Pagyvenusių asmenų gripo infekcijos ypatumai

Įvadas

Gripas – užkrečiamoji virusinė, lašeliniu būdu per orą plin­tanti, epidemijas sukelianti infekcija, paprastai Šiauriniame pusrutulyje pasireiškianti šaltuoju metų laiku [1]. Gripo epi­demijoms būdingas didelis sergamumas ir mirtingumas. Kas­met pasaulyje užregistruojama 3–5 mln. sunkių ligos atvejų ir 250–500 tūkst. mirčių [2, 3]. Gripui būdinga staigi ligos pra­džia, karščiavimas, sausas kosulys, gerklės, galvos ir raumenų skausmas, nuovargis ir silpnumas [4]. Paprastai susirgus lengva ar vidutinio sunkumo ligos forma, pasveikstama per savaitę, ta­čiau esant sunkiai ligos eigai, gali išsivystyti gripo komplikaci­jos (vidurinės ausies uždegimas, virusinė ar bakterinė pneumo­nija, sunkus kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, miokardi­tas, perikarditas, meningoencefalitas, kt.) [5]. Pažeidžiamiausia gripo rizikos grupė yra pagyvenę žmonės [6–8]. Skaičiuojama, kad 80–90 proc. mirusiųjų nuo gripo ar jo komplikacijų sudaro 65 metų ar vyresni asmenys, kurie užima 50–70 proc. tarp visų stacionarizuotųjų dėl gripo [9]. Didelį jų mirtingumą paskatina ne tik pats gripas ir jo komplikacijos, bet ir dėl infekcijos pa­ūmėjusios širdies ir kraujagyslių, inkstų, kvėpavimo sistemos ir kitos lėtinės ligos (10–12]. Siekiant mažinti socialinę ir eko­nominę naštą ligos padariniams įveikti, taikomos ligos profi­laktikos ir valdymo priemonės. Veiksmingiausia gripo ir jo pa­darinių kontrolės priemonė yra vakcinacija. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja kasmetį vyresnio amžiaus ir asmenų, sergančių lėtinėmis ligomis, bei su jais bendraujančių­jų skiepijimą nuo gripo [13].

Amžiniai imuniteto pakitimai

Vyresniems pacientams dėl imuninės sistemos senėjimo at­siranda pakitimų, lemiančių silpnesnį imuninį atsaką [14]. Su amžiumi susiję įgimto ir įgyto imuniteto defektai lemia padi­dėjusį jautrumą infekcijoms. Organizme imuninės ląstelės cir­kuliuoja trumpai, todėl jos turi būti nuolat atnaujinamos iš kau­lų čiulpuose esančių hemopoetinių kamieninių ląstelių, kurios taip pat atsakingos už limfocitų B brendimą. Senstant kamie­ninėms ląstelėms, sutrinka limfocitų produkcija, prastėja ląs­telių B diferenciacija ir imunoglobulinų sintezė. Panašiai dėl amžinių čiobrialiaukės ir periferinių limfinių organų pakitimų mažėja ir specifiškų T limfocitų kiekis. Vyresniems pacientams taip pat sutrinka neutrofilų chemotaksis ir fagocitozė, dendriti­nių ląstelių gebėjimas pateikti antigeną, mažėja natūraliųjų žu­dikų, makrofagų. Dėl šių priežasčių vyresnio amžiaus asmenų imuninis atsakas tampa nevisavertis ir lėtesnis [15], o tai le­mia sunkesnę ūminių infekcijų, taip pat ir gripo, eigą, didesnę komplikacijų riziką.

Klinikos ypatumai

Pagyvenusiems asmenims gripo klinika varijuoja nuo savaime praeinančios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos iki sunkios ligos su potencialiai mirtinomis komplikacijo­mis. Klinikinė ligos eiga priklauso nuo viruso virulentišku­mo, gretutinių ligų ir paciento būklės sunkumo. Pradinės li­gos išraiškos vyresniems pacientams dažnai skiriasi nuo jau­nesnių. Pagyvenusiems asmenims gripas dažniau pasireiš­kia nespecifiniais požymiais – apetito praradimu, silpnumu, nuovargiu, bendru negalavimu, funkcinės būklės pablogėji­mu [16]. Taip pat būdingas pažintinių funkcijų sutrikimas, dažnesni apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai – produktyvus kosulys, dusulys, krūtinės skausmas. Dažniau­siai, net 80 proc. atvejų, nustatomi simptomai yra subfebrili temperatūra ir kosulys. Atipinę gripo kliniką lemia lėtinės li­gos ir imuninės sistemos senėjimas [17, 18]. Viena dažniau­sių, 5–38 proc., vyresnio amžiaus pacientų pasireiškiančių gripo komplikacijų yra pneumonija. Ji padidina hospitali­zacijos ar mirties riziką. Plaučių uždegimo etiologija – vi­rusinė, bakterinė ar virusinė ir bakterinė kartu [19]. Pirminė virusinė pneumonija paprastai pasireiškia per 5 dienas nuo ligos pradžios. Jai išsivysčius, staiga blogėja ligonio būklė, sunkėja infekcijos simptomai. Mirštamumas siekia 50 proc. Dažnesnė gripo komplikacija yra antrinė bakterinė pneumo­niją, nuo kurios mirštamumas siekia 25 proc. Dažniausiai bakterinės kilmės plaučių uždegimą vyresniems pacientams sukelia S. pneumoniae ir S. aureus. Gripo komplikacijos ir mirtis dažnesni lėtinėmis ligomis sergantiems pagyvenusio amžiaus pacientams. Daugiamečiais tyrimais nustatyta, kad vyresnio amžiaus gyventojų mirtingumo dinamika sutampa su gripo ir ūminių respiracinių virusinių infekcijų epidemi­niu pakilimu, mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų se­zoniškumas sutampa su gripo sezonu, o mirštamumas nuo gripo „pasislepia“ po kitų, dažniausiai dekompensuotų lėti­nių ligų ir mirties dėl jų diagnozėmis.

Lėtinių ligų patogenezės ypatumai sergant gripu

Sergant gripu, organizme padidėja uždegiminių citokinų koncentracija. Citokinų aktyvumas taip pat padidėja sergant cukriniu diabetu (CD), esant nutukimui, sulaukus vyresnio amžiaus. Uždegiminiai citokinai skatina trombų susidary­mą, todėl įvyksta infarktas arba insultas. Pagyvenę žmonės dažniausiai serga ne viena liga, todėl jų organizme citokinų gamyba būna padidėjusi. Susirgus gripu, citokinų koncen­tracija pasiekia kritinį lygį, todėl susiklosto labai palankios sąlygos trombams susidaryti [20]. Sergant CD, susilpnėja T ląstelių ir neutrofilų funkcijos, antikūnų gamyba, inter­leukinų produkcija, chemotaksis ir fagocitozė. CD didina gripo riziką ir lemia komplikacijų išsivystymą bei miršta­mumą. Sergantieji CD gripo epidemijos metu hospitalizuo­jami 6 kartus dažniau, jų mirtingumas yra 3 kartus dides­nis, palyginti su CD nesergančiais asmenimis [21]. Lėtinė­mis plaučių ligomis sergantiems pacientams susirgus gripu, infekuojamos kvėpavimo takų epitelinės ląstelės, vyksta jų apoptozė ir nekrozė, atsipalaiduoja uždegimo mediatoriai, padidėja gleivių produkcija, bronchų ir vazokonstrikcija, pa­žeidžiama dujų apykaita, sutrinka kvėpavimo funkcija, paū­mėja lėtinės plaučių ligos [22]. Todėl gripas sergantiesiems lėtinėmis ligomis lemia didelę komplikacijų ir mirties riziką.

Diagnostika ir gydymas

Dėl vyresniems pacientams būdingos netipinės gripo infek­cijos klinikos ir potencialiai neigiamų jos padarinių nustatyti ir patvirtinti gripo infekciją yra ypač svarbu. Laboratorinis gripo patvirtinimas rekomenduojamas sunkios būklės, sergantiems gretutinėmis ligomis pacientams, taip pat, jei yra sunkaus kvė­pavimo takų pažeidimo simptomų ar reikalingas gydymas li­goninėje. Diagnozę reikia patvirtinti ir turintiems sunkesnių į gripą panašios ligos simptomų epidemijų metu. Laiku nenusta­čius diagnozės, didėja neigiamų išeičių rizika. Greitieji gripo diagnostikos testai (Lietuvoje šių testų nėra) yra lengvai atlie­kami, rezultatai gaunami per 10–15 min. ir yra naudingi atme­tant diagnozę. Pagrindinis trūkumas – mažas jautrumas ir gripo A subtipavimo nebuvimas. Gydytojai, gavę neigiamą rezultatą esant tipinei gripo klinikai, turėtų būti atsargūs – tuomet reika­lingas patikslinimas jautresniais metodais. Polimerazių grandi­ninė reakcija (PGR) – specifinis, jautrus ir greitas tyrimas yra pirmo pasirinkimo gripo diagnostikos metodas. PGR metodu atliekamas ir gripo virusų subtipavimas, taip pat nustatomi kiti kvėpavimo takų infekcijas sukeliantys virusai – respiracinis sincitinis, adenovirusai, metapneumovirusai, rinovirusai, ko­ronavirusai. Kai negalima atlikti laboratorinio ištyrimo, gripo infekciją reikėtų diagnozuoti remiantis epidemiologiniais duo­menimis ir klinikiniais simptomais.

Siekiant išvengti gripo komplikacijų ir neįgalumo, vyres­nio amžiaus pacientams reikėtų taikyti bendrąsias priežiūros priemones aspiracinės pneumonijos profilaktiką, anksty­vąją mobilizaciją, delyro prevenciją ir gydymą, mažinti in­vazinių procedūrų skaičių [23]. Gydyti antivirusiniais vais­tas derėtų sunkios būklės, turinčius nusilpusią imuninę sis­temą, sergančius sunkiomis lėtinėmis ligomis ar turinčius sunkių į gripą panašios ligos simptomų pagyvenusius pa­cientus. Gripui gydyti skiriamos 2 antivirusinių vaistų gru­pės – admantanai ir neuraminidazės inhibitoriai. Nepaisant to, kad rimantadinas ir amantadinas buvo patvirtinti gripui gydyti prieš kelis dešimtmečius, daugelyje šalių dėl dide­lės nepageidaujamų reakcijų centrinei nervų sistemai tiki­mybės, gripo A atsparumo ir B gripo neveikimo šių vaistų skirti neberekomenduojama. Pasirinkimo vaistai turėtų būti neuraminidazės inhibitoriai zanamiviras ir oseltamiviras. Zanamivirą, inhaliuojamąjį preparatą, reikėtų atsargiai skirti asmenims, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, dėl galimo bronchospazmo. Oseltamiviro, skiriamo vartoti per burną, dozė turėtų būti koreguojama ligoniams, sergantiems inkstų nepakankamumu. Vaistas nerekomenduojamas paci­entams, kurių kreatinino klirensas yra

Gripo prevencija

Gripo prevencija yra labai svarbi siekiant sumažinti po­veikį didelės rizikos pagyvenusių gyventojų grupei. Pagrin­dinės profilaktikos priemonės – viruso plitimo kontrolė, me­dikamentinė prevencija ir vakcinacija. Viruso plitimo tiki­mybę mažina nefarmokologinės kontrolės priemonės, taiko­mos asmens sveikatos priežiūros įstaigose, slaugos namuose ir kitose įstaigose, kur gydomi ar slaugomi rizikos grupių asmenys. Rekomenduojama gripu sergantiems pacientams pirmąją ligos savaitę skirti atskirą palatą, įstaigos darbuo­tojams, kurie kontaktuoja su sergančiais gripu pacientais, ir sergantiesiems dėvėti kaukes, laikytis rankų ir kvėpavimo takų higienos rekomendacijų, kosulio etiketo, vėdinti patal­pas, valyti ir dezinfekuoti paviršius; įstaigų darbuotojams, susirgusiems gripu ar ūminėmis kvėpavimo takų infekcijo­mis, laikinai nekontaktuoti su pacientais ar globotiniais [4]. Medikamentinei gripo profilaktikai skiriama neuraminida­zės inhibitorių zanamiviro ir oseltamiviro. Preparatų reko­menduojama skirti per 24 val. po kontakto su sergančiuo­ju arba gripo protrūkio metu nevakcinuotiems ir tiems, ku­riems vakcinacija gali būti neefektyvi arba yra kontraindi­kacijų skiepams. Vis dėlto efektyviausia gripo prevencijos priemonė, mažinanti sergamumą ir mirtingumą, yra vakci­nacija [27]. Pagyvenusiems pacientams dėl imuninio atsa­ko pakitimų senstant rekomenduojamos keturvalentės ar tri­valentės inaktyvinto viruso vakcinos. Palyginti su jaunes­niais asmenimis, pastebėta, kad vyresniesiems po standarti­nės gripo vakcinos dozės susidaro mažesni antikūnų į viruso hemagliutininą titrai. Tačiau kai vakcinoje esančios pader­mės atitinka cirkuliuojančias sezono metu, skiepas sumaži­na sergamumą ir mirčių nuo gripo skaičių tarp pagyvenusio amžiaus asmenų [5].

Gripo vakcinos efektyvumo tyrimas Lietuvoje

Nuo 2015 metų gruodžio 1 dienos iki 2016 metų gegužės 1 dienos 2 universitetinėse ligoninėse (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų ir Geriatrijos klinikose bei Infekci­nių ligų ir tuberkuliozės ligoninėje (viešosios įstaigos Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas)) vyko stebi­masis atvejo kontrolės sezoninio gripo vakcinos efektyvumo hospitalizuotų pacientų grupėje tyrimas. Tyrimo tikslas – įver­tinti gripo vakcinos efektyvumą ir nustatyti kitus kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjus.

Į tyrimą įtraukti gripo rizikos grupei priklausantys, dėl sunkios respiracinės infekcijos į ligoninę stacionarizuoti as­menys, kai simptomų pradžia buvo ≤7 dienos iki ir ≤48 val po hospitalizacijos. Sunkia ūmine respiracine infekcija (SŪRS) apibrėžiamas susirgimas, kai yra 1 iš 4 sistemi­nių simptomų (karščiavimas, bendras negalavimas, galvos skausmas, raumenų skausmas), arba bendras negalavimas, arba funkcinės būklės pablogėjimas (pagal Bartelio indek­są) ir bent 1 iš 3 kvėpavimo sistemos simptomų (kosulys, skaudanti gerklė, dusulys).

Tyrimo dalyviams buvo imami 2 tepinėliai (iš nosies ir gerklės) ir siunčiami į Nacionalinę visuomenės sveikatos priežiūros laboratoriją (NVSPL) RT-PGR dėl gripo RNR ir kitų respiracinių virusų nukleino rūgščių atlikti. Pacientai, kuriems laboratorijoje buvo patvirtintas gripas, sudarė atve­jo grupę, o ligoniai, kurių mėginiuose gripo nerasta, priskirti kontrolinei grupei. Taip pat surinkta klinikinė ir demografi­nė informacija apie kiekvieną tyrimo dalyvį (amžius, lytis, duomenys apie gripo vakcinaciją, lėtinės ligos, antivirusi­nių vaistų vartojimas, komplikacijos, ligos išeitys, hospita­lizacijos trukmė, kt.).

Iš viso atrankoje į tyrimą dalyvavo 1 003 pacientai, iš ku­rių 180 atitiko įtraukimo kriterijus, iš jų 163 ligoniai įtraukti į studiją. Gripas nustatytas 72 (43,9 proc.) pacientams, o kon­trolinę grupę sudarė 91 (55,8 proc.). Iš visų dalyvavusiųjų ty­rime 92 (56,4 proc.) buvo 65 metų ar vyresnio amžiaus. Gri­pas A patvirtintas 65 (39,9 proc.) ligoniams, iš jų 50 nustaty­tas pandeminis gripas A(H1N1)pdm09. B gripas nustatytas 8 (4,9 proc.) ligoniams, iš jų 7 patvirtintas B/Victoria subtipas.

Vienam (0,6 proc.) ligoniui diagnozuota gripo A ir B koinfek­cija. Kosulys dažniau pasireiškė sergantiems gripu pacientams, o dusulys ir bendros būklės pablogėjimas – kontrolinei grupei (1 lentelė). Iš kitų respiracinių patogenų dažniausiai buvo nu­statyti respiracinis sincitinis virusas, metapneumovirusas, ade­novirusas (2 lentelė).

Gripo infekcijos pikas mūsų studijoje (1 pav.) suta­po su 2015–2016 metų sezono gripo pakilimu Lietuvoje. 15 (9,1 proc.) pacientų buvo pasiskiepiję nuo gripo, iš jų 12 buvo ≥65 metų. Sezoninės gripo vakcinos efektyvumas nuo gripo, nuo gripo A ir gripo A(H1N1)pdm09 buvo atitinkamai 57 proc., 52 proc. ir 70 proc., tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikš­mingi. Pagal amžių koreguotoje analizėje vakcinos efektyvu­mas nuo gripo 18–64 metų grupėje siekė 61 proc., o vyresnių negu 65 metų grupėje – 42 proc.

Iš 163 tyrimo dalyvių stacionarizavimo metu mirė 5, iš ku­rių 4 (5,6 proc.) buvo patvirtintas gripas, 1 iš jų buvo pasiskie­pijęs nuo gripo. Nepaisant to, kad gripo vakcinos efektyvumo rezultatai ne­buvo statistiškai reikšmingi, galima daryti išvadą apie vidutinį vakcinos efektyvumą 2015–2016 sezono metu Lietuvoje. Esant dideliam gripo infekcijos paplitimui tarp stacionarizuotų pacien­tų ir reliatyviai didelei mirties rizikai, reikalinga nedelsiant per­žiūrėti dabartinę vakcinacijos nuo gripo strategiją mūsų šalyje. Sezoninio gripo vakcinos efektyvumo hospitalizuotų paci­entų grupėje tyrimą finansavo Lietuvos mokslo taryba (SEN- 03/2015)

Gyd. Monika Kuliešė, prof. Auksė Mickienė, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Infekcinių ligų klinika

Nr. 1 (10), 2016 INFEKCINĖS LIGOS ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS