Pirmasis neprovokuotas traukulių priepuolis suaugusiesiems: prognozė ir gydymo rekomendacijos

Įvadas

Maždaug 150 tūkst. suaugusiųjų JAV per me­tus patiria pirmą neprovokuotų traukulių priepuo­lį gyvenime. Net jei priepuoliai nesikartoja, pats faktas turi fizinių ir psichologinių padarinių, ka­dangi susijęs su socialiniais aspektais (draudimu vairuoti, apribojimais profesinėje veikloje). Taigi gairės, padedančios įvertinti pirmą neprovokuo­tų traukulių priepuolį ir numatyti, ar tokiam ligo­niui gali būti tikslingas ilgalaikis gydymas vais­tais nuo epilepsijos (VNE), tampa labai svarbios.

Visi neprovokuoti traukulių priepuoliai skirs­tomi į 2 dideles kategorijas – nežinomos etiolo­gijos arba susiję su jau egzistuojančia centrinės nervų sistemos (CNS) pažaida (cerebriniu para­lyžiumi, galvos trauma ar kita neurologine pa­tologija anamnezėje) ar progresuojančia CNS liga. Traukuliai, kurių priežastis yra metaboli­niai sutrikimai, intoksikacija alkoholiu, gretu­tinė infekcija, dabartinė galvos trauma ar insul­tas – vadinamieji simptominiai traukuliai – šia­me straipsnyje neapžvelgiami ir nenagrinėjami. Dažniausiai gydytojui po pirmo neprovokuotų traukulių priepuolio svarbu įvertinti, kokia yra kartotinių priepuolių rizika, taip pat, ar VNE skyrimas padėtų sumažinti pasikartojimo riziką per pirmuosius metus ar vėliau, ar gydymo VNE nauda būtų didesnė už galimų nepageidaujamų reakcijų nulemtą žalą.

Amerikos neurologų akademijos ir Amerikos epilepsijos draugijos apžvalgoje įvertinta 2 613 straipsnių santraukos iš MEDLINE, Embase ir Kochrano duomenų bazių, iš kurių galutinei ana­lizei pasirinkti 47 straipsniai. Šių straipsnių patei­kiamos rekomendacijos atitiko I ar II lygio įrody­mus (tai yra, publikuojami duomenys, gauti atsi­tiktinės imties, kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų metu tinkamai atrinktoje pacientų imtyje).

Kartotinių priepuolių rizika

Pirmasis iš klinicistą dominančių klausimų – kokia yra kartotinių priepuolių rizika po pirmo traukulių priepuolio, taip pat, ar ji priklauso nuo buvusio priepuolio rūšies? Dažniausiai į nagri­nėtus tyrimus buvo įtraukti pacientai, patyrę ge­neralizuotus toninius kloninius traukulius, ir tik maža dalis ligonių, patyrusių dalinius kompleksi­nius traukulių priepuolius. Deja, tačiau šiuose ty­rimuose dažniausiai nebuvo atsižvelgiama į tai, ar gydymas VNE po pirmo priepuolio buvo skirtas ar ne, taigi imtis šiuo atžvilgiu nebuvo vienaly­tė. Autorių nuomone, kartotinio priepuolio rizika laipsniškai didėja bėgant laikui, tačiau daugiausia priepuoliai pasikartoja per 1–2 metus (32 proc. tir­tų pacientų patyrė antrą priepuolį per 1 metus, o 46 proc. – per 5 metus nuo pirmo epizodo (1 pav.).

Aišku, pasikartojimo rizika skirtinguose ty­rimuose gana stipriai skyrėsi, nes, kaip minė­ta, vieniems pacientams buvo skirti VNE, o ki­tiems – ne. Nagrinėtuose darbuose buvo stengiamasi nu­statyti, kokie veiksniai buvo susiję su didesne priepuolių pasikartojimo rizika. Nustatyta, kad pirminis smegenų pažeidimas (persirgtas insul­tas, cerebrinis paralyžius, buvusi trauma ar neu­roinfekcija, vystymosi atsilikimas), elektroence­falogramoje (EEG) registruotas epilepsinis akty­vumas, nenormalūs vaizdinių tyrimų rezultatai ir naktiniai priepuoliai buvo susiję su keliskart di­desne rizika patirti antrą priepuolį, palyginti su pacientais, kurie anamnezėje šių veiksnių netu­rėjo. Pavyzdžiui, pirmuoju atveju ligoniams, pa ­tyrusiems CNS pažeidimą, rizika patirti antrą priepuolį buvo 2 kartus didesnė nei sveikų asme­nų populiacijai (atitinkamai 26 proc., 41 proc. ir 48 proc. per 1, 3 ir 5 metus, palyginti su 10 proc., 24 proc. ir 29 proc. pacientų, kurių traukulių prie­puolis buvo nežinomos etiologijos).

Panašiai ri­zika didėja ir ligoniams, kuriems nustatytas epi­lepsiforminis aktyvumas EEG, nenormalūs vaiz­dinių tyrimų rezultatai (kompiuterinė tomogra­fija (KT) ar magnetinio rezonanso tomografija (MRT)) ar atsiranda naktiniai priepuoliai (paly­ginti su ligoniais, kuriuos pirmas priepuolis išti­ko dieną). Apžvelgus visų klinikinių tyrimų re­zultatus, vertinta, kad: · ligoniai, patyrę struktūrinį CNS pažeidimą anamnezėje, turėjo 2,55 karto didesnę riziką patirti kitą priepuolį per 5 metus nei pacientai su nežinomos etiologijos pirmu priepuoliu (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 1,44–4,51); · esant nenormaliai EEG, antro priepuolio rizika per 5 metus buvo 2,16 karto didesnė, nei esant normaliai EEG (95 proc. PI 1,07–4,38); · esant nenormaliems galvos smegenų vaizdi­niams tyrimams, rizika patirti antrą priepuolį per 4 metus buvo 2,44 karto didesnė, nei esant normaliai galvos smegenų KT ar MRT (95 proc. PI 1,09–5,44); · naktiniai priepuoliai buvo susiję su 2,1 karto didesne antro priepuolio rizika per 4 metus nei dieniniai priepuoliai (95 proc. PI 1,0–4,3).

Veiksniai, kurie nedidino antro priepuolio rizi­kos, buvo ligonio amžius, lytis, šeiminė epilepsi­jos anamnezė, priepuolių tipas, status epilepticus ar priepuolių serija pirmo epizodo metu.

Taigi, apibendrinant pateiktus duomenis, di­džiausia kartotinių neprovokuotų traukulių prie­puolių rizika yra per pirmus 2 metus (įvairių au­torių duomenimis, 21–45 proc.) (A lygio įrody­mai). Priepuolių rizika atitinkamai didėja esant nepalankiai neurologinei anamnezei (A lygio įro­dymai), esant pokyčiams EEG (A lygio įrodymai) ar smegenų vaizdiniuose tyrimuose (B lygio įro­dymai), ar pirmam priepuoliui ištikus naktį (B ly­gio įrodymai).

Kartotinių priepuolių rizika ir gydymas VNE

Svarbūs 2 klausimai: ar gydymas VNE suma­žina kartotinių priepuolių riziką per pirmus 2 me­tus, taip pat, ar ankstyvas gydymas VNE padidina ilgalaikės remisijos tikimybę. Remiantis nagrinė­tų tyrimų duomenimis, VNE sumažino kartotinių priepuolių riziką per pirmus 2 metus; nors prie­puolių pasikartojimo rizika yra kumuliacinė (tai yra, per 5 metus antrą priepuolį patirs gerokai didesnė dalis pacientų nei vien per pirmus me­tus), tačiau dažniausiai antras priepuolis įvyksta per jau pirmus 2 metus po pirmo priepuolio. Nu­statyta, kad pradėjus gydymą VNE, per 1 savai­tę po pirmo priepuolio kartotinių priepuolių rizi­ka per pirmus metus sumažėja 35 proc., palygin­ti su grupe, kuriai gydymas pradėtas vėliau (po 1–3 mėnesių po pirmo priepuolio) (B lygio įro­dymai). Vis dėlto, nors priepuolių kontrolė lyg ir buvo geresnė pirmoje grupėje, vertinant abi gru­pes pagal gyvenimo kokybės klausimyną, po 2 metų reikšmingų skirtumų tarp jų nebuvo nusta­tyta (C lygio įrodymai).

Įdomus klausimas, ar neatidėliotinas gydymas VNE po pirmo priepuolio padidina ilgalaikės re­misijos (daugiau nei 3 metų) tikimybę, palyginti su pacientais, kuriems gydymas paskirtas tik po antro priepuolio. Autorių duomenimis, reikšmin­gų skirtumų tarp šių 2 grupių nenustatyta (B ly­gio įrodymai). Taigi pasirenkama taktika gali būti individuali, priklausomai nuo gydytojo praktikos ir paciento prioritetų (2 pav.).

Vaistų nuo VNE nepageidaujamas poveikis

Autorių nagrinėtų tyrimų duomenimis, pasky­rus gydymą VNE, nepageidaujamos reakcijos pa­sireiškė nuo 7 proc. iki 31 proc. pacientų. Gyvy­bei grėsmingų nepageidaujamų reakcijų ar mirčių nebuvo nustatyta, tačiau tyrimų imtys nebuvo di­delės. Dažniausiai pasireiškė lengvos ar vidutinio sunkumo nepageidaujamos reakcijos, kurios išny­ko pacientui paskyrus kitą VNE (B lygio įrody­mai). Dažniausiai tyrimuose skirti medikamentai buvo karbamazepinas, valproinė rūgštis, lamotri­ginas, fenobarbitalis ar fenitoinas, kai kurie šių vaistų šiuo metu jau nebe tokie aktualūs kliniki­nei praktikai ir pakeisti naujesniais. Nepageidau­jamų reakcijų spektras buvo įvairus, tačiau dau­guma jų išnyko nutraukus vaisto skyrimą ar su­mažinus jo dozę. Be to, pažvelgus į naujesniųjų VNE klinikinius tyrimus, jų sukeliamų nepagei­daujamų reakcijų dažnis svyruoja nuo 7 proc. iki 13 proc. Taip pat laikoma, kad gydymo VNE pra­džioje nepageidaujamos reakcijos yra gerokai re­tesnės, nes įprastai skiriama monoterapija ir ma­žiausia efektyvi VNE dozė.

Apibendrinimas ir diskusija

Pacientai po pirmo neprovokuotų traukulių priepuolio turėtų būti informuoti, kad didžiausia kartotinių priepuolių rizika yra per pirmus 2 me­tus po pirmo priepuolio (21–45 proc. pacientų) (A lygio įrodymai). Didesnės rizikos grupėje yra pacientai su nepalankia neurologine anamneze (A lygio įrodymai), pokyčiais EEG (A lygio re­komendacija) ar smegenų vaizdiniuose tyrimuo­se (B lygio įrodymai), arba patyrę naktinį prie­puolį (B lygio įrodymai). Paskyrus neatidėlioti­ną gydymą VNE, kartotinių priepuolių rizika per pirmus 2 metus sumažėja 35 proc. (B lygio įro­dymai), tačiau ilgalaikei remisijai greitas gydy­mo VNE skyrimas įtakos neturi (B lygio įrody­mai). Nepageidaujamas reakcijas į VNE patiria 7–31 proc. pacientų. Dažniausiai jos yra nesun­kios arba vidutinio sunkumo ir praeina sumaži­nus vaisto dozę ar perėjus prie gydymo kitu VNE (B lygio įrodymai).

Kyla klausimas, ar tikrai tikslingas VNE sky­rimas po pirmo neprovokuotų traukulių priepuo­lio? Dažniausiai klinikinėje praktikoje VNE ski­riami po antro priepuolio, kadangi tuomet karto­tinių priepuolių rizika yra didelė (57 proc. ligonių per pirmus metus ir 73 proc. ligonių per 4 metus). Po pirmo priepuolio VNE skyrimas turėtų būti pa­sirenkamas individualiai, įvertinus kiekvieno li­gonio rizikos veiksnius (buvęs CNS pažeidimas, naktinis priepuolis, pokyčiai EEG ar vaizdiniuose tyrimuose) ir aptarus VNE skyrimo naudą ir ga­limą žalą su pačiu pacientu. Neatidėliotinas gy­dymo skyrimas gali būti svarbus, jei kyla klausi­mų dėl socialinių apribojimų – vairavimo, darbo pobūdžio, nes pasikartojus priepuoliui, šie apri­bojimai gali būti ilgalaikiai (nepaisant vėliau pa­skirto gydymo VNE).

Kaip matome iš atliktų tyrimų, neatidėliotinas gydymas VNE neturi įtakos ilgalaikei priepuolių remisijai. Vieno tyrimų duomenimis, VNE sky­rimas nesumažino staigios netikėtos mirties, ser­gant epilepsija, rizikos.

Parengė gyd. Giedrė Krištopaitytė
Respublikinė Panevėžio ligoninė
Šaltinis: "Internistas" Nr.6