Probiotikų vartojimas sergant virškinimo trakto ligomis
Įvadas
Probiotikai – tai mikroorganizmai, iš kurių dauguma yra bakterijos, artimos natūraliai žmogaus žarnyno mikroflorai. Probiotikai gali būti receptiniai ir nereceptiniai, pateikiami kapsulėmis, pakeliais arba būti maistinių papildų sudėtyje. Jų poveikis yra plačiai ištirtas sergant įvairiomis virškinimo trakto ligomis. Nustatyta, kad 1 iš 5 Jungtinių Amerikos Valstijų gyventojų, sutrikus virškinimui, vartoja probiotikus. Plačiausiai ištirtas poveikis žmonių organizmui yra tokių probiotikų rūšių kaip Lactobacillus, Bifidobacterium ir Saccharomyces.
Straipsnyje aptariamos probiotikų vartojimo indikacijos kūdikiams, vaikams ir suaugusiems pacientams, sergantiems virškinimo trakto ligomis, bet ne kitomis sisteminėmis ligomis.
Veikimo mechanizmas
Žarnyno mikrobiotą sudaro mikroorganizmai, kurie dauginasi žarnyne ir gali keistis priklausomai nuo žmogaus mitybos, gyvenimo būdo, toksinų poveikio ir antibiotikų vartojimo. Nustatytas ryšys tarp ligos, imuninės sistemos ir mikrobiotos pokyčių. Probiotikai atlieka svarbų vaidmenį palaikydami imunologinę pusiausvyrą virškinimo trakte ir tiesiogiai sąveikaudami su imuninėmis ląstelėmis. Manoma, kad mikrobiotos įvairovė svarbi organizmo atsparumui palaikyti. Tikėtina, kad plataus spektro probiotikai turi teigiamą įtaką gydymo efektyvumui. Probiotikų veikimo mechanizmas yra kompleksinis ir priklauso nuo mikroorganizmų rūšies (1 lentelė).
1 lentelė. Galimi probiotikų veikimo mechanizmai
|
Blokuoja patogeninių bakterijų adheziją prie žarnyno epitelio. Gamina inhibuojamąsias medžiagas |
|
Didina žarnyno imuninį atsaką |
|
Palaiko pakankamą trumpųjų grandinių riebalų rūgščių kiekį |
|
Moduliuoja imuninės sistemos funkcijas (pvz., žarnyno uždegiminių citokinų slopinimas) |
|
Atkuria žarnų sienelių pralaidumą |
|
Slopina patogeninių bakterijų augimą (tiesiogiai jungiasi prie gramneigiamų bakterijų) |
|
Reguliuoja elektrolitų absorbciją žarnyne |
Dozavimas, vartojimo trukmė ir indikacijos
Cochrane duomenų analizėje nustatyta, kad skiriant 5 mln. arba daugiau kolonijas formuojančių bakterijų per dieną pasiekiamas geresnis efektas, nei vartojant mažesnes dozes. Gydytojai ir pacientai skatinami rinktis medikamentus, kurie buvo ištirti trečios eilės klinikiniuose tyrimuose. Norint pasiekti teigiamą klinikinį efektą, tikslinga didinti suvartojamų probiotikų dozę, tokiu būdu gaunamas adekvatus kolonijas sudarančių gyvųjų bakterijų kiekis.
Probiotikų vartojimo trukmė priklauso nuo klinikinių indikacijų, kuriomis remiantis jie ir yra skiriami. Gairėse tiksliai nenurodoma, kada tikslinga skirti probiotikus, kurie jų yra efektyviausi sergant skirtingomis virškinimo trakto ligomis. 2 lentelėje išvardytos virškinimo trakto ligos, kurias galima gydyti probiotikais.
2 lentelė. Gastroenterologinės ligos, kurių gydymui įtaką turi probiotikai
|
Liga |
Ištirtos probiotikų rūšys |
Komentarai |
|
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas |
Bacillus clausii, coagulans |
Produktai, kurių sudėtyje yra plataus spektro bakterijų kombinacijas, pasižymi geresniu poveikiu. Rekomenduojama kiekvienos rūšies 10 mln. kolonijas formuojančių bakterijų per dieną |
|
Su Cl. difficile susijęs viduriavimas |
Bifidobacterium animalis subsp. lactis, breve, longum, longum subsp. infantis |
– |
|
Helicobacter pylori |
Bifidobacterium animalis, breve |
Skiriami kartu su antibiotikais |
|
Hepatinė encefalopatija |
Bifidobacterium breve, longum, longum subsp. infantis |
– |
|
Opinis kolitas |
Bifidobacterium animalis subsp. lactis, breve, longum, longum subsp infantis |
Teikiama pirmenybė didelių dozių daugiarūšiams probiotikams, turintiems Bifidobacterium
|
|
Dirgliosios žarnos sindromas |
Bifidobacterium animalis subsp. lactis, bifidum, breve, longum |
– |
|
Kolika |
Lactobacillus reuteri ATCC 55730/DSM 17938 |
– |
|
Nekrozinis enterokolitas |
Bacillus cereus, subtilis |
Naudingiausi probiotikai, kurių sudėtyje yra įvairių rūšių Bifidobacterium. Rekomenduojama dozė pirmąsias 7 gyvenimo dienas yra apie 3 mln. kiekvienos rūšies kolonijas formuojančių bakterijų |
Ūminis infekcinis viduriavimas
Probiotikai yra veiksmingi gydant bakterijų sukeltą ūminį infekcinį viduriavimą, tačiau pateikiami prieštaringi rezultatai, kai kalbama apie probiotikų efektyvumą gydant virusų sukeltą viduriavimą. Cochrane sisteminėje apžvalgoje į 63 atsitiktinės imties, kontroliuojamuosius tyrimus ir neatsitiktinės imties, kontroliuojamuosius tyrimus įtraukti 8 014 naujagimių, vaikų ir suaugusiųjų, sergančių ūminiu infekciniu viduriavimu. Tyrėjai nustatė, kad probiotikai patikimai sumažino viduriavimo trukmę (vidutiniškai 25 val. mažiau): 59 proc. sumažėjo viduriavimo, trunkančio 4 ar daugiau dienų, rizika; suretėjo tuštinimasis 1 pasituštinimu per 2 dienas.
Pacientams, sergantiems infekciniu viduriavimu, probiotikus reikia pradėti skirti nuo simptomų pradžios. Nors nėra įrodymų, kiek ilgai turi būti tęsiamas gydymas, siūloma tęsti jį nuo 1 iki 2 savaičių ir stebėti simptomų dinamiką. Atlikus metaanalizę, į kurią įtraukta 12 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų (5 171 tiriamasis), nustatyta, kad vartojant probiotikus 15 proc. sumažėja keliautojų viduriavimo rizika. Keliautojų diarėjos prevencijai palaikyti probiotikai turi būti pradėti vartoti 2 dienas iki kelionės ir tęsiami visos kelionės metu.
Metaanalizė (17 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų, 2 102 tiriamieji vaikai), kurios tikslas buvo įvertinti probiotikų poveikį gydant ūminį viduriavimą, parodė, kad vartojant probiotikus patikimai sumažėjo viduriavimo trukmė (vidutiniškai 20 val. mažiau). Kitoje metaanalizėje (8 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 1 229 vaikai) nustatyta, kad Lactobacillus reuteri skyrimas sumažina viduriavimo trukmę (vidutiniškai 25 val. mažiau) ir 2 dienomis pagreitina pasveikimo laiką. Tačiau atsitiktinės imties, kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose tirti 646 vaikai, sergantys ūmiu vandeningu viduriavimu, sukeltu daugiausia rotavirusų, tarp Lactobacillus rhamnosus GG probiotikus ir kontrolinės grupės nenustatyta statistiškai patikimo skirtumo vertinant tuštinimosi dažnį, viduriavimo trukmę, vėmimą ir hospitalizacijos laikotarpį. Metaanalizėje (2 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 201 vaikas, sergantis rotavirusine infekcija sukeltu viduriavimu) nustatytas statistiškai patikimas viduriavimo sumažėjimas grupėje, gavusioje L. rhamnosus GG, palyginti su placebo grupe (vidutiniškai 2 dienomis mažiau).
Su antibiotikų vartojimu susijęs viduriavimas, Cl. difficile infekcija ir su Cl. difficile susijęs viduriavimas
Probiotikai yra efektyvūs gydant antibiotikų sukeltą viduriavimą ir jo profilaktikai, taip pat profilaktikai vaikams ir suaugusiesiems su Cl. difficile susijusiam viduriavimui. Kalbant apie Cl. difficile infekciją, pateikiama prieštaringų rezultatų. Pacientai turi pradėti vartoti probiotikus pirmąją antibiotikų gydymo dieną ir tęsti 1–2 savaites po jų vartojimo pabaigos. Gydymo režimui palengvinti galima vartoti priobiotikus kartu su antibiotikais. Cohrane apžvalgoje (23 studijos, 3 938 tiriamieji), kurioje vaikai, sergantys antibiotikų sukeltu viduriavimu, nustatyta, kad probiotikais gydyta vaikų grupė, palyginti su kontroline grupe, turėjo mažesnę tikimybę susirgti su antibiotikų vartojimu susijusiu viduriavimu. Nustatyta, kad L. rhamnosus ar Saccharomyces boulardii vartojimas nuo 5 iki 40 mln. kolonijas formuojančių bakterijų per dieną buvo efektyvus. Pasitaiko ir retų išimčių. Atsitiktinės imties, kontroliuojamame tyrime, kuriame tirti 333 hospitalizuoti ir antibiotikais gydyti vaikai, viduriavimo dažnis buvo mažesnis grupėje, kuri gavo S. boulardii probiotikus, palyginti su gydymu peroraline rehidratacija. Sumažėjo ir su antibiotikų vartojimu susijusio viduriavimo rizika (įskaitant su Cl. difficile infekcija susijusį viduriavimą ir viduriavimą, kai negautas mikrobiologinis augimas). Statistiškai patikimai sumažėjo tuštinimosi dažnis, pasveiko daugiau tiriamųjų, sumažėjo viduriavimo trukmė (atitinkamai 2,3 ir 9 dienos, p<0,001).
Vienoje metaanalizėje (63 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 11 811 vaikų ir suaugusiųjų) probiotikai buvo lyginami su placebu ar negydymu – nustatytas statistiškai patikimas viduriavimo, susijusio su antibiotikų vartojimu, rizikos sumažėjimas. Suaugusių pacientų metaanalizėje nustatyta, kad sumažėja su antibiotikais susijusio viduriavimo ir Cl. difficile infekcijos rizika pacientams, kuriems buvo atsitiktinai paskirti probiotikai, palyginti su placebu. Cohrane (23 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai) apžvalgoje nustatyta, kad probiotikai statistiškai patikimai sumažina viduriavimo, susijusio su Cl. difficile, riziką, palyginti su placebu. Minėtos apžvalgos duomenimis, statistiškai patikimo skirtumo tarp Cl. difficile infekcijos, vartojant probiotikus ar placebą, nenustatyta. Metaanalizėje (20 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų, 3 818 suaugusiųjų ir vaikų) nustatytas statistiškai patikimas viduriavimo, susijusio su Cl. difficile, rizikos sumažėjimas. Kitoje metaanalizėje (2 prastos kokybės atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 495 vaikai ir suaugusieji) nenustatyta statistiškai patikimo skirtumo vartojant jogurtą ar placebą su antibiotikais susijusio viduriavimo prevencijai.
H. pylori infekcija
Kalbant apie probiotikų efektyvumą, kai jie papildomai skiriami kartu su antibiotikų terapija H. pylori eradikacijai pagerinti, rezultatai yra nevienareikšmiški. Metaanalizėje (9 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 1 163 vaikai ir suaugusieji) nustatyta, kad probiotikų, kurių sudėtyje yra Lactobacillus, vartojimas kartu su antibiotikais padidina H. pylori eradikacijos skaičių, palyginti su kontrole. Kitoje metaanalizėje (21 atsitiktinės imties, kontroliuojamasis tyrimas, 3 452 suaugusieji) nustatyta, kad probiotikai kaip priedas prie antibiotikų negerina H. pylori infekcijos eradikacijos, palyginti su placebu.
Hepatinė encefalopatija, nealkoholinis kepenų suriebėjimas ir nealkoholinis steatohepatitas
Nors nustatytas probiotikų veiksmingumas gydant hepatinę encefalopatiją, tačiau nepakanka probiotikų efektyvumo įrodymų gydant nealkoholinį kepenų suriebėjimą ir nealkoholinį steatohepatitą. Metaanalizėje (6 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 496 suaugę tiriamieji, sergantys ciroze) nustatyta, kad probiotikų terapija patikimai sumažina ryškios hepatinės encefalopatijos išsivystymą. Cohrane apžvalgoje (21 tyrimas, 1 420 tiriamųjų) nenustatyta poveikio mirtingumui skiriant probiotikus, placebą ar neskiriant jokio gydymo, nors probiotikai gali pagerinti sveikimą ir gyvenimo kokybę, palyginti su placebu ar negydymu. Sistemiškai analizuojant 3 atsitiktinės imties, kontroliuojamuosius tyrimus nustatyta, kad probiotikai pagerina suaugusiųjų, sergančiųjų nealkoholiniu steatohepatitu ir nealkoholiniu kepenų suriebėjimu, rodiklius, atsižvelgiant į su liga susijusius rodiklius. Tiesa, su pacientais susijusių įrodymų dar trūksta.
Opinis kolitas
Probiotikai yra efektyvūs didinat remisijos dažnį suaugusiems pacientams, sergantiems opiniu kolitu, bet ne remisijai palaikyti. Probiotikus reikia vartoti jau opinio kolito paūmėjimo pradžioje ir tęsti 1–2 savaites bei stebėti simptomų pokyčius. Metaanalizėje (23 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 1 763 suaugę tiriamieji) nustatyta, kad probiotikai statistiškai patikimai padidina remisijos dažnį pacientams, sergantiems aktyviu opiniu kolitu, palyginti su placebu.
Dirgliosios žarnos sindromas ir funkcinis pilvo skausmas
Probiotikai yra iš dalies efektyvūs vaikams ir suaugusiems, sergantiems dirgliosios žarnos sindromu (DŽS), ir vaikams, sergantiems funkciniu pilvo skausmu. Rekomenduojama probiotikus vartoti nuo simptomų pradžios ir tęsti pagal poreikį. Tyrimais nustatyta, kad probiotikai statistiškai patikimai pagerina pagrindinius DŽS simptomus – pilvo pūtimą, meteorizmą, palyginti su placebu. Tiesa, šių tyrimų kokybė buvo prastoka. Metaanalizėje (21 atsitiktinės imties, kontroliuojamasis tyrimas, 1 639 suaugę DŽS sergantys tiriamieji) nustatyta, kad probiotikai statistiškai patikimai pagerina visų simptomų atsaką ir gyvenimo kokybę, palyginti su placebu. Tyrimų su vaikais, sergančiais DŽS ar funkciniu pilvo skausmu, metaanalizėje nustatyta, kad probiotikai padidino sėkmingo gydymo tikimybę, palyginti su placebu, ir sumažino pilvo skausmo intensyvumą. Tiesa, nebuvo stebėtas efektyvumas pilvo skausmo pasikartojimui. Nors probiotikai yra daug žadantys ir pagrįstai pasirenkami gydant DŽS, tačiau bendra tyrimų kokybė ir patikimų įrodymų skaičius išlieka santykinai silpni.
Vidurių užkietėjimas
Probiotikai yra efektyvūs vaikams ir suaugusiems pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu. Ligoniai probiotikus turi pradėti vartoti iš karto pasireiškus simptomams ir tęsti tol, kol išlieka simptomatika. Metaanalizėje (2 tyrimai, 165 suaugę tiriamieji, sirgę lėtiniu idiopatiniu vidurių užkietėjimu) pacientams, gydytiems probiotikais, nustatytas statistiškai patikimas dažnesnis pasituštinimų per savaitę skaičius, palyginti su placebo grupe. Atsitiktinės imties, kontroliuojamasis tyrimas, į kurį įtraukti 59 vaikai, sergantys funkciniu lėtiniu vidurių užkietėjimu, nustatė statistiškai patikimą pagerėjimą skiriant Bifidobacterium turintį jogurtą, palyginti su standartiniu jogurtu. Gerėja defekacijos dažnio, skausmo tuštinantis ir pilvo skausmo rodikliai.
Kolika
Remiantis sistemine apžvalga, nustatyti prieštaringi rezultatai tiriant probiotikų efektyvumą kolikos prevencijai ir gydymui (prevencija: 7 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 1 554 tiriamieji kūdikiai); gydymas: 2 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai, 62 tiriamieji kūdikiai). Atlikus 3 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų metaanalizę, nustatyta, kad kūdikiai, gydyti L. reuteri, trumpiau verkė (nuo 14 iki 21 dienų), palyginti su placebo grupe. Tačiau šios išvados buvo paremtos tik 3 tyrimais, kuriuose tirti 209 kūdikiai.
Nekrozinis enterokolitas
Probiotikai efektyviai sumažina kūdikių nekrozinio enterokolito ir mirtingumo riziką. Gydymas skiriamas naujagimiams, kurie turi riziką susirgti nekroziniu enterokolitu. Cohrane apžvalgoje nustatyta, kad probiotikai, palyginti su kontroline grupe arba placebu, gerokai sumažina sunkaus nekrozinio enterokolito ir mirtingumo riziką. Atlikus 12 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų metaanalizę (tirti 10 800 pirma laiko gimusių naujagimių), probiotikų grupėje, palyginti su kontroline, nustatytas nekrozinio enterokolito ir mirtingumo atvejų sumažėjimas.
Ligos, kurias gydant probiotikai nėra efektyvūs
Probiotikai nėra efektyvūs gydant ūminį pankreatitą ar Crohno ligą. Atlikus 6 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų (tirti 536 suaugę pacientai, sirgę sunkiu ūminiu pankreatitu) metaanalizę, nustatyta, kad probiotikai, palyginti su kontroline grupe, statistiškai patikimai neturi įtakos infekcijos bei operacijų dažniui, hospitalizacijos trukmei ar mirtingumui sergant pankreatitu. Trijose Cohrane apžvalgose pritrūko probiotikų efektyvumo pacientams, sergantiems Crohno liga, kalbant apie remisijos indukciją, remisijos palaikymą ar postoperacinio recidyvo prevencijai.
Saugumas
Probiotikai laikomi pakankamai saugiais, bet atsargiau juos reikėtų skirti imunosupresinės būklės pacientams. 387 tyrimų sisteminėje apžvalgoje (24 615 tiriamųjų) nenustata patikimo padidėjimo nepageidaujamų atvejų asmenims, kuriems buvo taikytas trumpalaikis gydymas probiotikais (mažiau nei mėnuo). Ilgalaikis probiotikų efektas dažniausiai nėra žinomas, tam reikia atlikti daugiau atsitiktinės imties tyrimų. Ši apžvalga nerado statistiškai patikimo padidėjimo nepageidaujamų įvykių vaikams (35 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai), suaugusiems (40 atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų) ar vyresnio amžiaus žmonėms (4 atsitiktinės imties, kontroliuojamieji tyrimai). Tačiau sisteminėje 17 tyrimų apžvalgoje (1 530 pacientų, sergančių vėžiu) nustatyti 5 su probiotikais susijusių bakteremijų, fungemijų ar teigiamų kraujo pasėlių rezultatų atvejai.
Gyd. Anachita Šarachmatullojeva, VULSK
Parengta pagal Thad Wilkins, MD, MBA, Jacqueline Sequoia, MD, MPH Probiotics for Gastrointestinal Conditions: A Summary of the Evidence. Am Fam Physician. 2017;96(3):170-178.
leidinys "Gastroenterologija", 2018 m.
