Prostatos vėžys – liga, su kuria galima gyventi

Viena vertus, Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, vyrų sergamumo piktybiniais na­vikais struktūroje prostatos vėžys yra pirmoje vietoje. Kita vertus, tai viena vėžio lokalizacijų, kada esant kli­niškai nereikšmingam prostatos vėžiui, t. y. pradinėse ligos stadijose, ligonio nebūtina gydyti – pakanka tik aktyviai stebėti.

Tokį gydytojų elgesį sunkiai supran­ta ligoniai, kurie įpratę girdėti, kad vėžį reikia pradė­ti gydyti kuo anksčiau ir greičiau. Kaip tinkamai gydyti sergančiuosius prostatos vė­žiu? Kaip atrinkti, kokius ligonius jau reikia gydyti, kokius – ne? Kokių naujienų gali sulaukti progresa­vusia ligos forma sergantys pacientai? Apie visa tai kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslo universiteto Urologijos klinikos vadovu prof. Mindaugu Jievaltu.

Apie prostatos vėžį kalbama daug. Ar galima sakyti, kad liga diagnozuojama anksti ir kad pa­vyksta išgydyti vis daugiau pacientų?

Pastarųjų 10–15 metų pasaulio, Europos, o ir Lietuvos tendencija – kad gydytojai vis daugiau nustato ankstyvosios stadijos prostatos vėžio atve­jų. Lietuvoje I, II stadijos liga, beje, prie anksty­vųjų priskirčiau net ir III vėžio stadiją, nes ir šiuos ligonius galima radikaliai gydyti, nustatoma apie 60–70 proc. atvejų. Mano nuomone, perversmą di­agnostikoje padarė atrastas prostatos specifinio an­tigeno (PSA) rodiklis. Kartu prie ankstyvojo ligos nustatymo prisidėjo ir prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa, kuri mūsų šalyje įgyvendi­nama jau 7 metus.

Urologų bendruomenę ši tendencija džiugina, nes gerokai anksčiau nustatę prostatos vėžį, paci­entams galime siūlyti įvairiausias veiksmingas gy­dymo formas. Tačiau yra kita, su prostatos vėžio ankstyvąja diagnostika susijusi, problema.

Visiems žinoma, kad ne kiekvieną prostatos vėžio atvejį rei­kia gydyti. Todėl šiandien gydytojai priversti spręs­ti dilemą – kaip atskirti, kurį pacientą reikia gydyti, nuo to, kurį pakanka tik stebėti. Kitaip sakant, rei­kėtų gydyti tik agresyvias, pavojingas gyvybei pro­statos vėžio formas.

Taigi diagnostikos dilema yra ne anksti nustatyti prostatos vėžį, o atskirti tą pavo­jingąją ligos formą. Kalbant apie šį uždavinį, neiš­spręstų dalykų yra, nes nėra aiškių kriterijų, pagal kuriuos turėtume atrinkti tuos pacientus, kurie ser­ga agresyvia ir pavojinga gyvybei prostatos vėžio forma. Manoma, kad aiškiai identifikuoti tokius pa­cientus netolimoje ateityje turėtų padėti biologiniai žymenys. Su šiomis naujomis diagnostikos galimy­bėmis urologai sieja daug vilčių.

Minėjote, kad atrinkti pacientus ir diferenci­juoti tuos, kuriuos reikia stebėti, ir tuos, kuriuos reikia gydyti, padėtų genetiniai žymenys? Prašo­me pakomentuoti tai plačiau.

Kol kas genų žymenų, kuriuos jau šiandien galė­tume pritaikyti praktikoje, nėra, nors mokslas labai sparčiai juda to link. Mokslininkai tyrinėja BRCA2, PCA3, kitus genus, tačiau šiandien kalbėti apie jų naudą ir reikšmę, gydant prostatos vėžį, dar negalima.

PCA3 genas gana plačiai išnagrinėtas, apie jį kalbama rekomendacijose, nors ir šis genetinis žy­muo kol kas daugiau naudojamas mokslinėse pro­gramose, laboratorijose, o ne kasdienėje gydytojų praktikoje. Pagal naujausius duomenis, tikimasi, kad PCA3 geno nustatymas gali padėti būtent tuo diagnostiniu etapu, kuriuo siekiama išsiaiškinti pa­vojingu progresuojančiu vėžiu sergančius pacien­tus.

Gana dažnai urologai, atlikę prostatos biopsiją, nemato vėžinių pakitimų, nors PSA žymuo ir būna padidėjęs. Esant šiandienėms diagnostikos galimy­bėms, toks pacientas ir toliau lieka didelės rizikos prostatos vėžiui vystytis grupėje. Atėjus į praktiką PCA3 geno tyrimams, šie ligoniai turėtų būti tiria­mi papildomai ir pagal šio geno raišką atsirastų ga­limybė nustatyti, kurių pacientų rizika sirgti ne tik prostatos vėžiu, bet agresyviu prostatos vėžiu yra daug didesnė.

BRCA2 geno nustatymas taip pat gali būti nau­dingas, kai kalbama apie paveldimą vėžį, apie aukš­tesnės rizikos prostatos vėžį.

Ar pasiteisina priešinės liaukos ankstyvosios diagnostikos programa, nes nuomonės dėl jos prieštaringos? Galbūt pasaulyje yra kitas anks­tyvojo prostatos vėžio nustatymo būdas?

Prostatos vėžio ankstyvojo nustatymo progra­mos kritika kyla dėl to, kad daug diagnozuojama kliniškai nereikšmingo arba kliniškai mažai reikš­mingo vėžio, kurio nebūtina gydyti, tačiau jis yra gydomas. Tuo tarpu gydymas – operacija ar spin­dulinė terapija – kainuoja brangiai.

O jeigu žmogus ir be radikalaus gydymo tiek pat ilgai gyvena? Uro­logų nuomone, kone pusė visų naujai nustatomų I ar II stadijos prostatos vėžio atvejų galėtų būti tik aktyviai stebimi 5 ar 10 metų, neskiriant jokio gy­dymo. Aktyvi stebėsena reiškia, kad ligonis turėtų dažniau (kas 3 ar 6 mėnesius) atlikti PSA tyrimą ir kas 2–3 metus – kontrolinę prostatos biopsiją.

Taip apie 60–70 proc. visų stebimų ligonių pavyktų iš­vengti radikalaus gydymo. Kitaip sakant, tie žmo­nės laimingai gyventų ir mirtų visai ne nuo prosta­tos vėžio, o infarkto, insulto ar kt.

Tokia stebėsenos taktika taikoma ir Lietuvo­je. Tikslių epidemiologinių duomenų nėra, bet manau, kad apie 15 proc. visų naujai nustato­mų prostatos vėžio atvejų galėtų būti palikti ak­tyviai stebėti. Aišku, ateityje šių pacientų turė­tų tik daugėti.

Ar esama naujovių diagnostikos srityje ir ar gydytojų praktikoje jau yra pozitronų emisijos tomografijos (PET) tyrimas?

Kol kas gydytojai PET tyrimo prostatos vėžiui diagnozuoti praktikoje nenaudoja, nors su šiuo ty­rimu taip pat sieja daug vilčių. Atliekant šį tyrimą ir naudojant įvairius reagentus, bandoma nustatyti, ar yra metastazių sritiniuose limfmazgiuose. Taip pat atlikti tyrimai, kurie parodė tam tikrą šio tyri­mo jautrumą ir specifiškumą, tačiau kol kas gydy­tojai jo savo arsenale dar neturi.

Suprantama, kad vėžio gydymas priklauso nuo ligos stadijos, žmogaus organizmo būklės? Ko­kios stadijos prostatos vėžys gydomas veiksmin­giausiai, kokie metodai ar gydymo būdai taikomi?

Pradinėms prostatos vėžio stadijoms gydyti gali­ma siūlyti stebėseną arba 2 radikalaus gydymo for­mas – operaciją (radikali prostatektomija) ir spindu­linę terapiją. Jei pacientui nustatytas išplitęs prosta­tos vėžys, jis gydomas hormonų terapija, kuria sie­kiama pailginti išgyvenamumą, tačiau visai išgydyti paciento jau negalima. Be abejo, kad sergant pradine vėžio stadija, šansai pasveikti yra didžiausi.

Ar yra veiksmingas progresavusio prostatos vėžio gydymas? Prašome pakomentuoti naujau­sius progresavusio prostatos vėžio gydymo bū­dus? Ar jie prieinami mūsų ligoniams?

Naujienų gydant progresavusį prostatos vėžį yra. Standartinis išplitusio prostatos vėžio gydymas, kai yra metastazių, – tai androgenų deprivacijos terapi­ja, kurios tikslas nutraukti natūralaus testosterono sekreciją sėklidėse. Šis gydymas mūsų praktikoje taikomas jau 30–40 metų, o medikai, anuomet pa­siūlę šią terapiją, gavo Nobelio premiją už prosta­tos vėžio gydymą antihormonais.

Per tą laiką moks­las smarkiai pažengė į priekį ir dabar ateina naujos vaistų grupės, kurios vis dar išlaiko hormoninio po­veikio mechanizmą. Arčiausiai klinikinės praktikos šiuo metu yra abiraterono acetatas. Jis galėtų būti skiriamas hormonų terapijai arba kastracijai atspa­riam prostatos vėžiui gydyti, kai liga progresuoja net ir po chemoterapijos.

Šiuo metu vyksta intensyvios diskusijos su Valstybine ligonių kasa. Galbūt šiemet šis vaistas jau bus kompensuojamas. Beje, abiratero­no acetato kompensavimas Valstybinėje ligonių ka­soje svarstytas jau pernai, šiemet irgi diskutuojama apie jo įtraukimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašą.

Taigi pacientai, sergantys sunkiomis vėžio formo­mis, turi vilčių sulaukti veiksmingesnio gydymo, nes jiems į pagalbą ateina kelios visiškai naujos vaistų gru­pės, pasižyminčios skirtingais poveikio mechanizmais. Tai naujos kartos antiandrogenai. Beje, panašaus povei­kio vaistų yra ir klinikinių tyrimų stadijoje, apie juos girdime konferencijose, pavyzdžiui, apie enzalutamidą.

Kokios naujienos, kalbant apie prostatos vėžį, skirtos šeimos gydytojams? Kaip jie gali prisidė­ti gydant šią ligą?

Šeimos gydytojai turėtų žinoti prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programos nuostatas, nes būtent jie turi supažindinti su ja pacientus ir pasiūlyti jiems atlikti PSA testą. Šeimos gydytojo grandis yra labai svarbi. Už tai, kad šiandien vis daugiau nusta­toma ankstyvosios stadijos vėžio atvejų, reikėtų dė­koti būtent jiems.

Naujiena šeimos gydytojams – kad nuo šių metų jie gali atlikti PSA testą ir tiems pacientams, kuriems prostatos vėžys jau diagnozuotas. Tai apibrėžiama 2013 metais balandį išleistame sveikatos apsaugos ministro įsakyme. Anksčiau tokios galimybės jie neturėjo. Tiesa, įsakyme neapibrėžta, kiek kartų per metus jie gali tirti PSA, tačiau 1 kartą – tai tikrai.

Šeimos gydytojai dažniau mato tuos pacientus, ku­riuos gydo urologas. Vadinasi, jie pirmieji gali paste­bėti, kad paciento būklė pablogėjo, kad atsirado kaulų skausmai ar progresuoja inkstų funkcijos nepakanka­mumas, kita, ir tokiu atveju nedelsiant siųsti konsul­tuotis pas urologą, kad būtų pakoreguotas gydymas.

Taigi šeimos gydytojai turėtų žinoti bendruo­sius prostatos vėžio gydymo kanonus, progresavimo simptomus ir laiku nusiųsti konsultuotus su urologu.

Ar artimiausiu metu planuojama atnaujinti prostatos vėžio gydymo metodikas?

Lietuvos urologai naudojasi Europos urologų pro­statos vėžio gairėmis, kurios yra išverstos ir į lietuvių kalbą. Sveikatos apsaugos ministerija norėtų, kad uro­logai gaires adaptuotų mūsų šaliai. Mano nuomone, šis darbas neturi prasmės, nes tai europinis dokumentas, kurį Lietuvos urologai pripažįsta ir sėkmingai juo nau­dojasi.

Nemanau, kad reikia kurti lietuviškąją matema­tiką. Be to, Europos prostatos vėžio gairės kasmet yra peržiūrimos ir atnaujinamos, to tikrai Lietuvoje nega­lėtume padaryti. Visai kitas dalykas yra prostatos vėžio gydymo kompensavimo mechanizmas. 2011 metais patvirtinome prostatos vėžio diagnostikos ir gydymo kompensuojamaisiais vaistais algoritmą. Jis yra gana modernus, juo naudojamės, kai sprendžiame klausimą apie gydymą kompensuojamaisiais vaistais.

Kokių naujų gydymo metodų, medikamentų laukiama ateityje?

Svarbiausios naujienos, kaip jau sakiau, yra nau­jos kartos antiandrogenai – abiraterono acetatas, en­zalutamidas, ipilimumabas, kt. JAV ir Europoje į kasdienę praktiką įtrauktas ka­bazitakselis bei alfaradinas, kuriuos, manau, ir mes kažkada turėsime savo vaistinėse ar gydymo įstai­gų skyriuose.

Kita naujiena, kad JAV sėkmingai atliktas vakcinos, skirtos išplitusiam prostatos vėžiui gydyti, kai jau yra metastazių kauluose, testavimas. Tai yra speciali tech­nologija, pagal kurią gydytojai gali sukurti individua­lią, konkrečiam ligoniui ir jo ligos formai skirtą vakci­ną, kuri gana veiksmingai stabdo ligos progresavimą.

Sukurta naujų vaistų ir kaulų metastazių pažeidi­mams gydyti – denosumabas. Naujienų, ypač vaistų, skirtų išplitusiam prostatos vėžiui gydyti, yra. Visa tai suteikia daug vilčių ir gydytojams, nes plečiamos jų galimybės kovoti su prostatos vėžiu, ir pacien­tams, nes leidžia net ir sergantiems sunkiomis pro­statos vėžio formomis ilgiau ir kokybiškiau gyventi.

Kalbant apie prostatos vėžio profilaktiką, mini­ma kai kurių maisto produktų įtaka prostatos vėžiui išsivystyti ar, priešingai – stabdyti jį, pavyzdžiui, kava, pienas, pomidorai. Kokia jūsų nuomonė?

Deja, kol kas prostatos vėžio priežastys nėra iki galo aiškios, todėl negalima kalbėti ir apie veiksmin­gą profilaktiką. Aišku, žinomi kai kurie rizikos veiks­niai, pavyzdžiui, kad ligai vystytis įtakos turi amžius. Deja, biologinio laikrodžio nesustabdysime. Kitas rizikos veiksnys – rasė. Afroamerikiečių rizika sirg­ti prostatos vėžiu yra didesnė. Rasės irgi nepasirink­sime.

Dar vienas rizikos veiksnys – paveldimumas. Tikrai žinoma, kad vyrų, kurių seneliai ar tėvai sir­go prostatos vėžiu ir ypač jei mirė dėl šios ligos, ti­kimybė susirgti prostatos vėžiu padidėja 5–8 kartus, palyginti su tais, kurių giminėje tokių sergančiųjų ne­buvo. Tačiau ir paveldimumui įtakos neturime. Taigi rizikos veiksniai žinomi, tačiau pakeisti jų negalima.

Mano nuomone, viena profilaktikos priemonių yra prostatos vėžio ankstyvoji diagnostika. Tačiau, kaip minėjau, šiuo atveju iškyla kita problema – užuot ak­tyviai stebėję ligonį, gydytojai, nustatę mažai reikš­mingą prostatos vėžį, su kuriuo žmogus gana ilgai gali gyventi, ima jį gydyti, kai to visiškai nereikia. Antra vertus, ir pacientas emociškai sunkiai atlaiko žinią, kad serga prostatos vėžiu, tačiau gydyti jo dar nerei­kia. Todėl dalis ligonių tiesiog reikalauja gydymo.

Kalbant apie maisto produktus, kurie galėtų turėti įtakos prostatos vėžiui, noriu pabrėžti, kad mokslu įro­dytų duomenų apie tai nėra. Deja, nei produktų, kuriuo­se yra seleno, nei žaliosios arbatos ar pomidorų veiks­mingumas mažinant prostatos vėžio riziką neįrodytas. Neseniai išspausdintame apžvalginiame straipsnyje pa­brėžiama, kad dėl to, jog nežinome tikslių prostatos vė­žio išsivystymo priežasčių, neturime ir gerų profilak­tikos priemonių, ypač kalbant apie maisto produktus.

Na, o bendrosios vėžio profilaktikos rekomendaci­jos egzistuoja ir yra tinkamos siekiant išvengti prosta­tos vėžio. Didieji rizikos veiksniai onkologijoje – rū­kymas, žalingi aplinkos veiksniai, kt. Jų reikėtų vengti.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja