Šeimos gydytojo praktikoje tikslinę mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją lengviau pasiekti efektyvesne 30 mg atorvastatino doze
Santrauka
Įvadas.
Hipercholesterolemija yra pats dažniausias kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnys. Šią patologiją diagnozuoja ir gydo tiek bendrosios praktikos (šeimos) gydytojai, tiek gydytojai specialistai. Nors yra efektyvus ir saugus gydymas cholesterolio koncentraciją kraujyje mažinančiais vaistais – statinais, daugybė pacientų Slovakijoje nepasiekia tikslinių mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-ch) koncentracijos verčių. Šio tyrimo tikslas buvo identifikuoti bendrosios praktikos gydytojų prižiūrimus pacientus, kuriems diagnozuota hipercholesterolemija ir kuriems nepavyko pasiekti tikslinių MTL-ch koncentracijos verčių, skiriant gydymą atorvastatinu 20 mg/d., bei pabandyti sumažinti MTL-ch koncentraciją kraujyje, skiriant 30 mg/d. atorvastatino dozę.
Metodika.
Šis prospektyvinis, neatsitiktinės imties, atvirasis tyrimas ATORNOVA tęsėsi 3 mėnesius. Į tyrimą buvo įtraukti 237 pacientai (117 vyrų ir 120 moterų nuo 20 iki 83 metų), kuriems nepavyko pasiekti tikslinių MTL-ch koncentracijos verčių skiriant gydymą atorvastatino 20 mg/d. doze. Atorvastatino dozė buvo padidinta iki 30 mg/d. Tyrimo dalyviams buvo paaiškinta apie būtinybę laikytis nefarmakologinio ir farmakologinio antilipidinio gydymo rekomendacijų. Po 3 mėnesių buvo atliekama lipidograma.
Rezultatai.
Pradinės bendrojo cholesterolio (B-ch) koncentracijos vertės buvo 6,94±1,2 mmol/l, MTL-ch – 4,34±1,14 mmol/l, didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-ch) – 1,34±0,4 mmol/l. Iki atorvastatino dozės korekcijos tikslines B-ch koncentracijos vertes pavyko pasiekti 2,5 proc. pacientų, MTL-ch – 9,3 proc. pacientų ir DTL-ch – 46,3 proc. pacientų. Praėjus 3 mėnesiams po atorvastatino dozės korekcijos, lipidų koncentracija kraujyje reikšmingai pakito: B-ch koncentracija sumažėjo 1,58±1,01 mmol/l, MTL-ch – 1,16±0,88 mmol/l, o DTL-ch padidėjo 0,1±0,34 mmol/l (visi rezultatai statistiškai patikimi, p<0,001). Tyrimo pabaigoje užfiksuotas reikšmingas pacientų, pasiekusių tikslinę tam tikro lipidų rodiklio koncentracijos vertę, dalies (procentais) padidėjimas: tikslinę B-ch koncentracijos vertę pasiekė 33,1 proc. pacientų, MTL-ch – 32,8 proc. pacientų ir DTL-ch – 38,7 proc. pacientų (visi rezultatai statistiškai patikimi, p<0,001).
Išvados.
Nepaisant to, kad dažniausiai skiriama atorvastatino 20 mg/d. dozė, daugiau nei 90 proc. taip gydomų pacientų nepavyksta pasiekti tikslinių B-ch, MTL-ch koncentracijos verčių. Padidinus atorvastatino dozę nuo 20 mg/d. iki 30 mg/d., tikslinę MTL-ch koncentracijos vertę pavyko pasiekti 42,1 proc. pacientų.
Įvadas
Dislipidemija yra vienas dažniausiai nustatomų kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnių. Epidemiologiniuose, žmogaus genetikos, eksperimentiniuose ir atsitiktinės imties intervenciniuose tyrimuose aiškiai įrodyta, kad padidėjusi MTL-ch koncentracija kraujyje yra susijusi su aterosklerozės išsivystymu ir padidėjusia kardiovaskulinių ir cerebrovaskulinių įvykių rizika (1, 2). Šiuo metu patvirtintose dislipidemijos gydymo ir kardiovaskulinės sistemos ligų prevencijos gairėse akcentuojama būtinybė siekti tikslinės MTL-ch koncentracijos vertės (1 lentelė).
Tiek pirminei, tiek antrinei kardiovaskulinės sistemos ligų prevencijai pirmo pasirinkimo vaistai dislipidemijai gydyti yra statinai (3, 4). Kelių autorių susivienijimo Cholesterol Treatment Trialists Collaboration atliktoje ir publikuotoje atsitiktinės imties klinikinių tyrimų metaanalizėje įrodyta statinų nauda mažinant kardiovaskulinių įvykių riziką – kiekvienu mmol/l sumažėjus MTL-ch koncentracijai kraujyje, kardiovaskulinių įvykių rizika sumažėja 22 proc. (1). Taip pat nustatyta, kad gydymas šiais vaistais yra saugus (1, 2). Statinai yra efektyvūs, saugūs ir skiriami labai plačiai, tačiau daugeliui pacientų nepavyksta pasiekti gairėse nurodytų tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentracijos verčių.
Reikšmingo tarptautinio tyrimo EUROASPIRE IV duomenimis, tik 58 proc. pacientų, kuriems taikomos antrinės kardiovaskulinės sistemos įvykių prevencijos priemonės, pavyksta sumažinti MTL-ch koncentraciją <2,5 mmol/l ir tik 21 proc. <1,8 mmol/l (5) (Lietuvoje atitinkamai tik 42 proc. ir 5 proc. – red. past.). Tyrime DYSIS, kuriame vertintas lipidų apykaitos sutrikimų paplitimas 2 847 vyresnių nei 45 metų didelės rizikos pacientų iš Švedijos, Danijos ir Norvegijos, sergančių koronarine širdies liga ir cukriniu diabetu bei gydomų statinais, grupėje, įrodyta, kad tikslinių MTL-ch koncentracijos verčių nepasiekia 35–52 proc. pacientų (6). Papildomame tyrime DYSIS I, atliktame Slovakijoje, nustatyta, kad šioje šalyje tikslinę MTL-ch koncentracijos vertę ≤1,8 mmol/l pavyksta pasiekti tik 16,7 proc. pacientų, turinčių labai didelę kardiovaskulinių įvykių riziką.
Tyrimo tikslas
Tyrimo tikslas buvo nustatyti pacientus, kurie bendrosios praktikos gydytojų buvo gydomi dėl hipercholesterolemijos ir kuriems nepavyko pasiekti tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentracijos verčių, skiriant atorvastatiną 20 mg/d., bei pabandyti pagerinti MTL-ch ir kitų lipidų rodiklių koncentracijos vertes, kai atorvastatino dozė padidinama iki 30 mg/d.
Pacientai ir tyrimo metodika
Prospektyvinis, neatsitiktinės imties, atvirasis tyrimas ATORNOVA truko 3 mėnesius. Į tyrimą atrinkti 20–83 metų 237 pacientai (117 vyrų ir 120 moterų), kuriems nepavyko pasiekti 2011 metų dislipidemijos gydymo gairėse (1) nurodytų tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentracijos verčių, vartojant atorvastatiną po 20 mg/d. Tikslinės koncentracijos vertės buvo parenkamos atsižvelgiant į kiekvieno paciento kardiovaskulinės rizikos dydį ir gretutines ligas. Pacientai, sergantys stabiliąja išemine širdies liga ir cukriniu dia betu, buvo priskiriami didelės rizikos grupei, pacientai, persirgę miokardo infarktu, turėję praeinančiųjų smegenų išemijos priepuolių ar cerebrovaskulinių įvykių – labai didelės rizikos grupei.
Tyrime vertintos B-ch, MTL-ch, DTL-ch koncentracijos kraujyje. Trigliceridų koncentracijos kraujyje vertinimas nebuvo įtrauktas į tyrimo metodiką. Atorvastatino dozė buvo padidinta iki 30 mg/d., o tyrime dalyvavusiems pacientams paaiškinta apie būtinybę laikytis nefarmakologinio lipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gydymo rekomendacijų. Po 3 mėnesių įvertintas pacientų pavyko pasiekti tikslinę tam tikro lipidų rodiklio koncentracijos vertę, koregavus atorvastatino dozę.
Rezultatai
Vidutinis tyrime dalyvavusių pacientų amžius buvo 59,49±10,51 metų. Viena dažniausiai nustatytų gretutinių patologijų buvo arterinė hipertenzija. Skirtingų lipidų rodiklių koncentracijų vertės prieš atorvastatino dozės koregavimą, praėjus 3 mėnesiams po dozės koregavimo ir skirtumai tarp koncentracijų verčių pateikti 2 lentelėje. Vidutinė B-ch koncentracija buvo 6,94±1,20 mmol/l, MTL-ch – 4,34±1,14 mmol/l, DTL-ch – 1,34±0,40 mmol/l. Praėjus 3 mėnesiams po atorvastatino dozės korekcijos, B-ch koncentracija kraujyje statistiškai reikšmingai sumažėjo 1,58±1,01 mmol/l (p<0,001), MTL-ch – 1,16±0,88 mmol/l (p<0,001), o DTL-ch koncentracija kraujyje padidėjo 0,10±0,34 mmol/l (p<0,001). Grafiškai gauti rezultatai pateikti 1 pav.
Kokiai daliai pacientų pavyko pasiekti tikslines lipidų rodiklių koncentracijos vertes skirtingo gydymo grupėse įtraukimo į tyrimą metu, praėjus 3 mėnesiams po dozės koregavimo bei rezultatų skirtumai pateikti 3 lentelėje. Prieš gydymo koregavimą tikslines B-ch koncentracijos vertes turėjo tik 2,5 proc. pacientų, tikslines MTL-ch ir DTL-ch koncentracijos vertes – atitinkamai 9,3 proc. ir 46,3 proc. pacientų. Praėjus 3 mėnesiams po dozės koregavimo, tikslines B-ch koncentracijos vertes pavy ko pasiekti 35,6 proc. pacientų, tikslines MTL-ch ir DTL-ch koncentracijos vertes – atitinkamai 42,1 proc. ir 56,1 proc. pacientų. Grafiškai rezultatai pateikti 2 pav.
Aptarimas
Slovakijoje statinai yra skiriami plačiai, tačiau daugybei pacientų nepavyksta pasiekti tikslinių lipidų koncentracijos verčių (7). Taip yra dėl kelių priežasčių, kurias galima išskirti į susijusias su pacientu ir susijusias su gydytoju. Su gydytoju susijusios priežastys gali būti šios:
● per retai vertinama lipidų koncentracija kraujyje;
● blogai laikomasi dislipidemijos gydymo rekomendacijų (gydytojai pacientams neskiria antilipidinio gydymo tais atvejais, kai jis yra indikuotinas pagal minėtas rekomendacijas);
● tęsiamas tas pats gydymas ilgą laiką (net ir esant nepakankamam terapiniam efektui, gydytojas nedidina skiriamo antilipidinio preparato dozės arba neprideda papildomo preparato prie iki tol skirto);
● paciento ir gydytojo nesusikalbėjimas (pacientui prastai išaiškinama apie būtinybę tęsti antilipidinį gydymą ilgą laiką) (8, 9).
Su pacientu susijusios priežastys dažniausiai yra farmakologinio (statinais) ir nefarmakologinio gydymo rekomendacijų nesilaikymas. Nefarmakologinės priemonės yra svarbi dislipidemijos gydymo dalis. Jos turi būti skiriamos kiekvienam pacientui, kuriam paskiriami antilipidiniai vaistai (1). Nors dieta, didesnis fizinis aktyvumas ir kūno masės sumažinimas iš tiesų padeda pagerinti prognozę, ilgą laiką nefarmakologinio gydymo rekomendacijų laikosi labai mažai pacientų (10).
Prastokai laikomasi farmakologinio lipidų kiekį mažinančio gydymo rekomendacijų ir tais atvejais, kai vaistų skiriama tiek pirminei, tiek antrinei prevencijai. Literatūros duomenimis, gydymą statinais per pirmus 6 mėnesius nuo jų paskyrimo nutraukia 6 iš 10 pacientų (11). Dažniausios priežastys, dėl kurių pacientai nutraukia gydymą statinais, yra gretutinės ligos, nepageidaujamos reakcijos, finansai (paciento finansinės galimybės, sveikatos apsaugos sistemos lėšos, skiriamos antilipidiniam gydymui), paciento ir gydytojo bendravimo problemos (neišsamiai aiškinama apie ilgalaikio gydymo svarbą), psichologiniai veiksniai (bijoma galimų nepageidaujamų reakcijų). Prastas dislipidemijos gydymo statinais rekomendacijų laikymasis yra svarbus veiksnys, didinantis kardiovaskulinį sergamumą ir mirštamumą (11, 12).
Nors egzistuoja vadinamoji 6 proc. taisyklė, kurioje teigiama, kad statinų dozės padidinimas perpus sumažina MTL-ch koncentraciją kraujyje apytiksliai 6 proc. (13), šiame tyrime įrodyta, kad pacientams, kurie nepasiekė tikslinių lipidų koncentracijos verčių skiriant atorvastatino 20 mg/d. dozę, padidinus ją iki 30 mg/d., MTL-ch koncentracija kraujyje sumažėjo iki 24,9 proc. Galima daryti prielaidą, kad, be statinų dozės padidinimo, svarbų vaidmenį atliko pacientų apmokymas apie būtinybę laikytis farmakologinio ir nefarmakologinio gydymo rekomendacijų (14).
Apibendrinimas
Daugiau nei 90 proc. pacientų, besilankančių pas bendrosios praktikos gydytojus, nepavyksta pasiekti tikslinių B-ch ir MTL-ch koncentracijos verčių, kai skiriama atorvastatino po 20 mg/d. Po paprasto atorvastatino dozės padidinimo iki 30 mg/d., pacientų, pasiekusių tikslines B-ch ir MTL-ch koncentracijos vertes, dalis statistiškai reikšmingai padidėjo (atitinkamai +33,1 proc. ir +32,8 proc.).
Šaltinis: "Internistas" Nr.2,2016m.
