Sisteminis krūties vėžio gydymas
Dr. Sigita Liutkauskienė
LSMUL KK filialas Kauno onkologijos ligoninė
Krūties vėžys ir šiandien yra dažniausia moterų piktybinė liga. Nors krūties vėžio atvejų diagnozuojama daugiau, bet dabar liga dažniau nustatoma ankstyvesnės stadijos, neabejotinai gerėja sisteminis gydymas, todėl mirtingumas nuo krūties vėžio mažėja. Nepaisant geresnių gydymo galimybių ir ateities vilčių, be abejo, vėžio diagnozė labai paveikia ir pakeičia susirgusios moters gyvenimą. Sisteminio krūties vėžio gydymo kokybė didėjant vaistų pasirinkimui, gydytojų patirčiai gerėja. Sisteminis krūties vėžio gydymas pagal vaistų veikimo mechanizmą:
. chemoterapija;
. biologinė terapija;
. hormonų terapija.
Sisteminis krūties vėžio gydymas pagal klinikinę situaciją ir ligos išplitimą:
. Adjuvantinis sisteminis gydymas yra toks, kai bet kuris sisteminio gydymo metodas skiriamas po radikalaus operacinio gydymo, kad būtų sunaikintos pasilikusios naviko mikrometastazės. Neoadjuvantinis gydymas – tai adjuvantinio gydymo rūšis, kai sisteminis gydymas skiriamas prieš numatomą operaciją
esant šioms klinikinėms situacijoms:
- kai nustačius diagnozę navikas yra netinkamas operuoti, pvz., priaugęs prie krūtinės ląstos sienos, įaugęs į raumenį, kt., bei tikimasi sumažinti naviką ir atlikti radikalią operaciją po neoadjuvantinio gydymo;
- kai krūties navikas yra didelis, o moteris pageidauja išsaugoti krūtį – sumažinus naviko dydį, tikimasi atlikti krūtį tausojančią operaciją. Adjuvantinio sisteminio gydymo (taip pat ir neoadjuvantinio) tikslas – išgydyti pacientę.
. Paliatyvusis sisteminis gydymas skiriamas, kai nėra galimybės atlikti radikalią operaciją – navikas vietiškai išplitęs krūtyje, sritiniuose limfmazgiuose arba nustatyta atokiųjų metastazių. Paliatyviojo gydymo tikslas – pailginti pacientės gyvenimo trukmę, pagerinti gyvenimo kokybę.
Nepaisant to, kad šis metodas, lyginant su kitais sisteminio gydymo metodais, sukelia stipriausius toksinius reiškinius, jis tebėra pagrindinis ir nepakeičiamas. Chemoterapija – vienintelis gydymo būdas, sukeliantis vėžinių ląstelių žūtį. Šio gydymo metodo veikimo principas yra toks:
. Poveikis ląstelės DNR – sustabdomas ląstelės dalijimosi ciklas;
Poveikis ląstelės struktūroms, atsakingoms už pačią mitozę (pav.). Kadangi chemopreparatai veikia nespecifiškai visas greičiausiai besidalijančias ląsteles, naikinamos ne tik piktybinės, bet ir sveikosios ląstelės, ypač virškinimo trakto gleivinės ir kraujodaros. Toksiniai reiškiniai labiausiai ir susiję su šių sistemų pažeidimu (stomatitas, pykinimas ir vėmimas, viduriavimas, febrili neutropenija, anemija, trombocitopenija).
Pagal veikimo mechanizmą yra kelios chemoterapinių vaistų grupės. Svarbiausi gydant krūties vėžį tebėra antibiotikų preparatai docetakselis bei paklitakselis. Visi būtini chemopreparatai krūties vėžiui gydyti Lietuvoje yra kompensuojami. Kaip minėta, chemoterapija, nepaisant galimybių gydyti naujaisiais biologinės taikinių terapijos preparatais, neprarado savo pozicijų ir tebėra vienu svarbiausiu gydymo metodų. Pati didžiausia chemoterapinio gydymo problema – tai gydymo sukeliamas toksinis poveikis bei jo valdymas ir gydymo individualizavimas. Chemoterapinių vaistų toksiškumo laipsnis priklauso nuo vaisto, jo dozės, nuo paciento genetinių ypatumų. Neišspręsta chemoterapinio vaisto dozės, rūšies konkrečiam pacientui problema, bet neabejotina, kad tik šios grupės preparatai pajėgūs sukelti navikinių ląstelių žūtį. Plečiantis sisteminio gydymo galimybėms, svarbiausias gydytojo onkologo chemoterapeuto uždavinys – rasti pusiausvyrą tarp tinkamai parinkto sisteminio gydymo ir gydymo sukeliamų toksinių reiškinių valdymo.
Biologinė terapija
Biologinės terapijos veikimo principas – vėžinei ląstelei būdingų dauginimosi kelių slopinimas prisijungus prie tam tikrų baltyminės kilmės receptorių, esančių piktybinės ląstelės paviršiuje (monokloninis antikūnas trastuzumabas, pertuzumabas) arba viduje (tirozinkinazės inhibitorius lapatinibas). Dėl to rečiau kyla ūminių toksinių reiškinių, jie lengviau kontroliuojami ir valdomi. Šios grupės vaistai gydant krūties vėžį veiksmingi tik tada, kai yra padidėjusi HER2 receptoriaus raiška. Naujausi biologinės taikinių terapijos preparatai – pertuzumabas ir trastuzumabo emtanzinas (T-DM1). Pertuzumabas yra humanizuotas monokloninis antikūnas, kuris slopina HER 2 dimerizaciją ir jungiasi prie kitos nei trastuzumabas HER2 receptoriaus dalies. TDM1 yra antikūno (trastuzumabo) ir citotoksinio vaisto (emtanzino) junginys. Tokio vaistų junginio veikimo mechanizmas – padedant antikūnui, surasti navikines ląsteles, kuriose HER2 raiška yra padidėjusi, sustabdyti HER2 receptorių bei atiduoti citotoksinį vaistą tik navikinei ląstelei. Tikslas – didinant citotoksinės vaisto dalies terapinę dozę, naikinti vėžines ląsteles kuo mažiau pažeidžiant sveikąsias. Šiandien Lietuvoje kompensuojamas gydymas vaistais trastuzumabu bei išskirtiniais atvejais – lapatinibu.
Hormonų terapija
Hormonų terapijos veikimo principas – estrogeno ir progesterono poveikio slopinimas. Šis gydymas veiksmingas tik tada, kai naviko ląstelėje nustatoma šių hormonų raiška. Klaidingai manoma, kad hormonų terapija – tai gydymas hormonais. Krūties vėžio hormonų terapija – tai gydymas vaistais, kurie slopina estrogeno ir progesterono poveikį. Kadangi estrogeno bei progesterono gamyba premenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu skiriasi, jaunai ir vyresnei moteriai skiriama skirtingai veikiančių hormonų terapijos preparatų:
. Selektyvieji estrogeno receptorių moduliatoriai (SERM) prisijungia prie ląstelėje esančių estrogenų ir progesterono receptorių. Šie vaistai veiksmingi bet kurio amžiaus moteriai (tamoksifenas). Vaistas fulvestrantas taip pat priskiriamas šiai preparatų grupei, tačiau jo veiksmingumas įrodytas tik gydant pomenopauzinio amžiaus moteris.
. Aromatazės inhibitoriai mažina estrogeno ir progesterono gamybą riebaliniame audinyje ir antinksčiuose veiksmingi tik pomenopauzės laikotarpiu (aromatazės inhibitorių grupės preparatai anastrazolis, letrozolis, egzemestanas).
. Gonatropiną atpalaiduojančio hormono analogas estrogeno gamybą slopina veikdamas hipofizėje ir atgalinio ryšio principu nuslopina estrogeno gamybą kiaušidėse, todėl veiksmingas tik premenopauzės laikotarpiu (goserelinas).
Krūties vėžio sisteminio gydymo aktualijos
Nepaisant šalutinių reiškinių, visų rūšių sisteminis gydymas yra vienodai svarbus ir reikalingas. Sisteminio gydymo metodas skiriamas atsižvelgiant į krūties vėžio molekulinį tipą. Pagal biologinius naviko ląstelės molekulinius žymenis krūties vėžys skiriamas į 4 molekulinius tipus (1 lentelė). Nustatyti molekulinį tipą svarbu, kad būtų parinkta reikiama sisteminio gydymo taktika. Gydymo metodai skiriami atsižvelgiant į šiuos molekulinius predikcinius veiksnius: estrogeno ir progesterono receptorių raišką, Ki67, HER 2 receptorių raišką, todėl kiekvienam krūties vėžio molekuliniam tipui gydyti taikomi skirtingi sisteminio gydymo metodai (2 lentelė). Daugėjant įvairių vaistų į atokius organus neišplitusiam krūties vėžiui gydyti, didėjant gydytojų patirčiai, didėja ir moters pasveikimo tikimybė. Tuo tarpu metastazinis krūties vėžys vis dar nepagydoma liga, nepaisant naujų biologinės taikinių terapijos preparatų. Taip yra dėl to, kad šie vaistai, kaip ir chemoterapijos ir hormonų terapijos preparatai, veiksmingi tam tikrą laiką, o vėliau dažniausiai navikinės ląstelės darosi atsparios vaistams, t. y. suranda kitus dauginimosi ir plitimo kelius. Vis dėlto, didėjant vaistų pasirinkimui, metastaziniu krūties vėžiu sergančių moterų gyvenimo trukmė ilgėja, gyvenimo kokybė gerėja. Onkologinė liga tapo lėtine, kurios eigą reikia nuolat vertinti ir gydyti. 2014 metais vyko tarptautinė ES MO (angl. European Society for Medical Oncology) konferencija, kurioje buvo pristatyti naujausių klinikinių tyrimų rezultatai, keičiantys kasdieninę klinikinę praktiką. Kol kas šie duomenys spaudoje dar nėra skelbti. Bene svarbiausias – CLEOPATRA klinikinis tyrimas, kuriame buvo įrodyta pertuzumabo nauda gydant metastazinį krūties vėžį. Šio vaisto pridėjus prie įprastinio gydymo trastuzumabu ir docetakseliu, moterų, sergančių metastaziniu HER2 teigiamu krūties vėžiu, gyvenimo trukmė pailgėjo 15,7 mėn., o bendrojo išgyvenamumo mediana buvo 56,5 mėnesio, taigi, siekė beveik 5 metus. Šio klinikinio tyrimo rezultatai jau įtraukti į metastazinio HER2 teigiamo krūties vėžio gydymo schemas ir šiandien HER 2 receptoriaus blokada dviem vaistais yra įprasta ir standartinė gydymo taktika daugelyje pasaulio šalių. Pristatyti ir kito klinikinio tyrimo BRAVO rezultatai. Šiame tyrime dalyvavo metastaziniu hormonams jautriu krūties vėžiu sergančios moterys, kurioms buvo skirtas vaistų everolimuzo ir egzemestano derinys. Šių vaistų derinys skiriamas, kai nustatomas atsparumas hormonų terapijai. mTOR baltymo blokada gydant everolimuzu lėmė, kad laiko iki ligos progresavimo mediana buvo 8 mėn. Šių tyrimų rezultatai tik patvirtina teiginį, kad onkologinė liga tapo lėtine, todėl jos eigą reikia vertinti labai atidžiai, o gydytojo uždavinys yra tinkamu laiku parinkti tinkamą gydymą.
Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"
