimė, vėmimas, progresuojanti gelta, hemoragijos |
Paciento, sergančio PID, vakcinacija
Vakcinos asmenims, sergantiems PID, gali sumažinti ligos komplikacijų, gydymo ligoninėje dažnį ir mirštamumą. Tačiau šių asmenų atsakas į skiepą gali būti silpnesnis. Kokiomis vakcinomis pacientą saugu skiepyti, priklauso nuo to, kuri PID forma jam yra diagnozuota. Esant antikūnų, komplemento ir fagocitozės sutrikimui, beveik visos vakcinos yra saugios (2, 15). Tais atvejais, kai pacientai serga sunkiu PID (ypač T limfocitų arba kombinuotu), jiems neturi būti skiriamos gyvosios susilpnintos vakcinos, nes jos pačios gali sukelti infekciją (3 lentelė) (2, 15–17).
Daugelis pacientų, sergančių PID, kuriems yra antikūnų nepakankamumas, yra gydomi pakaitine imunoglobulinų terapija, kuri padeda apsisaugoti nuo infekcijų, palaikant normalų antikūnų kiekį. Pacientams, gydomiems imunoglobulinais, skiepai nėra būtini (išimtis – gripo virusas, kuris mutuoja kasmet, todėl pakaitinė imunoglobulinų terapija gali nesuteikti apsaugos). Pateikiama daugiau įrodymų, kad skiepai turi teigiamą poveikį ne tik konkrečios infekcinės ligos prevencijai, bet ir bendrai imuninės sistemos funkcijai (2, 15–17). Vakcinacija gali būti naudinga pacientams, sergantiems PID, todėl turėtų būti atliekama.
3 lentelė. Skiepų rekomendacijos sergant PID (2, 16, 17)
| PID tipas | Nerekomenduojamos vakcinos | Bendrosios rekomendacijos |
| T limfocitų nepakankamumas ir / ar funkcijos sutrikimas (pvz., sunkus kombinuotas imunodeficitas) | • Visos gyvosios vakcinos • Tuberkuliozės • Geriamoji poliomielito • Rotoviruso (esant sunkiam kombinuotam imunodeficitui ir naujagimiams, kurių šeimoje yra sergančių šia liga) | Naudoti injekciniu būdu skiriamą neaktyvią poliomielito vakciną, o ne geriamąją poliomielito vakciną. |
| B limfocitų, antikūnų nepakankamumas (pvz., įprastinis kintamasis imunodeficitas) | • Geltonosios karštinės • Geriamoji poliomielito | • Visos vaikiškos vakcinos gali būti skiriamos pagal įprastas rekomendacijas (B tipo Haemophilus influenza, kokliušo, stabligės, difterijos, injekciniu būdu skiriama neaktyvi poliomielito, meningokokinė, tymų, epideminio parotito, raudonukės) • Naudoti injekciniu būdu skiriamą neaktyvią poliomielito vakciną, o ne geriamąją poliomielito vakciną • Konjuguota pneumokokinė vakcina skiriama vaikams iki 2 metų, nuo 2 metų – polisacharidinė vakcina • Inaktyvinta gripo viruso vakcina skiriama kasmet nuo 6 mėnesių amžiaus • Tuberkuliozės vakcina – pagal skiepų kalendorių |
| Komplemento komponentų trūkumas | - | Dauguma specialistų rekomenduoja papildomą vakcinaciją B tipo Haemophilus influenzae, pneumokoko, meningokoko vakcinomis |
| Fagocitozės sutrikimas | • Tuberkuliozės • Gyvoji Salmonella typhi vakcina | Visos kitos vakcinos, įskaitant gyvąsias geriamąsias vakcinas, gali būti skiriamos |
Svarbu ne tik paties paciento, bet ir jo šeimos narių apsauga nuo infekcijų, todėl paciento, sergančio PID, šeimos nariai turėtų skiepytis (2, 17). Paciento, sergančio sunkiu imunodeficitu (pvz., sunkiu kombinuotu imunodeficitu), artimiesiems rekomenduojama neskirti gyvųjų susilpnintų vakcinų (išskyrus tymų, epideminio parotito, raudonukės, tuberkuliozės) (2, 17). Pacientai, sergantys PID, ir jų artimieji turėtų gauti neaktyvią injekciniu būdu skiriamą poliomielito vakciną, o ne geriamąją poliomielito vakciną (2, 17). Pacientai, sergantys PID, turėtų vengti kontakto su asmenimis, paskiepytais geriamąja poliomielito vakcina, pirmąsias 24 val. po skiepo skyrimo ir 4–6 savaites vengti artimo fizinio kontakto su asmenimis, paskiepytais geriamąja poliomielito vakcina (2, 17). Šių priemonių taikyti nereikia, jei pacientai gauna pakaitinį gydymą imunoglobulinu ir yra užtikrintas pakankamas IgG kiekis kraujyje.
Skiepų rekomendacijos pacientams, sergantiems įvairių tipų PID, apibendrintos 3 lentelėje.
Apibendrinimas
PID – plati ligų grupė, kuriai būdingas įgimtasis tam tikros imuninės grandies sutrikimas. Šios ligos priskiriamos retų ligų grupei. PID būdingos įvairios dažnos, sunkios, dažnai komplikuotos infekcijos, kurių pobūdis priklauso nuo to, kuri imuninės sistemos grandis yra pažeista. Šių asmenų vakcinacija yra vienas dažniausių klausimų, iškylančių gydytojams. Norint parinkti saugią vakciną, svarbu žinoti, kokiu PID tipu serga asmuo ir kaip yra pagaminta vakcina (pvz., gyvoji ar subvienetų). Esant antikūnų, komplemento ir fagocitozės sutrikimui, galima skirti daugelį vakcinų. Tais atvejais, kai pacientai serga sunkiu PID (ypač T limfocitų arba kombinuotu), jiems neturi būti skiriamos gyvosios susilpnintos vakcinos, nes jos pačios gali sukelti infekciją. Yra duomenų, kad vakcinos ne tik apsaugo nuo konkrečios ligos, bet ir turi teigiamą poveikį bendrai imuninės sistemos funkcijai. Reikia žinoti, kad PID sergančių pacientų atsakas į skiepą gali būti silpnesnis, tačiau vakcinos gali sumažinti ligos komplikacijų, gydymo ligoninėje dažnį ir mirštamumą.
Leidinys "Internistas" Nr. 6 2018 m.
LITERATŪRA
1. Šitkauskienė B, Blažienė A. Pirminio imunodeficito diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Kaunas, 2016.
2. Šitkauskienė B. Imunodeficitai. Kaunas: KMU, 2006.
3. Pettigrew HD, et al. Clinical significance of complement deficiencies. Ann N Y Acad Sci. 2009;1173:108-23.
4. Brodszki N Immune responses following meningococcal serogroups A, C, Y and W polysaccharide vaccination in C2-deficient persons: evidence for increased levels of serum bactericidal antibodies. Vaccine. 2015;33(15):1839-45.
5. Spickett G. Oxford handbook of clinical immunology and allergology .Oxford university press 2013.
6. Lingman-Framme J, Fasth A. Subcutaneous immunoglobulin for primary and secondary immunodeficiencies: an evidence-based re-view. Drugs. 2013;73(12):1307–19.
7. Torgerson TR. Overview of routes of IgG administration. J Clin Immunol. 2013;33 Suppl 2:S87–9.
8. Slatter MA, Cant AJ. Hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency diseases. Ann N Y Acad Sci. 2011;1238:122-31.
9. Craig T, et al. WAO Guideline for the Management of Hereditary Angioedema. World Allergy Organ J. 2012;5(12):182-99.
10. Cicardi M, et al. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy. 2014;69(5):602-16.
11. Pulendran B, Ahmed F. Immunological mechanisms of vaccination. Nat Immunol. 2011 Jun; 12(6): 509–517.
12. World Health Organisation. Vaccines. http://www.who.int/topics/vaccines/en/, žr. 2018-05-26.
13. Užkrečiamųjų ligų ir AID centras. Skiepai. http://www.ulac.lt/lt, žr. 2018-05-26.
14. International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies (IPOPI). Vaccines and primary immunodeficiencies (1st edition), 2013.
15. Sobh A, Bonilla FA. Vaccination in Primary Immunodeficiency Disorders. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(6):1066-1075.
16. Chapel H, Prevot J, Gaspar HB, Español T, Bonilla FA, Solis L, Drabwell J; Editorial Board for Working Party on Principles of Care at IPOPI. Primary immune deficiencies - principles of care. Front Immunol. 2014;5:627.
17. Shearer WT, Fleischer TA, For the Medical Advisory Committee of the Immune Deficiency Foundation . Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol. 2014,133:961–6.
