Saugesni lėtinio skausmo valdymo būdai

Įvadas

Pagal Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos apibūdi­nimą, skausmas – tai nemalonus jutiminis ir emocinis pa­tyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba aprašomas tokio pažeidimo terminu. Ūminis skausmas dažniausiai yra ligos arba pažeidimo simptomas, o lėtinis ir pasikartojantis skausmas – specifinė sveikatos priežiūros problema, net savarankiška liga.

Įvairios lokalizacijos skausmas yra bene dažniausia prie­žastis, dėl kurios pacientai kreipiasi į šeimos ir kitų specia­lybių gydytojus. Remiantis prieš kelerius metus atliktos lėti­nio skausmo apklausos duomenimis, Lietuvoje 90 proc. as­menų dėl skausmo pirmiausia kreipiasi į šeimos gydytoją, o 10 proc. pacientų iš karto ieško siauresnės specializaci­jos gydytojo pagalbos. Skausmas vargina tiek vaikus, tiek suaugusiuosius. Apklausų duomenimis, Lietuvoje lėtinį skausmą patiria 20,98 proc. suaugusiųjų. Nustatyta vidu­tinė lėtinio skausmo trukmė yra apytiksliai 7,9 metų. Itin stiprų ar nepakeliamo intensyvumo skausmą yra patyrę ar dažnai patiria net 79 proc. apklaustųjų. Dažniausios lėti­nio skausmo priežastys yra nugaros ir sąnarių skausmas, ūmaus ir poūmio – galvos, dantų, menstruacinis, poope­racinis ir kitų lokalizacijų skausmas [1].

Skausmo rūšys

Svarbu žinoti, kokios yra dažniausios skausmo rūšys, nes nuo tikslaus skausmo apibūdinimo priklauso gydymo būdo pasirinkimas ir sėkmė. Nociceptinis skausmas – tai dirginant nociceptorius sukeltas, proporcingas dirginimui skausmas nepakitusioje nervų sistemoje, kylantis dėl audinių pažeidimo (traumos ar uždegimo). Nociceptinis skausmas paprastai efektyviai gydomas įprastais analgetikais (nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) ar opioidiniais analgetikais) ir praeina sugijus audiniams, kai nebegaminamos algogeninės (skaus­mą sukeliančios) medžiagos. Nociceptinis skausmas gali būti somatinis (raumenų, skeleto) ir visceralinis (vidinių organų). Somatinis skausmas yra dažniausiai aštrus, gerai lokalizuotas, visceralinis – gilus, bukas, difuzinis, lydimas autonominių refleksų (pykinimo vėmimo).

Neuropatinis skausmas nėra tiesiogiai proporcingas no­ciceptorių dirginimui, nepriklauso nuo pirminės priežas­ties, o kyla dėl patofiziologinių pokyčių periferinėje ir / ar centrinėje nervų sistemoje, sudarydamas pagrindą lėtiniam skausmui ir negaliai išsivystyti. Neuropatinio skausmo prie­žastys yra įvairios:

● metabolinės – diabetas, hipotireozė, uremija;

● kompresija – suspaudimas, tumoras;

● išeminės;

● imuninės;

● paveldimosios;

● trauminės – nugaros smegenų trauma, operacija;

● toksinės – chemoterapija, alkoholis;

● infekcinės – žmogaus imunodeficito virusas, Herpes zoster;

● įvairios – trišakio nervo neuralgija.

Neuropatinis skausmas yra stipraus, deginančio, du­riančio pobūdžio, paprastai paaštrėja naktį. Tai patologi­nis skausmas. Ūminis skausmas – normali organizmo reakcija, ky­lanti dėl ligos, uždegimo, traumos, dažnai lydima emoci­nio streso. Laiku gydant ūminį skausmą, pacientas apsau­gomas nuo lėtinio skausmo išsivystymo, nes užkertamas kelias patologiniam nervinių ląstelių įjautrinimui ir nervų sistemos pokyčiams. Ūminio ir lėtinio skausmo skirtumai pateikti 1 lentelėje [2].

Lėtinis skausmas yra pastovus, sekinantis, varginantis. Jis gali sukelti protinę ir fizinę negalią, net norą nutraukti jį bet kokia kaina. Skausmas laikomas lėtiniu tuomet, kai trunka ilgiau nei 3 mėnesius po audinių ar organų pažeidimo išnykimo. Jis gali būti ir nociceptinis, ir neuropatinis. Taigi diagnostika ir gydymas dažnai sukelia nemažai problemų. Lėtinis skausmas yra destrukcinė nervų sistemos liga, kuri turi savo priežastis, patofiziologiją, gydymą ir profilaktiką

Skausmo vertinimo būdai

Skausmo gydymą lemia vienintelis veiksnys – skausmo stiprumas, kuris vertinamas analoginėmis skalėmis. Skalių naudojimas oficialiai patvirtintas Lietuvoje svei­katos apsaugos ministro 2004 metų rugpjūčio 26 dienos įsakymu Nr. V-608. Juo papildytas 2004 metų balandžio 8 dienos įsakymas Nr. V-208 Dėl būtinosios medicinos pa­galbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo. Nurodama, kad skausmo intensyvumas vertinamas pacientams nuo 3 metų pasirink­tinai naudojant vadinamąją veidukų ir / arba skaitmeninę ir / arba žodinę skales.

Skausmo intensyvumo vertinimas (Sveikatos apsaugos ministerija, 2004 metai):

● Skaitmeninės analogijos skalė (SAS) – 0–10 balų (0 balų – skausmo nėra, 10 balų – nepakeliamas skausmas);

● Žodinė analogijos skalė (ŽAS) – 5 žodinių frazių seka: nėra skausmo, silpnas skausmas, vidutinis skausmas, stiprus skausmas, nepakeliamas skausmas;

● Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS) – 5 nuotaiką atspindinčių veidukų seka [2].

Deja, kasdienėje gydytojo praktikoje, vertinant skausmo intensyvumą, skalės naudojamos ne taip jau dažnai, nors tai ir neužima daug laiko [1].

NVNU vieta gydant skausmą medikamentais

Skausmui gydyti gali būti skiriami kelių grupių vais­tai – neopioidiniai analgetikai (paracetamolis, aspirinas) ir NVNU, opioidiniai analgetikai, adjuvantiniai preparatai (antidepresantai, vaistai nuo epilepsijos, vietiniai aneste­tikai, kortikosteroidai, centrinio poveikio miorelaksantai, kt.) [4]. Kokios vaistų grupės bus pasirinktos konkrečiu atveju, labai priklauso nuo skausmo tipo (ūminis ar lėtinis) ir intensyvumo. Lengvam ir vidutinio stiprumo ūminiam ir lėtiniam skausmui gydyti pirmo pasirinkimo vaistai yra NVNU. Jie efektyviai mažina padidėjusią kūno temperatū­rą, skausmą ir uždegimą.

NVNU poveikis pasireiškia dėl fermento ciklooksi­genazės (COX) blokavimo – slopinama prostaglandinių, prostaciklinų ir tromboksanų sintezė ir arachidono rūgš­tis. Fiziologiniai prostaglandinai yra svarbūs apsaugant skrandžio gleivinę, palaikant inkstų kraujotaką, reguliuo­jant bronchų ir lygiųjų raumenų tonusą. Patologiniai pro­staglandinai yra uždegimo, skausmo ir karščiavimo me­diatoriai. NVNU poveikis priklauso nuo jų sugebėjimo slopinti prostaglandinų sintezę blokuojant COX. Žino­mos 2 COX: COX-1, kurios paprastai yra visuose audi­niuose, ir COX-2 – kurios labai nedideli kiekiai yra sme­genyse, inkstuose, kauluose, kiaušidėse, gimdoje, trachė­jos epitelyje ir plonosiose žarnose. COX-1 būtina norma­liam organų funkcionavimui. COX-2 atsiranda uždegimo atveju. NVNU uždegimą slopinantis poveikis priklauso nuo COX-2 slopinimo, o nepageidaujamas poveikis – nuo COX-1 slopinimo. Šiuo metu atrasta COX-3 – tai COX-1 genetinis variantas, daugiausiai randamas galvos smegenų žievėje ir miokarde. Su šia COX siejamas acetaminofeno (paracetamolio), antipirino, fenacetino dipirono poveikis. Manoma, kad šių vaistų poveikis pasireiškia per COX-3 slopinimą centrinei nervų sistemai (CNS) [4].

Senesnės kartos NVNU efektyviai malšina skausmą ir uždegimą, tačiau dėl COX-1 slopinimo neretai išsivysto nepageidaujamo poveikio reiškiniai (dažniausiai virški­nimo trakto erozijos, opos, kraujavimas). Naujesnės kar­tos selektyvūs COX-2 inhibitoriai yra saugesni virškini­mo traktui, tačiau gerokai brangesni už neselektyviuosius NVNU. Esama duomenų, kad šie vaistai susiję su kiek di­desne kardiovaskulinių įvykių išsivystymo rizika (keliuo­se tyrimuose nustatyta, kad selektyvūs NVNU vartojan­tiems asmenims gali padidėti infarkto bei insulto išsivys­tymo rizika) [5]. Tad kokį vaistą paskirti pacientui? Tai iš tiesų tampa problema, ypač tuomet, kai skausmas yra lė­tinis, pacientas vaistus vartos ilgą laiką ir nepageidauja­mų NVNU sukeliamų reiškinių rizika yra iš tiesų didelė. Vienas galimų variantų skirti neselektyvų NVNU derinyje su virškinimo trakto gleivinę apsaugančiu protonų pom­pos inhibitoriumi (omeprazolu), pavyzdžiui, diklofenako ir omeprazolo derinį Diompraz.

Diompraz – saugus pasirinkimas lėtiniam skausmui gydyti

Diompraz – diklofenako ir omeprazolo derinys 1 kapsu­lėje. Tai puikus pasirinkimo preparatas, nes jame yra vienas efektyviausiai skausmą ir uždegimą malšinančių NVNU – diklofenakas ir nuo nepageidaujamo NVNU poveikio ap­saugantis protonų pompos inhibitorius – omeprazolas.

 Diklofenakas – vienas efektyviausių NVNU

Vienoje didelės apimties metaanalizėje palygintas kelių dažniausiai vartojamų NVNU (diklofenako, ibuprofeno, na­prokseno, celekoksibo ir etorikoksibo) saugumas, efektyvu­mas ir toleravimas skiriant juos pacientams, kuriuos vargina osteoartrito ar reumatoidinio artrito sukeltas skausmas. Iš viso išanalizuotos 176 studijos, kuriose dalyvavo 146 524 pacientai. Metaanalizės rezultatai atskleidė, kad diklofena­kas, skiriamas 150 mg/d., efektyviau mažino skausmą nei celekoksibas (200 mg/d.), naproksenas (1 000 mg/d.), ibu­profenas (2 400 mg/d.) ir buvo toks pat efektyvus kaip eto­rikoksibas, skiriamas 60 mg/d. (1 pav.). Mažesnės diklofe­nako dozės (100 mg/d.) panašiai efektyviai malšino skausmą kaip ir kiti analizuoti vaistai, skiriami standartinėmis dozė­mis. Visi tyrimuose analizuoti NVNU (įskaitant diklofena­ką, skiriamą 100 ir 150 mg/d.) panašiai efektyviai pagerino funkcinę būklę. Analizuojant pacientų vertintą ligos sunku­mo pokytį (pagal VAS arba Likerto skalę, palyginti tyrimo pradžią ir pabaigą), nustatyta, kad geriausi rezultatai buvo diklofenako, skiriamo 100 ir 150 mg/d. grupėse (2 pav.). Vertinant nepageidaujamų poveikių riziką, nustatyta, kad diklofenako poveikis kardiovaskulinių įvykių rizikai buvo toks pat kaip ir kitų NVNU. Minėtas vaistas rečiau sukėlė grėsmingus nepageidaujamus virškinimo trakto reiškinius (pvz. kraujavimą iš virškinimo trakto, opų perforaciją) nei naproksenas, ibuprofenas, panašiai dažnai kaip celekok­sibas ir kiek dažniau nei etorikoksibas. Iš visų analizuotų NVNU dažniausiai gydymą dėl nepageidaujamo poveikio reiškinių nutraukdavo pacientai, vartoję ibuprofeną, retai – vartoję diklofenaką, celekoksibą ir naprokseną, ir rečiau­siai – vartoję etorikoksibą [6].

Protonų pompos inhibitoriai (omeprazolas) sumažina su ilgalaikiu NVNU vartojimu susijusių nepageidaujamo poveikio reiškinių riziką

Kadangi skausmas yra dažnas lėtinių ligų palydovas, NVNU pacientai vartoja ilgą laiką. Dėl šios priežasties labai padidėja nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių rizika. A. Pilotto ir kolegų atliktame tyrime nustatyta, kad su NVNU skiriant protonų pompos inhibitorius (pvz., omeprazolą), ga­lima sumažinti nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių išsivystymo riziką. Minėtame tyrime dalyvavo 676 vyresnio amžiaus pacientai, lėtiniam skausmui malšinti vartojantys NVNU arba aspiriną. Kontrolinę grupę sudarė 2 435 vaistų nevartojantys asmenys, kuriems atliktas endoskopinis viršu­tinės virškinimo trakto dalies tyrimas. Apklausus tiriamuo­sius, nustatyta, kad 47,3 proc. jų NVNU ar aspiriną vartojo trumpą laiką arba epizodiškai, 52,7 proc. – ilgą laiką nuo­lat. Virškinimo trakto opų rizika (apskaičiuota atsižvelgiant į tiriamųjų amžių, lytį, H. pylori infekciją ir skrandžio sul­čių rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimą) buvo dides­nė trumpą laiką ar epizodiškai NVNU vartojančių asmenų grupėje (skrandžio opos: šansų santykis ¼ 4,47, 95 proc. PI 3,19–6,26 ir dvylikapirštės žarnos opos: šansų santykis ¼ 2,39, 95 proc. PI 1,73–3,31), nei ilgą laiką ir nuolat NVNU vartojančių asmenų grupėje (skrandžio opos: šansų santy­kis ¼ 2,80, 95 proc. PI 1,97–3,99 ir dvylikapirštės žarnos opos: šansų santykis ¼ 1,68, 95 proc. PI 1,22–2,33). Kar­tu su NVNU vartojami protonų pompos inhibitoriai (pvz., omeprazolas) reikšmingai sumažino peptinių opų išsivys­tymo riziką – 36,6 proc. asmenims, vartojantiems NVNU trumpą laiką ar epizodiškai, ir 34,6 proc. asmenims, varto­jantiems NVNU ilgą laiką ir nuolat [7].