Somatoforminė autonominė disfunkcija

Įvadas

Somatoforminė autonominė disfunkcija priklauso so­matoforminių sutrikimų grupei. Tai gana nauja diagnos­tinė kategorija, minima ne visose klasifikacijose. So­matoforminiai sutrikimai, kaip diagnostinė grupė, turi trumpą istoriją. Terminas somatoforminis sutrikimas pradėtas vartoti Amerikos DSM-III psichikos ligų klasi­fikacijoje1980 metais. Šių sutrikimų grupė pirmą kartą išskirta TLK-10 (Tarptautinės statistinės ligų ir sveika­tos problemų klasifikacijos dešimtojoje redakcijoje) tik 1992 metais [1].

Somatoforminiai sutrikimai pasireiškia somatine simp­tomatika, kuriai objektyviais duomenimis nėra pagrindo. 3 pagrindiniai somatoforminių sutrikimų bruožai yra šie:

● fiziniai skundai rodo ligą, tačiau nerandama jokių orga­ninių sutrikimų; ● psichologiniai veiksniai ir konfliktai yra svarbūs simp­tomų pradžiai, juos gilina ir palaiko; ● simptomai ar perdėtos sveikatos problemos nėra sąmo­ningai ligonio kontroliuojami [2, 3].

Vienas somatoforminių sutrikimų yra somatoforminė au­tonominė disfunkcija (SAD). Sergant šiuo sutrikimu, skun­džiamasi dėl veiklos sutrikimų vidaus organuose, kuriuos daugiausiai valdo autonominė (vegetacinė) nervų sistema. Išsivysčius SAD, pacientas nurodo daugybę somatinių (fi­zinių) skundų, primenančių tam tikras somatines (kūniškas) ligas, tačiau iš tiesų su jomis nesusijusių. Simptomai būna 2 tipų, tačiau nenurodantys organo ar organų sistemos so­matinio pažeidimo:

● objektyviai pastebimi automoninės nervų sistemos su­jaudinimo požymiai, tokie kaip širdies plakimas, pra­kaitavimas, paraudimas ar tremoras;

● subjektyvūs, nespecifiniai simptomai, neretai pacien­to priskiriami tam tikrai sistemai ar organui (skausmas, sunkumas, tempimas, deginimas, pūtimo ar ištempimo pojūčiai) [4].

Epidemiologija

Tarptautiniu mastu somatoforminių sutrikimų požymių turi 9–20 proc. gyventojų [5]. Tokie pacientai sudaro 16– 31 proc. visų pirminės sveikatos priežiūros įstaigose apsi­lankančių ligonių [6]. Daugybiniai diagnostiniai tyrimai, dažnos hospitalizacijos, nedarbingumo išmokos reikalauja didelių socialinio draudimo išlaidų ir yra didelė farmako­ekonominė našta visuomenei. Šie ligoniai ambulatoriniam sektoriui sukelia 14 kartų didesnes išlaidas nei vidutinis pa­cientas [7]. Depresijos ir somatoforminių sutrikimų komor­bidiškumas siekia apie 75–90 proc., somatoforminių sutri­kimų ir nerimo – apie 10–70 proc. [8].

Liga gali pasireikšti bet kurio amžiaus pacientui, tačiau tipiškiausia sulaukus 16–30 metų. Didesnis paplitimas pas­tebimas socialiai ir ekonomiškai sunkiau išsivysčiusiose šalyse. Moterys šia liga serga dažniau nei vyrai. Jei gydy­mas nėra laiku skiriamas, vidutinė nedarbingumo trukmė yra 3 metai [9].

Patofiziologija

SAD, kaip ir kitų somatoforminių sutrikimų patofiziolo­gija, nėra žinoma. Somatinių sutrikimų simptomai yra susi­ję su padidėjusiu susirūpinimu normaliais kūno pojūčiais ir tendencinga jų interpretacija, todėl pacientas pojūčius su­pranta kaip somatinės ligos simptomus. Kai kuriems paci­entams stebimas padidėjęs autonominės nervų sistemos ak­tyvumas, todėl aktyvėja noradrenerginė sistema, sukelian­ti tachikardiją, virškinimo trakto hiperkinezijas. Padidėjęs sujaudinimas gali sukelti skausmą dėl per didelės raumenų įtampos, taip pat ir įtampos tipo galvos skausmus.

Vizualiniai smegenų tyrimo metodai patvirtina ryšį tarp vieno ar kelių SAD simptomų ir sumažėjusio migdolinio kūno tūrio. Tikslesnių duomenų apie organinę SAD kilmę kol kas trūksta [10].

SAD etiologinės teorijos

Šiuo metu nėra patvirtintos vienos SAD etiologijos ir patogenezės teorijos. Manoma, kad ligai ir jos simptomams išsivystyti turi įtakos daugelio veiksnių tarpusavio sąveika (1 lentelė) [13, 14]. Dauguma autorių remiasi biopsichoso­cialiniu modeliu, kuris apima:

● disbalansą tarp rizikos ir apsaugos veiksnių vaikystėje; ● šeimos ligos modelį; ● pakitusį centrinį streso apdorojimą ir emociškai įtemp­tas dabartinio gyvenimo aplinkybes [11, 12].

Pastarojo dešimtmečio tyrimų duomenimis, bene pa­grindinį vaidmenį SAD patogenezėje atlieka ilgalaikis dėmesio sutelkimas į kūno pojūčius, neuroendokrininiai sutrikimai ir pakitusios elgsenos veiksniai (pvz., fizinio aktyvumo vengimas). Pacientai organizmo funkcijas stebi daug intensyviau, labiau baiminasi ir dažnai jas lyg tam ti­kros ligos požymį klaidingai interpretuoja. Tyrimai atsklei­dė, kad SAD pojūčius galima lengvai išmokti [15].

SAD klasifikacija

SAD skirstoma į pogrupius pagal tai, kurį organą ar siste­mą pacientas įvardija savo simptomų priežastimi (TLK-10):

● širdies ir kraujagyslių sistema (F45.30): – širdies neurozė; – Da Kosta sindromas; – neurocirkuliacinė astenija; – hiperkinetinis širdies sindromas;

● viršutinis virškinimo traktas (F45.31): – skrandžio neurozė; – psichogeninė aerofagija; – psichogeninis žagsėjimas; – atsirūgimas; – funkcinė dispepsija; – psichogeninis pilorospazmas;● apatinis virškinimo traktas (F45.32): – psichogeninis meteorizmas; – dirgliosios žarnos sindromas; – nervinė diarėja;● kvėpavimo sistema (F45.33): – psichogeninis kosulys; – hiperventiliacijos sindromas;● urogenitalinė sistema (F45.34): – funkcinis šlapinimosi sutrikimas; – psichogeninė dizurija; – šlapimo pūslės hiperestezija;● kiti organai ar sistemos (F45.35).

Diagnostika

SAD diagnozė grindžiama, kai yra visi šie požymiai:

● ilgai trunkantys ir varginantys vegetacinės (autonomi­nės) nervų sistemos sujaudinimo požymiai, pavyzdžiui, širdies plakimas, prakaitavimas, tremoras, paraudimas;

● papildomi subjektyvūs simptomai, susiję su atskiru or­ganu ar sistema;

● susirūpinimas ir jaudinimasis dėl galimos rimtos (tačiau dažnai nekonkrečios) šio organo ar sistemos ligos, ku­rie neišnyksta nepaisant pakartotinių gydytojų paaiški­nimų ar įtikinėjimų;

● nėra jokių didesnio šio organo arba sistemos struktūros ar funkcijos pažeidimo požymių, t. y. atmesta simpto­mus galinti paaiškinti organinė liga [19].

Diferencinė diagnostika

SAD reikia skirti nuo:

● somatinių ligų. Esant somatinei patologijai, simptomų atsiradimas ir trukmė priklauso nuo tų pačių provokuo­jančių veiksnių (pvz., fizinio krūvio intensyvumas tie­siogiai proporcingas skausminio sindromo išsivystymui sergant krūtinės angina). Atvirkščiai, esant somatofor­miniams sutrikimams, nėra nė vieno charakteringo pro­vokuojančio veiksnio arba jų yra daug. Esant somatinei patologijai būdingas nusiskundimų ir jų lokalizacijos pastovumas (pvz., dvylikapirštės žarnos opaligei bū­dingas skausmas epigastriumo srityje, suintensyvėjan­tis vėlai vakare, naktį, nevalgius, o pavalgius nurims­tantis), o somatoforminiam sutrikimams būdinga ne­pastovi simptomų vieta. Esant somatoforminiams su­trikimams, somatotropiniai preparatai yra mažiau efek­tyvūs, palyginti su psichotropiniais [20]. Praeinantys, organiškai nepaaiškinami klinikiniai simptomai, kurie nesukelia pagrindo lankytis sveikatos priežiūros įstai­goje, neturėtų būti painiojami su somatoforminiais su­trikimais, kurie turi polinkį tapti lėtiniais. Tačiau dife­rencinė diagnostika yra sudėtinga. SAD diagnozė gali būti pagrįsta tik kruopščiai ištyrus organo struktūrą ir funkciją. Reikia pabrėžti, kad nesugebėjimas įrodyti organinės patologijos nepagrindžia SAD diagnozės, nes ištyrimas priklauso nuo tyrėjo kompetencijos, tyri­mo metodai ne visada yra tikslūs. Raktažodžiais turėtų tapti paciento nepalankūs gyvenimo įvykiai, psichoso­cialiniai konfliktai, taip pat pastebimas platus medici­ninių išteklių naudojimas;

● kitų psichikos sutrikimų. Generalizuotam nerimo su­trikimui būdingesni psichologiniai, o ne somatiniai simptomai, pavyzdžiui, nerimas, dirglumas, nervingu­mas, raumenų įtampa, sutrikęs miegas. Jeigu simpto­mai atsiranda panikos atakos metu, pirmiausia reikė­tų atmesti panikos sutrikimo diagnozę. Somatoformi­nių sutrikimų atveju simptomai yra nuolatiniai, tęsiasi keletą dienų, savaičių, mėnesių. Panikos atakos atve­ju simptomai pasireiškia atakomis, tęsiasi nuo kelių minučių iki valandos. Jeigu vegetaciniai simptomai, nerimas kyla tam tikrose konkrečiai apibrėžtose situ­acijose, kurių pacientas stengiasi išvengti, nustatomi fobiniai nerimo sutrikimai [12, 19]. Sunkiausia dife­rencinė diagnostika su depresija dėl didelio šių ligų komorbidiškumo. Tipiški somatiniai simptomai, bū­dingi depresijai, yra virškinimo trakto disfunkcija, apetito stoka, libido sumažėjimas, nemiga. Šizofre­nijai taip pat gali būti būdingi somatoforminiai simp­tomai, tačiau jie dažniausiai ekscentriški ir susiję su kliedesiais bei haliucinacijomis [12];

● kitų somatoforminių sutrikimų. Somatizacinio sutrikimo atveju gali būti tam tikrų vegetacinių simptomų, tačiau jie nėra taip atkakliai siejami su vienu kuriuo nors or­ganu ar sistema, palyginti su kitais kūno pojūčiais, nėra labai ryškūs ir pastovūs. Jei dominuojantis nusiskundi­mas yra skausmas, diagnozuojamas nuolatinio somato­forminio skausmo sutrikimas. Hipochondrinio sutriki­mo atveju svarbiausi yra ne išsakomi nusiskundimai, o paciento susirūpinimas, kad serga nepagydoma soma­tine liga [14, 19].

Gydymas

Literatūros apžvalga rodo, kad pasyvūs gydymo me­todai, tokie kaip medikamentinis gydymas ar operacija, yra mažiau efektyvūs nei psichoterapija ir fizioterapija, kurie reikalauja aktyvaus paciento dalyvavimo gydyme. Terapinių galimybių spektras, gydant SAD ir kitus so­matoforminius sutrikimus, yra platus ir priklauso nuo simp­tomų sunkumo [16]. Bendrieji gydymo principai išvardyti 2 lentelėje. Svar­biausias tikslas yra optimizuoti paciento gyvenimo koky­bę [17].

Farmokoterapija ir psichoterapija

Medikamentinis gydymas naudingas gydant SAD, kai yra ryškūs nusiskundimai, kurie blogina gyvenimo kokybę, pavyzdžiui, ankstyvoje psichoterapijos stadijoje, tačiau far­makoterapija neturėtų būti naudojama kaip ilgalaikis gydy­mas. Tam tikros grupės vaistai skiriami kiekvienai organų sistemai gydyti [18].

3 lentelėje pateiktos gydymo strategijos, remiantis įro­dymais pagrįstos medicinos lygiais [14, 16, 18].

 

Apibendrinimas

● SAD yra daugiaetiologinė liga. Somatinių sutrikimų simptomai susiję su padidėjusiu susirūpinimu normaliais kūno pojūčiais ir klaidinga jų interpretacija, todėl paci­entas tuos pojūčius supranta kaip somatinės ligos simp­tomus.

● Šiam sutrikimui būdinga tai, kad nusiskundimai kyla dėl veiklos sutrikimų vidaus organuose, kurių veiklą regu­liuoja autonominė (vegetacinė) nervų sistema. Jam iš­sivysčius, pacientas išsako daugybę somatinių (fizinių) skundų, primenančių tam tikras somatines (kūniškas) ligas, tačiau iš tiesų su jomis nesusijusių.

● SAD diagnozė grindžiama remiantis diagnostiniais kri­terijais, kai atmesta simptomus galinti paaiškinti organi­nė liga. Svarbu šį sutrikimą atskirti nuo kitų psichikos sutrikimų ir somatinių ligų.

● Somatoforminės autonominės disfunkcijos gydymas yra kompleksinis: simptominė farmakoterapija ir įvai­rūs psichoterapijos metodai.

Šaltinis: Skausmo medicinos aktualijos, "Internistas" priedas 2016/1 (3)