Skystis pleuros ertmėje: kada verta sunerimti?

Gyd. Rūta Nutautienė

Įvadas

Skystis pleuros ertmėje kasdien pasaulyje diagno­zuojamas vidutiniškai 1 mln. pacientų. Skysčio pleuros ertmėje norma yra apie 1,0–15 ml, kurios kiekis reguliuojamas balanso tarp hidrostatinio ir onkotinio slėgio visceralinės ir parietalinės pleu­ros kraujagyslėse ir limfinio drenažo. Sutrikus šiam balansui, pleuros ertmėje skysčio padaugėja. Kai skysčio tūris pasiekia 200–300 ml, jį galima maty­ti atliekant tiesinę krūtinės ląstos rentgenogramą. Atliekant šoninę gulimą krūtinės ląstos rentgeno­gramą, galima stebėti ir skystį pleuros ertmėje jau esant 100–300 ml.

Bet kokiu atveju, esant didesniam skysčio kie­kiui, reikia išsiaiškinti ir patikslinti etiologinius veiksnius. Dažniausios priežastys būna širdies ne­pakankamumas (ŠN), plaučių uždegimas, onko­loginiai procesai, plaučių embolija, o mūsų šaly­je – ir tuberkuliozė.

Pleuros skysčio klasifikacija ir diagnostika

Pagrindinė diagnostinė procedūra verifikuo­jant skysčio kilmę yra pleuros ertmės punkcija. Ji atliekama visiems ligoniams, kuriems yra skysčio pleuros ertmėje, išskyrus tada, kai skysčio kiekis yra labai nedidelis ir punkciją atlikti nesaugu. At­likus pleuros ertmės aspiracinę punkciją, pirmiau­sia vertinama pleuros skysčio spalva, skaidrumas ir kvapas. Labai svarbus skysčio pobūdis: kraujin­gas (hemoraginis pleuritas ir hemotoraksas), pū ­lingas ar chiliozinis. Dvokiantis kvapas būdingas pleuros empiemai, sukeltai anaerobinių bakterijų. Kiti pleuros skysčio atspalviai neturi reikšmės di­ferencinei diagnostikai.

Tradiciškai skystis pleuros ertmėje klasifikuo­jamas į transudatą ir eksudatą, kurių diagnosti­nius kriterijus 1972 metais paskelbė R. W. Laitas su kolegomis. Šiais kriterijais iki šiol vadovauja­masi daugelyje pasaulio klinikų (1 lentelė). Lai­to kriterijų jautrumas siekia 98 proc., o specifiš­kumas – 83 proc.

Manoma, kad transudatas atsiranda sutrikus onkotinio ir hidrostatinio spaudimo pusiausvy­rai. Tiesa, reikėtų nepamiršti galimo jatrogeni­nio skysčio patekimo į pleuros ertmę dėl centri­nio veninio kateterio ar nazogastrinio zondo ne­pageidautinos lokalizacijos.

Eksudatą daugiau sukelia uždegiminės bū­klės, tuomet reikalingos intervencinės ir gydo­mosios procedūros. Uždegiminiai procesai pa­didina baltymo išskyrimą į pleuros ertmę, todėl paskui baltymą juda skystis. Kaupdamasis jis stimuliuoja tolesnį proceso progresavimą. Ga­limos transudato ir eksudato priežastys pateik­tos 2 lentelėje.

Pastebėta, kad dėl padidėjusios baltymo kon­centracijos pleuros skystyje diuretikus vartojan­tiems ligoniams pagal Laito kriterijus galima klai­dingai diagnozuoti eksudatą, todėl rekomenduo­jama papildomai ištirti tokių ligonių albumino koncentraciją pleuros skystyje ir kraujyje. Jei al­bumino gradientas (kraujo albumino koncentra­cija minus pleuros skysčio albumino koncentra­cija) yra didesnis nei 12 g/l – pleuros skystis yra transudatas, o jei mažiau nei 12 g/l – eksudatas. Nustačius, kad skystis yra transudatas, toliau jį tirti netikslinga. Reikia aiškintis, kuri iš dažniau­sių 4 priežasčių – ŠN, kepenų cirozė, nefrozinis sindromas ar plaučių arterijos trombinė emboli­ja – dominuoja. Jei skystis yra eksudatas, būti­nas tolesnis jo tyrimas (citologinis, biocheminis, bakteriologinis).

Kaip ir kitų ligų atvejais, svarbu įvertinti anks­čiau nurodytas skysčio pleuroje priežastis, kryp­tingai surinkti anamnezę: persirgtas ar esamas li­gas (širdies, inkstų, kepenų, kt.), darbo ar gyveni­mo sąlygos (kontaktas su asbestu), žalingus įpro­čius (rūkymas, alkoholio ar narkotinių preparatų vartojimas), krūtinės traumas ar medicininės in­tervencijos bei vartojami ar anksčiau vartoti me­dikamentai, galimi navikiniai procesai. Kitas re­tesnes ligas galima ekskliuduoti jau renkant anam­nezę ir grįžti prie jų, jeigu nepatvirtinta nė viena minėta pagrindinė liga. Taip pat svarbu klinikinių pleurito požymių atsiradimo laikas (po persirgtos pneumonijos, traumos, medicininių intervencijų ar kitų priežasčių).

Pacientas gali skųstis kosuliu, dusuliu ir pleu­rinio pobūdžio skausmais. Šie simptomai gali būti pavieniai ar kamuoti jų derinys, tačiau jie nėra specifiški ir retai padeda nustatyti skysčio pleu­ros ertmėje priežastį.

Spiralinė krūtinės ląstos kompiuterinė tomo­grafija padeda atskirti pleuros ir plaučių paren­chimos ligas, padeda geriau įvertinti tarpuplau­čio limfmazgių pažeidimą, plaučių parenchimos, pleuros, krūtinės ląstos sienos, kaulinių struktūrų, tarpuplaučio pokyčius, patologinio proceso lokali­zaciją ir išplitimą, skysčio pleuros ertmėje pobūdį.

Ultragarsinis tyrimas yra pats paprasčiausias ir prieinamiausias tyrimas nustatant ir skystį pleu­ros ertmėje, jo kiekį, net skysčio buvimo pleuros ertmėje trukmę. Pagal specifiškumą jis prilygsta kompiuterinei tomografijai. Literatūroje nurodo­ma, kad pagal atstumą nuo plaučio iki parietali­nės pleuros galima nustatyti skysčio kiekį. Aišku, matuojant atstumas gali keistis, bet orientaciniam skysčio kiekiui to užtenka.

 Krūtinės ląstos priekinėje rentgenogramoje pleuritas pastebimas, kai jo yra daugiau nei 150– 170 ml. Dažniausiai tai būna šešėlis kostodiafragmi­niuose kampuose.

Atlikus magnetinio rezonanso tyrimą, galima gerai matyti pleuros pokyčius, atskirti solidines struktūras nuo skysčio pleuros ertmėje, įvertin­ti diafragminės pleuros ir krūtinės sienos poky­čius. Tačiau nėra kontrastinės kompiuterinės to­mografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos lyginamųjų tyrimų, todėl sunku spręsti, kuris ty­rimas pranašesnis.

Bronchoskopija pleuros skysčio diferencinei diagnostikai (neoplazijos, tuberkuliozės, svetim­kūnio) yra svarbi šiais atvejais:

● krūtinės ląstos rentgenogramoje ar kompiuteri­nėje tomogramoje stebima plaučio infiltracija;

● jei iškosėjama kraujo;

● kai skysčio pleuros ertmėje yra daug (daugiau nei 3/4 pleuros ertmės);

● kai tarpuplautis yra patrauktas į pleuros skys­čio pusę.

Pleuros skysčio gydymas

Skystis pleuros ertmėje yra kitų ligų padari­nys, todėl ir gydymas priklauso nuo pagrindinės priežasties.

Esant dideliam skysčio kiekiui, kuris suke­lia diskomfortą bei kvėpavimo nepakankamumą, jį reikia pašalinti atliekant punkciją ar drenažą.

Medikamentų sukelti skysčio kiekiai nebūna dideli. Įtarus medikamentinę skysčio atsiradimo kilmę, vaisto (prokainamidas hidralazinas, chi­nidinas, nitrofurantoinas, kordaronas, prokarba­zinas, metotreksatas, kt.) nutraukimas dažniau­siai būna efektyvus ir papildomų intervencijų neprireikia.

Esant pūlingam skysčiui, jo pH yra mažiau 7,2, jis yra inkapsuliuotas ar randamos bakterijos, to­dėl reikia skubiai drenuoti storu drenu. Drenuo­tiems ligoniams, taikant adekvatų antibakterinį gydymą, dažniausiai būklė pagerėja per savaitę. Jeigu po savaitės, ištyrus ultragarsu ar kitu me­todu, išlieka didelis skysčio kiekis ar jo daugėja, reikia apsvarstyti pleuros ertmės drenažo galimy­bę bei dar kartą įvertinti kitas skysčio atsiradimo priežastis. Gali būti, kad pneumonija pasireiškia kartu su navikiniu procesu ar tuberkulioze. Tokiu atveju rekomenduojama atlikti kompiuterinę to­mografiją, FBS.

Skystis, atsiradęs onkologiniams ligoniams, dažniausiai yra proceso progresavimo požymis. Tokių ligonių išgyvenimo vidurkis yra apie 1 metai. Skystis paprastai pirmą kartą diagnozuo­jamas atsiradus palengva progresuojančiam du­suliui. Kadangi procesas yra lėtas, ligoniai ne­galavimus paaiškina pagrindine liga ir kreipia­si pagalbos tada, kai skysčio būna prisikaupę la­bai daug. Pašalinus skystį, ligonis pasijunta daug geriau. Tiesa, pagerėjimas būna laikinas. Skystis recidyvuoja per 2–3 savaites. Atliekamos karto­tinės pleuros ertmės punkcijos skysčiui pašalin­ti. Pastebėta, kad skystis geriau pasišalina, jeigu taikomas pleuros drenažas. Kartais dėl ilgalaikio drenažo įvyksta savaiminis pleuros ertmės suau­gimas. Tai yra pleurodezės operacijos alternatyva.

Tuberkuliozinis skystis dažniausiai išnyks­ta savaime, paskyrus adekvatų antituberkuliozi­nį gydymą. Chirurginė intervencija pasitelkiama no­rint patikslinti skysčio atsiradimo priežastis, kai nėra kitų galimybių ar grynai gydomaisiais tikslais. Vaizdinės kontroliuojamosios tarokos­kopijos metu, taikant vietinę ar bendrąją nejau ­trą, apžiūrima pleuros ertmė, paimama biopsinė medžiaga ir pašalinamas rastas skystis. Esant reikalui, atliekamas pleuros ertmės talkavimas. Procedūra savaime priskiriama mažai inavazy­vioms procedūroms.

Kai pleuros ertmė dėl tam tikrų priežasčių or­ganizuojasi, atliekama dekortikacija – pašalina­ma sustorėjusi pleura ir atpalaiduojamas plautis. Nepašalinus pažeistos pleuros, suaugimas gniau­žia plautį, vystosi dusulys, nes kvėpuojant plau­tis negali gerai išsiplėsti. Tai yra didelės apimties operacija, kurią atliekant reikalinga torakotomija.

Medikamentinis gydymas taikomas pagrindinėms ligoms gydyti. Jeigu skysčio kilmė yra ŠN, efekty­viausi yra diuretikai, vazodilatatoriai ir kiti širdies kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai. Diuretikai ne­padės, jei skystį sukėlė plaučių uždegimas, navikas ar tuberkuliozė. Esant pleuros empiemai, svarbiau­si, be pleuros ertmės drenažo, yra antibiotikai. Gali­ma skirti cefalosporinų ir antianaerobinių preparatų derinius. Nekomplikuotų parapneumoninių skysčių atveju, užtenka vieno prieš numanomą ar patikslintą sukėlėją nukreipto antibakterinio preparato.

Leidinys "Internistas" (152)

Literatūros sąrašas redakcijoje