Reumatoidinio artrito profilaktika: galima ar neįmanoma
Dr. Audrius Gocentas
VU VMTI Inovatyvios medicinos centras
Dėl nevienalytės kilmės anksti atpažinti ir laiku pradėti gydyti reumatoidinį artritą (RA) – iki šiol iššūkis medicinos praktikoje. Juo labiau jo profilaktika. Tūlas pasakytų, kad RA profilaktikos apskritai nėra ir savaip būtų teisus. Vis dėlto tam tikrų galimybių užkardyti šią ligą esama, nelygu, kaip profilaktiką apibrėšime.
Informatyvus galėtų būti Demoruelle ir Deane (2012) modelis, kurio modifikuota schema pateikiama paveiksle. Autoriai suskirstė RA raidą į keletą tarpsnių, kuriuos schemoje rodo tamsios eilutės. Profilaktika čia suprantama kaip visuma priemonių, trukdanti procesui persiristi į kitą tarpsnį. Šios trumpos apžvalgos tikslas – aptarti gydytojams praktikams svarbius RA užkardymo klausimus struktūrizuojant problemą ir galimus jos sprendimus pagal Demoruelle ir Deane pasiūlytą koncepciją. Taigi, šiuolaikinis pažinimas dar nėra toks, kad būtų galima nuosekliai ir detaliai paaiškinti RA atsiradimą. Manoma, kad dėl aplinkos ir genetinių veiksnių tarpusavio sąveikos galimai gleivinėse užsiveda autoimuniniai mechanizmai, vėliau pasireiškiantys klinikiniais sąnarių uždegimo ir struktūrinio pažeidimo požymiais. Laikotarpis nuo išorinių ir vidinių veiksnių sąveikos iki klinikinės raiškos neapibrėžtas, bet manoma, kad tęsiasi metais. Kokie išorės ir vidaus veiksniai potencialiai reikšmingi ligai atsirasti? Genetikos laimėjimai stulbinantys, pvz., žmogaus leukocitų antigenų DR alelio ryšys su RA determinuotas iki trijų konkrečių aminorūgščių sekos pozicijų. Bet kyla klausimas, kiek tokių genetiškai ištirtų asmenų sutinkame praktikoje ir kiek realu jų matyti daugiau. Yarwood ir bendraautorių apžvalgoje (2014) pateikiama labai iškalbinga genetinių lokusų, susijusių su galimu polinkiu į RA, lentelė. Joje nuorodos į visose 23 chromosomų porose esančius lokusus. Ką tai reiškia? Turbūt „įtartinų“ lokusų įtaka RA atsirasti pasirodys esanti nevienoda, bet kad ir kaip būtų,kol kas aiškios praktikoje pritaikomos žinutės gydytojams šių duomenų pagrindu duoti neįmanoma vien todėl, kad tai nemodifikuojamas rizikos veiksnys. Reikšmingais RA rizikos veiksniais, be genetinių, įvardijami ir moteriškoji lytis, šeiminė RA anamnezė ir cigarečių dūmai. Svarbiausiasišorinis rizikos veiksnys – rūkymas – galėtų būti siejamas su 35 proc. RA atvejų. Daugėja duomenų ir apie atskirų periodonto infekciją sukeliančių mikrobų baltymus modifikuojantį poveikį, kuris sužadina reikšmingus RA atsirasti autoimuninius procesus gleivinėje. Žinoma, kad peptidų modifikavimas, pvz., citrulininimas, turi įtakos imuninio atsako sukėlimui, o būtent rūkymas ir P. gingivalis infekcija siejami su citrulinintų peptidų kiekio didėjimu. Taigi, praktiniu požiūriu, veikti modifikuojamus rizikos veiksnius, kaip antai atsisakyti rūkymo ir laikytis burnos higienos, būtų elementariausia RA profilaktika. Jei, esant genetiniam polinkiui ir nepalankiai aplinkai, užsiveda autoimuniniai mechanizmai, procesas gali rutuliotis į vadinamąjį ikiklinikinį RA. Tai tokia būklė, kai klinikinių sąnarių pažeidimo požymių nėra, bet serume aptinkama RA reikšmingų antikūnų ir kitų biožymenų. Esminis klausimas, kaip iš lokalaus proceso gleivinėse reiškinys tampa sisteminiu, iki šiol neatsakytas. Nepaisant to, kai kurie tyrėjai pagal antikūnų, citokinų ir chemokinų kiekį bando numatyti laiką iki klinikinės raiškos. Reikėtų pabrėžti, kad ikiklinikinio RA terminas vartotinas išimtinai retrospektyviai, t. y. tiems, kuriems RA nėra patvirtintas, negalėjo būti ir ikiklinikinio RA. Reumatoidinis faktorius (RF) ir antikūnai prieš ciklinį citrulinintą peptidą (antiCCP) yra žinomiausi praktikoje naudojami specifiniai RA žymenys, kurių nenormalus kiekis net ir nesant klinikinių požymių riziką susirgti ateityje didina keleriopai. Kur kas sunkiau atsakyti, kokie praktiniai sprendimai turėtų būti priimami nustačius aukštus RF ar antiCCP titrus žmogui, nepatiriančiam jokių klinikinių artrito požymių. Nyderlanduose tokiems asmenims skyrus biologinės terapijos preparatą po 4 metų kliniškai RA pasireiškė rečiau nei tiems, kurie gavo placebo. Specialistų organizacijų pozicija tokiais atvejais kol kas neapibrėžta.
Jei pagal jau minėtą koncepciją prieš pasireiškiant klinikiniams RA požymiams būna autoimuninių pokyčių tarpsnis, nediferencijuotas artritas (NA) tarsi ir neišsitenkašio modelio rėmuose, ypač po to, kai į klasifikaciniusRA kriterijus buvo įtraukti serologiniai žymenys. Vis dėlto praktikoje nediferencijuotas artritas nėra retenybė. Klinikiniupožiūriu, tai toks ligos požymių rinkinys, kurio, remiantis egzistuojančiais klasifikaciniais kriterijais, neįmanoma įvardyti kaip aiškiai apibrėžtos patologijos. Daliai šių pacientų nusistovi remisija, kitiems – liga įgauna labiau apibrėžtą formą. Įdomu tai, kad iš pacientų, kuriems, atsiradus sinovitui, RF ir antiCCP kiekis nepadidėjo, tik 9 proc. vėliau liga perėjo į seropozityvų RA. Kas lemia tokią proporciją – taikytų terapinių priemonių efektyvumas, puikiai veikiančios ankstyvos diagnostikos strategijos, kritinio lygmens nepasiekiantis patologijos plitimas – atsakyta bus ateityje. Empirinė dažnos NA remisijos patirtis kai kuriose šalyse materializavosi į ankstyvo nediferencijuoto artrito klinikų, centrų, skyrių įsteigimą, kurių vienintelis tikslas – neleisti procesui tapti lėtiniu, o jei taip įvyko, pradėti gydymą kuo anksčiau. Panašią iniciatyvą mėginta plėtoti ir Vilniuje, bet kol kas vien specialistų entuziazmu. Patvirtinus RA diagnozę, negalios užkardymas ir darbingumo išsaugojimas iš esmės lemia ligonio ateities prognozę. Asmeninė perspektyva siejasi ir su sveikatos priežiūros teikėjų bei visos bendruomenės interesu: vienu atveju toks ligonis yra darbingas, moka mokesčius, taigi prisideda prie gerovės kūrimo, kitu atveju, deja, ligonio priklausomybė nuo aplinkinių ženkliai didėja, iš mokesčių mokėtojo jis tampa pašalpų ir kompensacijų gavėju. Tarsi ir viskas aišku: yra pacientas, sergantis lėtiniu autoimuniniu sąnarių uždegimu, yra gydymui patvirtinti algoritmai. Belieka tik jų laikytis. Deja. Iš tikrųjų dalis RA pacientų, kurie patenka pas reumatologą ir pradedami gydyti ligą modifikuojančiais vaistais ankstyvu laikotarpiu, Europoje geriausiu atveju tesiekia 42 proc. Daugeliu atvejų tik penktadalis ar net dešimtadalis naujai susirgusių asmenų pradedami tinkamai gydymą „galimybių lango“ laikotarpiu. Taigi nuo pat ligos pradžios 80–90 proc. RA ligonių sąlygos siekti geros ligos baigties vienareikšmiškai yra blogos dėl ne laiku pradedamo gydymo. Šiandien neginčijamai įrodyta, kad būtent pirmosios dvylika ligos savaičių ir yra tas „galimybių langas“, kai, diagnozavus ir pradėjus gydyti, ligą kontroliuoti pavyksta dažniau ir geriau. Vėlavimas pradėti gydymą – sudėtinis reiškinys. Laiku nustatyti diagnozę ir pradėti gydyti būtų galima, jei a) sutrumpėtų laikotarpis nuo simptomų pradžios iki pirminės asmens sveikatos priežiūros specialisto apžiūros, b) šeimos gydytojas greičiau apsispręstų siųsti pacientą pas reumatologą, c) sutrumpėtų laikotarpis nuo siuntimo pas reumatologą iki jo apžiūros, d) sutrumpėtų laikotarpis nuo specialisto apžiūros iki gydymo pradžios. Norint pataikyti į „galimybių langą“, svarbu ne tik ankstyvo artrito centrų reali veikla, bet ir visuomenės informuotumo didinimas, asmeninės savišvietospriemonės, pirminės asmens sveikatos priežiūros teikėjų lavinimas ir skatinimas, siuntimų pas specialistus tobulinimas bei rūšiavimas pagal pirmumą. Tokių žingsnių jau imtasi kitose šalyse. Lietuvoje mokslinių tyrimų apie RA diagnostikos operatyvumą, vėlavimo sudedamąsias priežastis, šiuolaikiško gydymo prieinamumą nėra atlikta. Galime viltis, kad nesame blogiausi. Tokią nenormalią situaciją padėtų išspręsti funkcionuojantis Artrito registras, kuris pasitarnautų tiek mokslui, tiek praktikai. Ir pabaigai. Prieš keletą metų vienos iš Europos specialistų draugijų kongrese teko girdėti tokį trumpą iškalbingą draugijos vadovo monologą: „Kas sumokės už profilaktiką? Niekas už ją nemoka!“. Tai nebuvo skirta reumatoidiniam artritui, veikiau visai mioskeleto patologijai. Labai tikiuos, kad perskaitę šią kuklią apžvalgėlę, susidarėte nuomonę, jog cituoto monologo autorius klydo. Už profilaktiką, taip pat ir RA, mokame visi. Kol kas pavėluotai, baigčių fazėje.
Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“
