Skausmas: šiuolaikinis gydymo modelis ir galimybės

Pagal Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos apibrėžimą skausmas yra nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba nusakomas kaip toks pažeidimas. Skausmas gali būti ūminis, lėtinis, įvairaus intensyvumo ir nebūtinai varginti nuolat. Skausmas gali kartotis, atsinaujinti po didesnio krūvio, atsiradus emocinei įtampai ar fiziniam nuovargiui. Kiekvienas žmogus skausmą supranta ir vertina skirtingai, tačiau visais atvejais tai yra signalas, įspėjantis, kad organizme įvyko arba vyksta katastrofa.

Apie skausmo paplitimą, šiuolaikines gydymo galimybes ir problemas kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Neurologijos centro neurologu prof. Daliumi Jatužiu.

Kaip galėtumėte apibrėžti bendrą pacientų, kurie skundžiasi skausmu, padėtį Lietuvoje? Kokiu skausmu dažniausiai skundžiasi šiuolaikinis Lietuvos gyventojas? Ar skausmo varginamų žmonių daugėja? Jei taip, tai kodėl?

Skausmas – dažna problema. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, įvairios lokalizacijos skausmą, pakankamai varginantį, trikdantį kasdienę veiklą ir darbingumą, patiria daugiau kaip 80 proc. populiacijos. Tarp dažniausių skausmo lokalizacijų minima nugara (tiek viršutinė, tiek apatinė jos dalys).

Lietuvoje atlikto tyrimo duomenimis, kuris buvo pristatytas 2014 metais Europos neurologijos kongrese, įvairios lokalizacijos lėtinį skausmą, trunkantį ilgiau nei 3 mėnesius, nuolat patiria apie 40 proc. mūsų krašto gyventojų. Pagrindinė skausmo vieta yra nugara, tačiau mūsų šalies gyventojai dažnai skundžiasi ir sąnarių, ir kryžkaulio, ir pečių srities skausmu.

Kalbant apie patologijas, kurių simptomas yra skausmas, dažniausiai jis būna vertebrogeninės kilmės, sergant osteoartritu. Kitos skausmingos ligos yra reumatinės. Tai – reumatoidinis artritas, ankiloidinis spondilitas. Šios ligos nėra tokios dažnos, tačiau svarbios, nes trunka ilgai, todėl ir jų gydymas būna ilgas, ir vaistų dozės skiriamos gana didelės. Vadinasi, labai svarbu žinoti, kokie yra skausmo gydymo principai.

Koks yra šiuolaikinis skausmo gydymo modelis?

Skausmas gydomas naudojant patvirtintus algoritmus ir rekomendacijas. Pavyzdžiui, gydant ūminį skausmą, rekomenduojama naudoti pakopinę skausmo malšinimo schemą. Pagal ją pirmąją pakopa sudaro analgetikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) skyrimas. Remiantis Oksfordo NVNU veiksmingumo skale, efektyviausiai veikia ciklooksigenazės 2 (COX-2) inhibitorius etorikoksibas, todėl ūmianiam skausmui ir trumpam laikui (iki 2 savaičių) galima rinktis būtent šią substanciją. Skausmui nemažėjant, skiriama opioidų. Gydymo principas – nuo silpnesnių vaistų, mažesnių dozių stipresnių link. Tačiau kai pacientą vargina lėtinis ar poūmis skausmas, tokia schema netinka. Svarbu žinoti, kad yra įvairių skausmą, uždegimą veikiančių vaistų, kurie skiriasi farmakologinėmis savybėmis. Yra ir pagalbinių vaistų, vadinamųjų adjuvantų, kurie nebūdami vaistais nuo skausmo vis dėlto padeda sumažinti skausmo pojūtį, ūminio skausmo virtimo lėtiniu pavojų.

Kaip praktikoje parenkami vaistai nuo skausmo? Kurie jų laikomi pirmaeiliais skausmui ir uždegimui gydyti? Kokia NVNU vieta tarp kitų vaistų?

Prieš skirdami gydymą, būtinai turime išsiaiškinti skausmo kilmę. Teisinga diagnozė reikalinga skausmo priežasčiai nustatyti. Esant ūminei būklei, skausmas yra signalas, simptomas. Lėtinis skausmas jau gali būti atskira liga. Vadinasi, žinodami priežastį, galime geriau orientuotis, kokio vaisto kiekvienu atveju skirti.

Vieni veiksmingiausių vaistų skausmui malšinti yra NVNU. Prieš jų skirdami, turėtume žinoti ir įvertinti jų ypatumus. Pagal veikimo mechanizmą ir slopinamąjį fermentą visi NVNU skirstomi į selektyviuosius ir neselektyviuosius COX-1 ir COX-2 inhibitorius. Antra, ką reikia žinoti, yra skausmo charakteristikos. Tai – skausmo stiprumas, pagal kurį parenkami atitinkamai silpnesni ar stipresni vaistai. Būtina išsiaiškinti, ar skausmas yra nuolatinis, besitęsiantis ar priepuolinis. Ir trečias svarbus aspektas – reikia žinoti vaisto farmakologines savybes, nes vieni vaistai pradeda veikti greitai, kiti – lėčiau, vieni veikia ilgai, jų pakanka skirti kartą per dieną, kiti – trumpiau, jų reikėtų skirti 2 ar 3 kartus per dieną. Taigi praktikoje, paskirdami skausmą malšinamąjį gydymą, atsižvelgiame į skausmo priežastis, skausmo ir vaisto charakteristikas.

NVNU vieta tarp kitų preparatų yra svarbi ir esminė, nes tai yra vieni veiksmingiausių vaistų skausmui malšinti.

Minėjote, kad gydant skausmą svarbu ne tik surinkti kuo daugiau informacijos apie patį skausmą, bet ir žinoti vaisto charakteristikas. NVNU preparatų pasiūla iš tiesų yra didelė. Prašome pakalbėkite plačiau apie jų skirtumus, privalumus? Kas naujo žinoma apie NVNU saugumą?

Minėjau, kad vaistai nuo skausmo parenkami pagal skausmo charakteristikas, pobūdį, trukmę. Siekdami greitai numalšinti skausmą, turėtume skirti vaistų, kurie pradeda veikti greitai, pavyzdžiui, deksketoprofeno. Šis medikamentas pradeda veikti labai greitai, tačiau jo veikimo trukmė nėra ilga, todėl jis tinkamesnis vienkartiniam vartojimui (pvz., danties ekstrakcijos ar nedidelės chirurginės intervencijos atveju), bet netinka ilgai trunkančiam skausmui malšinti. Kiti NVNU veikia labai ilgai, pavyzdžiui, etorikoksibas, kurio pusinės eliminacijos laikas yra 22 val. Vadinasi, veiksmingas vaisto skausmą malinantis poveikis išlieka praktiškai visą parą. Etorikoksibas pradeda veikti per 1 val., tačiau dėl ilgos veikimo trukmės jį patogu vartoti, nes stabiliam ir stipriam analgetiniam poveikiui užtikrinti vaisto pakanka skirti 1 kartą per dieną.

Be vaistų farmakologinių savybių, parenkant gydymą svarbios yra ir vaisto formos. Vaistai gali būti geriamieji, leidžiamieji į raumenis ar veną, pleistrai, žvakutės. Dažnai žmonės linkę manyti, kad leidžiamieji vaistai yra pranašesni, palyginti su geriamaisiais. Tačiau taip yra ne visada. Kai kurie pacientai net atsisako gerti vaistų nuo skausmo, nes baiminasi, kad jie neigiamai paveiks skrandį, kepenis ir pan. Noriu pabrėžti, kad iš tikrųjų nėra taip svarbu, kaip vaistas patenka į organizmą – yra išgeriama tabletė ir patenka į kraują per skrandžio, žarnyno sienelę, ar tiesiai į kraują, suleidus į raumenis, ar yra vartojamos žvakutes ir pan. Visais atvejais veiklioji medžiaga atsiranda kraujyje ir cirkuliuoja po visą organizmą. Vadinasi, ir galimi nepageidaujami reiškiniai gali būti daugmaž panašūs nepaisant vaisto formos. Daugiau reikšmės vaisto forma galbūt turi skausmo malšinimo poveikio greitumui. Tokiu atveju injekuojamieji vaistai, kurie iš karto patenka į kraują, galimybių pradėti veikti greičiau turi daugiau.

NVNU skiriasi poveikiu COX-2 fermentų sistemai ir skirstomi į COX-2 selektyviuosius ir neselektyviuosius. Esama nuomonių, kad neselektyvieji vaistai (pvz., indometacinas ir pan.), palyginti su selektyviaisiais, nepalankiau veikia virškinimo sistemą, todėl dažniau gali sukelti virškinimo trakto pažeidimų, kraujavimų, opų. O COX-2 selektyvieji NVNU yra saugesni virškinimo traktui. Kita vertus, selektyvieji COX-2 galbūt yra ne tokie saugūs sergant kardiovaskulinėmis ligomis, nes gali skatinti trombozinius procesus, trombozės keliamas ligas. Tačiau COX-2 selektyvieji NVNU dažniausiai yra paskiriami trumpam vartojimo laikotarpiui ūmioms skausmo būklėms, todėl rizika širdies ir kraujagyslių sistemai yra minimali. Pastarųjų metų didelės sisteminės analizės rodo, kad visi vaistai nuo uždegimo (tiek neselektyvieji, tiek selektyvieji) veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, todėl jais piktnaudžiauti, vartoti be reikalo jokiu būdu negalima. Noriu pažymėti, kad šis galimas nepageidaujamas kardiovaskulinis poveikis nėra toks didelis, kaip žmonės linkę įsivaizduoti.

Ar neuropatinis skausmas – viena dažnesnių priežasčių, dėl kurių žmonės kreipiasi į gydytojus? Kaip siejamas neuropatinis skausmas ir NVNU?

Neuropatinis skausmas skirstomas į dvi didesnes grupes – nocicepcinį ir neuropatinį. Nocicepcinis skausmas yra susijęs su tiesioginiu audinių pažeidimu, pavyzdžiui, trauma, uždegimu, pjūviu, operacija ir pan. Neuropatinis skausmas vystosi dėl nervų sistemos elementų pažeidimo ar dirginimo, pavyzdžiui, dėl įvairių, dažniausiai ilgai trunkančių, ligų (pvz., cukrinio diabeto, herpetinės infekcijos, metabolinių sutrikimų). Esant šioms ar kitoms patologijoms, susidaro vadinamieji karštieji židiniai nervų sistemoje, kurie nuolat gimdo ir palaiko skausmo impulsus. Juos žmogus suvokia kaip įvairių kūno vietų deginimą, šaltį, tirpimą, dilgčiojimą, badymą.

Neuropatinio skausmo gydymas yra specifinis. NVNU gana silpnai veikia neuropatinį skausmą. Reikia žinoti, kad neuropatinis skausmas dažnai yra blogai gydyto ūminio skausmo padarinys, t. y. šis komponentas atsiranda dėl to, kad buvo skirta nepakankama skausmą malšinanti priemonė, kai žmogus tik susirgo. Todėl NVNU yra labai svarbūs neuropatinio skausmo profilaktikai – laiku paskirtos tinkamos NVNU dozės gali užkirsti kelią lėtiniam skausmui. Taigi lėtinio skausmo profilaktika – tinkamai gydomas ūminis skausmas: kuo geriau, veiksmingiau gydysime ūminį skausmą, kuo greičiau ir veiksmingiau malšinsime skausmą, tuo labiau sumažinsime tikimybę, kad skausmas taps lėtiniu, ir prie nocicepcinio skausmo dar prisidės ir neuropatinis.

Kaip sekasi valdyti skausmą, gydyti pacientus? Kokie galbūt žinomi statistiniai duomenys ar Jūsų pastebėjimai apie sėkmingo ir nesėkmingo gydymo atvejus?

Skausmą, ypač lėtinį, gydyti nėra lengva. Tai žino kiekvienas gydytojas. Nors skiriant didesnes vaistų dozes skausmą ir pavyksta sumažinti, jis linkęs atsinaujinti, stiprėti. Lietuvoje neturime duomenų, koks yra sėkmės procentas gydant skausmą. Skausmo suvokimas visada yra subjektyvus. Reikalingi dideli ir brangūs tyrimai jo gydymo sėkmei įvertinti. Užsieniečių patirtis rodo, kad 50 proc. pacientų, kurie skundžiasi vienokiu ar kitokiu skausmu, teigia, kad jų skausmas gydomas nelabai veiksmingai, todėl kenčia jų kasdienis gyvenimas ir darbingumas. Taigi šiandien skausmo problema nėra išspręsta. Be abejo, skausmo gydymo sėkmė priklauso ir nuo jo kilmės, išsivystymo mechanizmo. Pavyzdžiui, ūminį traumos sukeltą skausmą gydyti paprasčiau, nes yra aiškūs algoritmai, stipriai veikiantys analgetikai, kurių reikia skirti neilgai. Veiksmingai numalšinti skausmą atliekant operaciją ar pooperaciniu periodu tikrai įmanoma, ir tai atliekama sėkmingai. Kalbant apie lėtinį arba poūmį ar neuropatinį skausmą, kurių priežastys kitos, rezultatai nėra tokie geri.

Pacientai teigia, kad juos visiškai tenkina kad ir ne 100 proc. numalšintas skausmas, o reikšmingas jo sumažinimas. Klinikinių tyrimų metu skausmo sumažėjimas 50 proc., palyginti su startiniu, laikomas labai neblogu gydymo rezultatu, nes taip vertina ir patys žmonės.

Ką turėtų žinoti ir atlikti gydytojas, kai pas jį apsilanko skausmo varginamas pacientas? Ką svarbaus jis turėtų žinoti apie NVNU? Galbūt pagrindinius parinkimo ir skyrimo kriterijus? Kada NVNU yra auksinis gydymo standartas, o kada jų skirti nerekomenduojama?

Gydytojas turėtų pradėti nuo išsamios ligonio apklausos, surinkti kuo daugiau informacijos apie skausmą, išsiaiškinti jo priežastį, paciento gretutines ligas. Visa tai būtina, kad būtų aišku, kokių vaistų galima skirti, o kokių – ne. Kai kuriuos ligonius dėl skausmo reikėtų išsiklausinėti aktyviau, net jeigu jie patys ir nesiskundžia. Tarkime, jei žmogus serga cukriniu diabetu. Ši pacientų grupė neretai nė neužsimina apie kojų skausmą, deginimą ir pan. O šis skausmas taip pat gali ir turi būti gydomas.

Kitas žingsnis – pasverti, koks vaistas konkrečiam žmogui vienu metu yra ir veiksmingiausias, ir saugiausias. Gydant skausmą, einama prie individualizuoto, holistinio požiūrio į žmogų. Algoritmai pritaikyti standartiniam vidurkiui, o kiekvienas žmogus yra individualus. Skausmo gydymo individualizavimas yra gana nelengva užduotis. Kai kuriais atvejais gydytojams trūksta ir žinių, pavyzdžiui, koks vaistas galėtų būti tinkamiausias žmogui pagal jo genus ir organizmo metabolizmą. Tačiau šia kryptimi einama. Galbūt ateityje, prieš skiriant gydymą, bus galima atlikti tam tikrus tyrimus, išsiaiškinti žmogaus fermentinės sistemos ypatumus, genus ir nustatyti, kuris vaistas yra veiksmingiausias, saugiausias būtent jam. O šiandien gydydami skausmą vadovaujamės vaistų farmakologinėmis savybėmis, vertiname žmogaus somatinę būklę ir gretutines ligas.

Dėkojame už pokalbį

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Žurnalo „Internistas“ priedas „Neurologijos aktualijos“ 2018 m.