ROŽINĖS GYDYMAS IR JO PERSPEKTYVOS
Veido rožinė (sinonimai: acne rosacea, rosacea, rožiniai spuogai, veido raudonis) – tai lėtinės eigos ir nežinomos etiologijos odos liga, pasireiškianti eritema, teleangiektazijomis, papulėmis, pustulėmis bei kitais centrinės veido dalies odos bėrimais. Dažniausiai odos pakitimai apima kaktą, nosį, smakrą, skruostus, todėl pakeičia pacientų išvaizdą ir gali neigiamai veikti jų gyvenimo kokybę [9, 19, 24]. Šia liga serga abiejų lyčių, dažniausiai vyresni nei 30 metų asmenys. Tyrimų duomenimis, sergamumo veido rožine dažnis siekia 1–22 proc. Teigiama, kad didesnis polinkis sirgti šia liga yra tarp asmenų, turinčių II–III odos fenotipą (šviesesnis odos atspalvis) [1, 3, 8, 19, 22].
Etiologija ir patogenezė
Yra daugybė teorijų, aiškinančių šios odos ligos išsivystymą, tačiau tiksli patogenezė išlieka neaiški. Manoma, kad veido rožinė gali išsivystyti sutrikus organizmo imuninės, neurologinės ir kraujagyslių sistemos reguliacijai bei esant komensalinių (nepatogeninių) organizmų augimui (veido erkutės Demodex folliculorum ar Demodex brevis) [17, 19]. Teigiama, kad Helicobacter pylori infekcija bei plonojo žarnyno bakterijų perteklius taip pat gali sunkinti uždegimu veido rožinės eigą [2,10]. Išskiriami šie pagrindiniai veido rožinės rizikos veiksniai: saulės poveikis, karštis, šaltis ar greita temperatūrų kaita, karštas, aštrus maistas, karšti gėrimai, alkoholis, pirtis, intensyvus sportas. Ligos eigą blogina ir kai kurie emociniai veiksniai, tokie kaip pyktis, stresas, bei tam tikros būklės – menopauzė [7, 19].
Klinika
Tarptautinės rožinės draugijos ekspertų komitetas, atsižvelgiant į vyraujančius požymius ir simptomus, išskiria keturis pagrindinius šios ligos tipus: Eriteminė-teleangiektazinė rožinė (ETR) – būna centrinė epizodinė ar nuolatinė veido eritema, kartu gali būti teleangiektazijos. Papulopustulinė rožinė (PPR) – būdinga nuolatinė centrinės veido dalies eritema, papulės, pustulės bei galimi antriniai ligos požymiai – veido odos kaitimas ar gėlimas. Fimatozinė (hiperplastinė) veido rožinė – šiam tipui būdinga odos ir poodžio audinių hiperplazija (išvešėjimas), odos riebalų liaukų proliferacija bei mazgai, kartais būna teleangiektazijos.
Pakitimai dažniausiai lokalizuoti nosies srityje (rhinophyma), rečiau – kitose veido srityse. Akių rožinė – gali reikštis kartu su bet kuriuo kitu rožinės tipu, tačiau net iki 25 proc. gali būti kaip vienintelė šios ligos išraiška. Akys, vokai ir aplinkiniai minkštieji audiniai būna įtraukti į lėtinį uždegimo procesą, kartais lydimą išopėjimų ar mazginių infiltratų. Dėl ragenos pažeidimų liga gali komplikuotis sutrikusiu regėjimu [16, 24]. Taip pat išskiriamos specifinės veido rožinės formos:
Žaibinės formos rožinė – būdinga staigi ligos pradžia, odos paraudimas, poodžio edema, seborėja (padidėjęs odos riebaluotumas), dideli susiliejantys mazgai ir cistos visame veido plote. Šia sunkia veido rožinės forma dažniau serga jaunos moterys, todėl manoma, kad ligos išsivystymą sąlygoja endogeniniai ir egzogeniniai lytiniai hormonai [11, 16]. Steroidų sukelta rožinė – išsivysto dėl per ilgo vietinių steroidų vartojimo ar skiriant juos labai stiprius. Būdingas papulopustulinis bėrimas bei teleangiektazijos ir odos atrofija [16].
Diagnostika
Liga dažniausiai diagnozuojama kliniškai, atsižvelgiant į esamus klinikinius ligos požymius. Išskiriami pirminiai (nuolatinė ar praeinanti eritema, pustulės, papulės ir teleangiektazijos) bei antriniai ligos požymiai, kurie dažniausiai pasireiškia kartu su vienu ar keliais pirminiais simptomais. Jiems priskiriamas odos sausumas, veido odos kaitimas ar gėlimas, akių pažeidimas, fimatoziniai pokyčiai ir veido edema. Norint diagnozuoti šią ligą pakanka bent vieno pirminio ligos po žymio [9, 24]. Retais atvejais, esant neaiškiai diagnozei ar neefektyviam ligos gydymui, atliekama odos biopsija ir histologinis ištyrimas. Veido rožinę reikia diferencijuoti nuo aknės, kontaktinės alergijos, diskoidinės vilkligės, sarkoidozės bei odos limfomos. Esant PPR ar akių rožinei rekomenduojama atlikti mikroskopinį tyrimą dėl Demodex erkutės bei mikrobiologinį tyrimą dėl patogeninių mikroorganizmų, ypač esant steroidų sukeltai rožinei [5, 13].
Gydymas
Siekiant valdyti šią lėtinę ir dažniausiai iki galo neišgydomą odos ligą svarbus vaidmuo tenka pacientų mokymui ir jų odos priežiūrai [9]. Pacientams rekomenduojama vengti veido rožinę provokuojančių ligos rizikos veiksnių: saulės poveikio, karščio, aštraus, karšto, rūkyto maisto, alkoholio vartojimo, pirčių. Taip pat kas dieną veido odai naudoti fotoapsauginius kremus nuo saulės, specialią medicininę kosmetiką, skirtą veido rožinės pažeistai odai, kontroliuoti kitas ligas (hipertenzija, H. pylori eradikacija), vengti streso. Norint užtikrinti geresnę pacientų gyvenimo kokybę rekomenduojama naudoti bėrimus maskuojančias medicinines priemones [5, 9, 13]. Medikamentinis veido rožinės gydymas skiriamas atsižvelgiant į vyraujantį ligos tipą bei klinikinius požymius (1 lentelė).
Vietinio poveikio vaistai
Metronidazolis – patvirtintas ir saugus vietinis pirmos eilės vaistas, skirtas vidutinio sunkumo ar sunkios eigos PPR gydyti. Jis mažina veido odos eritemą bei antrinius rožinės požymius – sumažėja ar išnyksta odos kaitimas ir gėlimas, atsikuria odos drėgnumas. Nustatyta, jog vartojant metronidazolio gelį klinikinis efektas pasireiškia jau pirmą gydymo mėnesį ir nepriklauso nuo vaisto stiprumo (0,75 proc. ar 1 proc.) bei vartojimo dažnumo (vienas ar du kartus per dieną) [9]. Metronidazolis priklauso vaistų B saugumo grupei – žalingas poveikis vaisiui nėra nustatytas, tačiau nėštumo metu rekomenduojama vartoti tik išskirtiniais atvejais, pasitarus su gydytoju. Dažniausias nepageidaujamas šio vaisto poveikis – odos sudirginimas, sausumas ar niežėjimas – pasitaiko retai ir yra lengvos eigos. Taip pat nėra duomenų, kad vaistas galėtų sukelti fototoksines ar fotoalergines reakcijas [9, 15, 18]. Atliktas didelės apimties klinikinis tyrimas su 582 lengva ar vidutinio sunkumo veido rožine sergančiais žmonėmis, kurie ant pažeistų odos vietų 12 sav. vartojo 0,75 proc. metranidazolio gelį du kartus per dieną [25]. Po 12-os savaičių, odos paraudimas, lyginant su pradiniu, sumažėjo 50 proc., odos niežėjimas, skausmas ir deginimas sumažėjo atitinkamai 25 proc., o gyvenimo kokybė ir pasitikėjimas savimi padidėjo net 53 proc.
Metronidazolio gelis pasižymėjo nedideliu kiekiu nepageidaujamų reiškinių, dažniausias iš jų – laikinas lokalus diskomforto jausmas užtepus gelio ant odos [25]. Šio tyrimo rezultatai įrodo vietinio metronidazolio gelio saugumą ir efektyvumą gydant veido rožinę. Brimonidinas – skirtas rožinės sukeltai nuolatinei eritemai gydyti. Tai α-2 adrenoreceptorių blokatorius, kuris pasižymi vazokonstrikciniu ir uždegimo slopinamuoju poveikiu. Dabar jau prieinamas ir Lietuvoje [4, 9, 19]. Azalaino rūgštis mažina eritemą bei uždegiminių veido rožinės bėrimų (papulių ir pustulių) kiekį, tačiau neturi poveikio teleangiektazijoms. Rekomenduojama sergant vidutinio sunkumo ar sunkia veido rožine. Dažniausias šio vaisto nepageidaujamas poveikis – odos deginimas ir niežėjimas.
Tyrimai rodo, kad net 90 proc. pacientų šiuos nepageidaujamus reiškinius toleruoja ir gydymą tęsia [4, 9,12]. Ivermektinas yra vienas naujausių vaistų, patvirtintų rožinei gydyti. Šis vaistas jau prieinamas kitose šalyse. Tai antiparazitinis preparatas, kurio taikinys odoje sergant veido rožine – Demodex genties erkutės. Šis preparatas taip pat pasižymi uždegimo slopinamuoju poveikiu [19].
Naujausių placebo kontroliuojamų tyrimų duomenimis, 1 proc. ivermektino kremas, tepant jį ant rožinės pažeistų odos vietų 1 kartą per dieną 12 savaičių, ženkliai sumažina arba visiškai išnaikina bėrimus daugiau nei 40 proc.pacientų. Ivermektino kremas yra efektyvus ir gerai toleruojamas, todėl tinkamas kaip pirmos eilės vaistas papulopustulinei rožinei gydyti [4, 6, 20, 21].
Sisteminiai vaistai
Esant vidutinio sunkumo ar sunkiai veido rožinės eigai kartu skiriamas sisteminis gydymas. Pirmos eilės sisteminis gydymas – maža ikimikrobinė tetraciklinų grupės an tibiotiko doksiciklino dozė (40 mg/d.), skiriama bent 8–12 sav., tačiau saugi vartoti net iki 12 mėn. [4, 15]. Didesnė, mikrobinė (>40 mg/d.) šio vaisto dozė, vartojama trumpesnį laiką – 4 sav., o esant sunkiai rožinės eigai, 50 proc. sumažintą pradinę dozę galima vartoti iki 3–6 mėn. Ikimikrobinė šio vaisto dozė slopina uždegimą, tačiau neturi antibakterinio poveikio, todėl nedidina bakterijų atsparumo antibiotikams. Nustatyta, kad tiek ikimikrobinė, tiek mikrobinė šio vaisto dozė vienodai gerai slopina odos uždegimą. Vis dėlto didesnė šio vaisto dozė dažniau sukelia nepageidaujamus reiškinius (disbakteriozę, dispepsiją, viduriavimą) [4, 9].
Sisteminis izotretinoinas – vitamino A derivatas mažina uždegimu pasireiškiančios veido rožinės simptomus ir ankstyvus fimatozinius pokyčius. Nustatyta, kad mažos izotretinoino dozės (iki 0,3 mg/kg) pasižymi geresniu uždegimą slopinančiu poveikiu gydant PPR nei 100 mg/d. doksiciklino dozė, tačiau kol kas dar nėra atlikta kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų. Vis dėlto izotretinoinas gali būti skiriamas veido rožinei gydyti, kai gydymas sisteminiais antibiotikais nėra efektyvus arba esant odos hiperplazijos ir fimatozės požymiams [4, 9, 15].
Eriteminei veido rožinei ir teleangiektazijoms šalinti efektyviai taikomos lazerio procedūros. Tobulėjant technologijoms sukurti specialūs kraujagysliniai lazeriai, kuriais pasiekiama gerų kosmetinių rezultatų [23]. Šis gydymo metodas pasižymi nedideliu nepageidaujamų reiškinių kiekiu ir greitu efektu. Vis dėlto odos pakitimai yra linkę atsinaujinti, ypač jei pacientas nevengia ligos rizikos veiksnių. Pagrindiniai nepageidaujami gydymo lazeriu reiškiniai – laikinas veido odos paraudimas, patinimas, šašai, labai retai – pigmentacijos pokyčiai ir randai [4, 14].
Veido rožinė – lėtinė, dažnai recidyvuojanti ir nepagydoma odos liga, kuri keičia žmogaus išvaizdą ir blogina jo gyvenimo kokybę. Šios odos ligos sėkmingam valdymui būtinas paciento mokymas ir geras kontaktas su gydytoju dermatologu, kuris patars, kaip prižiūrėti rožinės paveiktą odą, ir suteiks informacijos apie naujausius gydymo metodus.
Dr. Jurgita Karčiauskienė
LIETUVOS GYDYTOJO ŽURNALAS EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS 2016/2017
