Specifiniai nerimo sutrikimai šeimos gydytojo praktikoje

Gyd. Marius Karnickas, gyd. Valerijus Morozovas

Įvadas
Specifiniai nerimo sutrikimai yra dažniausi psichikos sutrikimai (1). Išskiriami 3 svarbiausi specifiniai nerimo sutrikimai – fobiniai, panikos ir generalizuotas nerimo sutrikimas (GNS). Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas. Australijos modifikacija – TKL-10-AM) nerimo sutrikimai pateikti poskyryje Neuroziniai, stresiniai ir somatoforminiai sutrikimai. Dažniausias nerimo sutrikimas yra fobiniai nerimo sutrikimai (F40). Specifinės fobijos yra dažniausias fobinis nerimo sutrikimas (sergamumas per 12 mėnesių siekia 10,3 proc.). Tiesa, daugelis pacientų niekada nesikreipia į gydytojus. Antras pagal dažnį yra panikos sutrikimas (sergamumas per 12 mėnesių –6,0 proc.). GNS yra trečias pagal dažnį nerimo sutrikimas (sergamumas per 12 mėnesių – 2,2–3,6 proc.) (2). Moterys nerimo sutrikimais serga 1,5–2 kartus dažniau už vyrus. Nerimo sutrikimai manifestuoja esant įvairaus amžiaus – specifinės fobijos pasireiškia vaikystėje (vidutiniškai 7 metų), socialinio nerimo sutrikimo pradžia – paauglystėje, panikos sutrikimas – apie 24 metus (3). GNS pradžia gali būti vėlyva. Tai vienintelis specifinis nerimo sutrikimas, kurio dažnis vyresnių nei 50 metų asmenų grupėje išlieka didelis. Nerimo sutrikimai dažnai pasireiškia kartu, pavyzdžiui, GNS dažnai būna kartu su agorafobija, panikos sutrikimu ir socialinio nerimo sutrikimu.
Tik maža dalis nerimo sutrikimais sergančių pacientų kreipiasi į gydytojus (Europoje atlikto tyrimo duomenis, apie 20,6 proc.). 23 proc. pacientų neskirta jokio gydymo, 19,6 proc. – vien tik psichoterapija, 30,8 proc. – vien tik farmakoterapija, 26,5 proc. – vaistai derinami su psichoterapija (4).

Dažniausi nerimo sutrikimai
Fobiniai nerimo sutrikimai
Pacientams, sergantiems fobiniais nerimo sutrikimais, nerimo simptomai pasireiškia esant tam tikrai situacijai ar tam tikram išoriniam stimului, nors objektyviai tai nėra pavojinga. Šios situacijos sukelia baimę, įtampą, jų stengiamasi išvengti. Agorafobija (F40.0) – baimė ir nerimas, išsivystantis dėl įvairių situacijų, susijusių su išėjimu iš namų. Socialinės fobijos (F40.1) pasireiškia baime atsidurti mažos žmonių grupės dėmesio centre, susijusi su žemu savivertės pojūčiu ir kritikos baime. Specifinės (izoliuotos) fobijos (F40.2) siejasi su aiškiomis situacijomis, objektais (pvz., kraujo, griaustinio, aukščio, tamsos, vorų baimė, kt.).

Panikos sutrikimas
Panikos sutrikimui (F41.0) būdingi pasikartojantys, staigūs netikėto ir stipraus nerimo (panikos) priepuoliai. Jie nėra susiję su kokia nors specifine situacija ar objektu, tad jų negalima prognozuoti. Panikos priepuoliai gali skatinti vengiamąjį elgesį, tuomet pasireiškia panikos sutrikimas su agorafobija. Tarp panikos atakų dažnai pasireiškia priepuolių laukimo nerimas. Dažniausiai įvykus panikos priepuoliui pasireiškia stipraus širdies plakimas, pacientui sunku kvėpuoti, svaigsta galva, tirpsta kūnas ar galūnės, mirga akyse. Apima didžiulė mirties, išprotėjimo ar savitvardos praradimo baimė.

Generalizuotas nerimo sutrikimas
Svarbiausias GNS (F41.1) požymis – nuolatinis nerimas dėl įvairių kasdienio gyvenimo situacijų (vadinamasis laisvai plaukiojantis nerimas). Sergant GNS, nerimas yra lėtinis, perteklinis (neatitinkantis realios situacijos), išplitęs (susijęs su keletu gyvenimo sričių, kaip antai sveikata, finansine padėtimi, ateities perspektyvomis), sunkiai kontroliuojamas ir lydimas nespecifinių somatinių (įtampos tipo galvos, raumenų, nugaros skausmų, greito nuovargio, prakaitavimo, tachikardijos, virškinimo trakto diskomforto) bei psichologinių simptomų (nemigos, dirglumo, susilpnėjusios dėmesio koncentracijos). Pacientas nuolat gyvena neaiškios baimės, nuogąstavimų ir blogos nuojautos jausmu (kas nors nutiks, bus blogai, gal kas susirgs iš artimųjų). Sutrikimo eiga dažniausiai yra lėtinė, trunka ilgus metus, dešimtmečius. Moterims GNS pasireiškia du kartus dažniau nei vyrams (5). Išskiriami 2 sutrikimo pradžios laikotarpiai – ankstyvasis ir vėlyvasis suaugusiojo amžius (pastaruoju atveju susijęs su lėtinių somatinių ligų pradžia) (6). Daugiausiai GNS sergančiųjų yra 45–55 metų (7). GNS yra lėtinė liga, diagnostiniuose kriterijuose nurodomas 6 mėnesių terminas, tačiau paprastai praeina keletas metų, kol pacientai kreipiasi į gydytojus. GNS būdinga banguojanti eiga su pagerėjimais ir pablogėjimais, spontaninės remisijos retos. Kadangi GNS pasireiškia įvairiais lėtiniais nespecifiniais somatiniais skundais, dažniausiai pacientai pirmiausia kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus (BPG) ir gerokai rečiau į psichiatrus. Tai dažniausias nerimo sutrikimas tarp į šeimos gydytojus besikreipiančių pacientų. Nurodoma, kad GNS sergantys pacientai sudaro 7–8 proc. visų į BPG besikreipiančių pacientų (8). Dažnai somatiniai skundai būna vyraujantys simptomai, o nerimo sutrikimai neretai neatpažįstami. Vaikams GNS dažniausiai prasideda pilvo skausmais ir virškinimo sutrikimais (9). Iki 60 proc. atvejų GNS lydi depresija (10), tuomet, be nusiskundimų nuolatiniu ir nekontroliuojamu nerimu, pasireiškia anhedonija (negebėjimas patirti malonių pojūčių), neviltis, tipiški cirkadiniai nuotaikos svyravimai (savijauta blogesnė pirmoje dienos pusėje). Dažna klinikinė situacija, kai GNS pasireiškia kaip svyruojančio intensyvumo lėtinė nerimo būsena su pagerėjimais ir pablogėjimais, o stresogeninėmis situacijomis pasireiškia depresijos epizodai. Rizikai susirgti GNS įtakos turi paveldimumas (11). Specifinis psichologinis GNS sergančių pacientų bruožas – negebėjimas toleruoti neapibrėžtumo, kitaip tariant, neigiamai reaguojama į situacijas, kurių išeitys neaiškios arba sunkiai prognozuojamos (12). Kognityvinės elgesio terapijos intervencijos daugiausia ir yra sutelktos į gebėjimą toleruoti neapibrėžtumą.

Diagnozavimas
Remiantis šeimos gydytojo norma, BPG gali savarankiškai diagnozuoti ir gydyti nerimo sutrikimus. Todėl neaiškios etiologijos galvos, raumenų, nugaros skausmais, virškinimo negalavimais ar nemiga besiskundžiantiems pacientams naudinga įvertinti, ar nėra pakankamai kriterijų diagnozuoti specifinį nerimo sutrikimą.
Lietuvoje naudojama TLK-10-AM klasifikacija, ja reikia vadovautis diagnozuojant specifinius nerimo sutrikimus.
Diagnozuojant fobinius nerimo sutrikimus (agorafobiją, socialinę fobiją, specifines fobijas), būtini visi 3 kriterijai:
•    simptomai privalo būti pirminiai nerimo požymiai, o ne antriniai kitų simptomų, kaip antai kliedesiai ar įkyrios mintys;
•    nerimą sukelia specifinė situacija (agorafobijos atveju minia, vieša vieta, išėjimas iš namų arba kelionė vienam, socialinės fobijos atveju – socialinės situacijos);
•    fobinių situacijų vengimas.
TLK-10-AM diagnostiniuose kriterijuose nurodoma, kad panikos sutrikimas gali būti diagnozuojamas tik tada, kai nėra specifinių fobijų. Fobiją keliančiose situacijose pasireiškiantys panikos priepuoliai laikomi fobinio nerimo sutrikimo stiprumo požymiu, o ne atskira liga. Panikos sutrikimo diagnozei nustatyti reikalingi bent keli sunkūs nerimo priepuoliai, išsivystę maždaug per vieną mėnesį:
•    tais atvejais, kurie objektyviai nėra pavojingi;
•    priepuoliai pasireiškia ne tik žinomomis ar prognozuojamomis situacijomis;
•    tarp panikos priepuolių pacientas paprastai beveik nejaučia nerimo simptomų.
TLK-10-AM klasifikacijoje nurodoma, kad GNS simptomai dažniausiai trunka kelis mėnesius iš eilės ir pasireiškia:
•    bloga nuojauta (nerimas dėl būsimų nesėkmių, sunku koncentruoti dėmesį);
•    raumenų įtampa (įtampos galvos skausmai, negalėjimas nustygti vietoje, virpulys, nesugebėjimas atsipalaiduoti ir kt.);
•    vegetacinis (autonominis) hiperaktyvumas (galvos svaigimas, prakaitavimas, tachikardija ar padažnėjęs kvėpavimas, diskomfortas epigastriume, silpnumas, burnos džiūvimas ir kt.).
DSM-V klasifikacijoje nurodoma, kad GNS simptomai turi tęstis mažiausiai 6 mėnesius, jie reikšmingai sutrikdo kasdienį funkcionavimą ir yra mažiausiai 3 iš 6 simptomų (diagnozuojant GNS vaikams, pakanka vieno šių simptomų):
•    nerimastingumas;
•    greitas nuovargis;
•    sunkumas susikaupti;
•    emocinis dirglumas;
•    raumenų įtampa;
•    miego sutrikimai.
Tiksliau nustatyti gydymo indikacijas įtariant GNS padeda specialus klausimynas (1 lentelė) (13).
1 lentelė. GNS klausimynas

5–9 balai – lengvas nerimas, rekomenduojamas stebėjimas.
10–14 balų – vidutinio intensyvumo, kliniškai reikšmingas nerimas. Reikalingas tolesnis ištyrimas. Esant reikalui, gali būti skiriamas gydymas.
15–21 balas – sunkus, kliniškai reikšmingas nerimas. Tikriausiai reikalingas gydymas.

Įtariant GNS svarbu paklausti, ar pacientai nerimui malšinti nevartoja alkoholio ar raminamųjų vaistų, be to, rekomenduojama užduoti patikslinančius dėl depresijos ir savižudybės rizikos klausimus. Jei pacientas piktnaudžiauja alkoholiu, griežtai rekomenduojama laikytis visiškos blaivybės, nes GNS simptomai persidengia su abstinencijos sindromo reiškiniais ir tampa sunku nustatyti teisingą diagnozę, vertinti gydymo veiksmingumą (14). Patikimai įvertinti GNS simptomus ir gydymo antidepresantais indikacijas galima tik praėjus 1–4 visiškos blaivybės savaitėms.

Gydymas
Specifinius nerimo sutrikimus reikia pradėti gydyti tuomet, kai nerimo sutrikimas atitinka diagnostinius trukmės ir intensyvumo kriterijus, t. y. simptomai trunka gana ilgai, sukelia distresą ir reikšmingai sutrikdo kasdienį funkcionavimą ar profesinę veiklą. Dar viena gydymo indikacija – tai nerimo sutrikimo komplikacijos (depresija, suicidinės mintys, piktnaudžiavimas alkoholiu ar raminamaisiais vaistais). Lengvesniais atvejais pakanka edukacijos apie gyvensenos keitimą, atsipalaidavimo ir streso įveikos metodikas, nerimo sutrikimų ryšį su somatiniais pojūčiais. Pirmiausia pasirenkamas psichoterapinis specifinių nerimo sutrikimo gydymo būdas yra kognityvinė elgesio terapija. Pirmiausia pasirenkami vaistai yra antidepresantai, antro pasirinkimo vaistai – benzodiazepinai. Iš pirmo žvilgsnio rekomendacijos atrodo aiškios, tačiau praktikoje skirdami gydymą gydytojai susiduria su daugeliu klausimų. Į kelis jų atsakymai pateikti žemiau.

Ar šeimos gydytojas gali gydyti nerimą ir kokius kodus jis gali naudoti? Šeimos gydytojas pagal normą gali gydyti: panikos ir nerimo sutrikimus, senatvės psichikos sutrikimus (Alzheimerio liga, senatvės demencija), depresinį sindromą, pradėti ir, atsižvelgus į specialistų konsultacijas, tęsti lėtinių psichikos ligų gydymą, somatoforminius sutrikimus, tad tinka kodai F40-43, F45, F32, F33, R45.
Kokiomis gairėmis turėtų vadovautis šeimos gydytojas, gydydamas trumpalaikį vidutinio sunkumo nerimą, nerimą su depresijos požymiais, panikos sutrikimus su agorafobija ar be jos? Šeimos gydytojas turėtų vadovautis patvirtintomis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos (LR SAM) metodikomis, o jeigu jų nėra – įstaigoje patvirtintomis metodikomis arba Lietuvos ir / ar kitų šalių specialistų draugijų / organizacijų rekomendacijomis, patvirtintomis konkrečioje gydymo įstaigoje. Skiriant kompensuojamąjį gydymą, šeimos gydytojas turi vadovautis LR SAM įsakymu Dėl depresijos ir nuotaikos (afektinių) sutrikimų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo (2012 metai rugsėjo 6 diena, Nr. V-841).

Specifinius nerimo sutrikimus rekomenduojama pradėti gydyti nuo psichoterapijos. Tik esant nepakankamam poveikiui, galima skirti vaistų. Tiesa, dažniausiai tenka derinti psichoterapines ir farmakologines metodikas. Vyravo nuomonė, kad gydant nerimo sutrikimus psichoterapinių intervencijų veiksmingumas išlieka ilgiau, nei skiriant psichofarmakoterapiją. Natūralistinių tyrimų rezultatai parodė, kad ligos atkryčiai dažni tiek po medikamentinio, tiek po psichoterapinio gydymo. Pasirenkant gydymą, reikia atsižvelgti į paciento pageidavimą. Toliau kiekvieną metodą aptarsime plačiau.

Psichoterapija
Tarp visų psichoterapinių metodikų daugiausiai įrodymų gydant specifinius nerimo sutrikimus sukaupta apie kognityvinės elgesio terapijos (KET) intervencijų veiksmingumą (15). KET principai postuluoja, kad GNS sergantys pacientai pervertina galimą riziką, netoleruoja neapibrėžtumo ir nuvertina savo galimybes ištverti sunkumus. Pasitelkiant kognityvinį restruktūrizavimą ir ekspozicines elgesio metodikas taikant KET, siekiama modifikuoti klaidingus pacientų įsitikinimus, įvertinti, kokią žalą duoda vengiantis elgesys, mokoma atsipalaidavimo metodikų. Esant panikos sutrikimui, didelis dėmesys skiriamas edukacijai apie panikos priepuolio vystymosi mechanizmą, siekiant modifikuoti vengiantį elgesį, taikoma laipsniška ekspozicija. Socialinės fobijos atveju siekiama keisti disfunkciškus kertinius įsitikinimus. Kadangi sergant specifiniais nerimo sutrikimais dažnai sutrinka miegas, rekomenduojama pacientus mokyti miego higienos taisyklių. Didžiausia kliūtis plačiau taikyti KET – metodo prieinamumo stoka.

Medikamentinis gydymas
Antidepresantai. Tai yra pirmiausia pasirenkami vaistai specifiniams nerimo sutrikimams gydyti (23). Sėkmingas gydymo antidepresantais kursas ne vien padeda išgydyti nerimo sutrikimą, bet ir apsaugo nuo depresijos išsivystymo. Rekomenduojama skirti selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) arba serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorių (SNRI) grupių antidepresantų. Skiriant šių vaistų, atsakas pasiekiamas 30–50 proc. atvejų (16). Nė vienas vaistas neturi pranašumo prieš kitus (17). Skiriamos tokios pat dozės, kaip ir gydant depresiją, atsako galima tikėtis praėjus 4–6 savaitėms nuo gydymo pradžios (18). Pacientus reikia įspėti, kad pirmomis 2 gydymo savaitėmis gali pasireikšti nepageidaujami reiškiniai ir sustiprėti nerimas, dirglumas (19). Labai jautrūs pradiniam antidepresantų poveikiui yra panikos sutrikimu sergantys pacientai. Jų išvengti galima vaistą pradėjus skirti nuo pusės depresijai gydyti skirtos dozės ir didinti ją atsižvelgiant į toleravimą ir, be antidepresantų, trumpam paskyrus benzodiazepinų (BZD). Kai kurie antidepresantai stipriai blokuoja citochromą P450 (paroksetinas, fluvoksaminas, fluoksetinas). Tai aktualu keletą vaistų vartojantiems pacientams. Pasiekus remisiją, gydymą reikia tęsti dar mažiausiai metus skiriant tą pačią vaisto dozę (20). Ankstyvas gydymo nutraukimas yra susijęs su didesne atkryčio rizika. Staiga nutraukus antidepresantų vartojimą, gali sustiprėti nerimo simptomai. Apie tai būtina įspėti pacientus. Antidepresantus reikėtų nutraukti mažiausiai per 2 savaites, tačiau klinikinė praktika rodo, kad dažniausiai tenka nutraukti dar lėčiau. Antidepresantų nutraukimo reiškiniai yra gerokai silpnesni nei benzodiazepinų. Tarp SSRI grupės vaistų ryškiausi nutraukimo reiškiniai būdingi paroksetinui (dėl trumpesnės veikimo trukmės). Triciklių antidepresantų veiksmingumas nesiskiria nuo naujesnės kartos SSRI ar SNRI preparatų, tačiau pastarieji vaistai yra gerokai saugesni, todėl tricikliai antidepresantai skiriami tik tais atvejais, kai nėra atsako į kitus vaistus.

Benzodiazepinai. Nepaisant to, kad pirmiausia pasirenkami vaistai nerimo sutrikimams gydyti yra antidepresantai, paprastai klinikinėje praktikoje pradedama gydyti BZD, nes jų terapinis poveikis pasireiškia greitai. Pradėję vartoti BZD, pacientai greitai nusiramina, pajaučia, kad jų sunkiai pakeliamai būklei gydyti yra veiksmingų priemonių. Tokiems pacientams jau galima pradėti taikyti ir kitus gydymo metodus, kaip antai psichoterapiją ar atsipalaidavimą. Dėl greitos veikimo pradžios BZD išlieka pirmiausia pasirenkama priemone pirmajai pagalbai, ištikus panikos atakai ar kraštutinai intensyvaus nerimo atveju.
BZD skyrimo indikacijos – trumpalaikis vidutinio sunkumo ar sunkaus nerimo sutrikimo ir su depresija susijusio nerimo gydymas. Be to, jie indikuotini trumpalaikiam panikos sutrikimui su agorafobija ar be jos gydyti. BZD būdingas platus veikimo profilis, jie veiksmingi įvairiems nerimo sutrikimams gydyti (tiek GNS, tiek panikos sutrikimui), todėl pasirenkami ne konkrečiai nozologijai, bet atsižvelgiant į nerimo sunkumą.
BZD nesustiprina nerimo gydymo pradžioje, kaip tai būdinga antidepresantams. BZD greičiau nei antidepresantai nuslopina somatinius nerimo simptomus (21). Tyrimų duomenimis, 55–94 proc. nerimo sutrikimais sergančių pacientų yra gydomi BZD (22). Lietuvoje 4 daugiausiai parduodami BZD preparatai, turintys indikaciją nerimo sutrikimams gydyti, yra diazepamas, bromazepamas, lorazepamas ir alprazolamas. Ilgesnės veikimo trukmės BZD preparatai (diazepamas, pailginto veikimo alprazolamo forma) užtikrina tolygesnį veikimą, mažesnį nerimą tarp vaisto dozių, dėl ilgesnės veikimo trukmės būdinga mažesnė piktnaudžiavimo ir priklausomybės rizika bei retesni nutraukimo reiškiniai. Alprazolamo privalumai – greita veikimo pradžia (aktualu panikos sutrikimo atveju), mažesnis slopinimas dieną nei kai kurių kitų BZD.
BZD reikėtų vengti priklausomybės ligomis sergantiems pacientams (24). Be to, BZD reikėtų vengti skirti senyvo amžiaus pacientams dėl neigiamo poveikio pažintinėms funkcijoms ir padidėjusios griuvimų rizikos. Nurodoma, kad senyvo amžiaus pacientams galima BZD žala viršija tikėtiną naudą (25). Dar viena pacientų grupė, kuriems reikėtų atsargiai skirti BZD, yra asmenybės sutrikimais (ypač emociškai nestabilaus tipo) bei organiniais psichikos sutrikimais sergantys pacientai, kuriems BZD gali sukelti paradoksines disinhibicines reakcijas, jiems greičiau vystosi priklausomybė (26). Be to, BZD negydo depresijos – nerimo sutrikimus dažnai lydinčios būklės. Jie gali būti naudingi pirmomis gydymo antidepresantais savaitėmis siekiant sumažinti nepageidaujamų poveikių pasireiškimą. Dėl priklausomybės rizikos BZD siūloma skirti kuo trumpiau. NICE rekomendacijose GNS gydyti BZD rekomenduojama skirti ne ilgiau kaip 2–4 savaites (17). Kai kur nurodomas 3–6 mėnesių terminas (25).
Prieš paskiriant BZD, svarbu numatyti gydymo trukmę. Jei nerimas situacinis, susijęs su stresogenijomis, kurios, tikėtina, greitai baigsis (kaip antai adaptacijos sutrikimų atveju), gali būti prasmingas trumpalaikis kelių savaičių monoterapijos BZD kursas. Vėliau paskiriama vartoti epizodiškai, esant poreikiui. Be to, jų galima skirti pradėjus gydymą antidepresantais, kol pasireikš terapinis poveikis. Gydant lėtinius nerimo sutrikimus simptomai veiksmingai numalšinami, tačiau nutraukus BZD dažniausiai atsinaujina. Todėl lėtiniams nerimo sutrikimams gydyti rekomenduojami antidepresantai. Jei vis dėlto reikalinga ilgam skirti BZD (esant nepakankamam atsakui į monoterapiją antidepresantais), jų rekomenduojama vartoti 6 mėnesius, išnykus nerimo simptomams, ir tada palaipsniui nutraukti (25). Atsinaujinus nerimo sutrikimo simptomams, galima atnaujinti BZD skyrimą, paskirti antidepresantų arba skirti vaistų derinį. Tokiu atveju pirmenybė teikiama ilgesnės veikimo trukmės BZD dėl tolygesnio veikimo, mažesnio nerimo tarp vaisto dozių.
Šeimos gydytojui neretai kyla klausimų, susijusių su BZD skyrimu.
Kiek laiko šeimos gydytojas gali skirti BZD nerimui gydyti? Formaliai gydymas BZD gali būti skiriamas tiek, kiek numatoma įstaigoje patvirtintuose gydymo ir diagnostikos algoritmuose. Pagal alprazolamo vaisto aprašą panikos sutrikimą galima gydyti 8 mėnesius, tačiau šeimos gydytojas gali skirti šį vaistą tiek, kiek numatoma įstaigoje patvirtintuose gydymo ir diagnostikos algoritmuose.
Kada ir kokiais atvejais traktuoti, kad yra priklausomybe nuo vaisto? Priklausomybės požymiai: tolerancijos atsiradimas (reikia vis didesnių vaistų dozių), nutraukus atsirandantys abstinencijos reiškiniai, intensyvus potraukis vartoti vaistą, vartojimas nepaisant akivaizdžiai žalingų padarinių. Priklausomybės atveju būklę blogina ne pirminio sutrikimo simptomai, bet vaisto dozės sumažinimas arba nutraukimas. Todėl svarbu laiku atpažinti, kada pradeda formuotis priklausomybė nuo BZD.
Yra daug pacientų, vartojančių BZD daugelį metų, nedidinančių dozės ir negalinčių ar / ir nenorinčių nutraukti šių vaistų vartojimo. Ką tokiu atveju rekomenduoti šeimos gydytojui? Kartais tenka spręsti individualiai, kas naudingiau: ar tęsti BZD vartojimą daugelį metų juos geriantiems ir dozės nedidinantiems asmenims, ar mėginti nutraukti, pakeičiant kitais, priklausomybės nesukeliančiais preparatais. Tokiais atvejais naudos ir žalos santykis turi būti vertinamas individualiai. Kai kurie autoriai rekomenduoja nenutraukti, bet ir nedidinti dozės. Vis dėlto BZD vyresnio amžiaus žmonėms sukelia nemažai nepageidaujamų reakcijų (galvos svaigimas, rizika nualpti, raumenų atpalaidavimas, šlapimo susilaikymas, obstipacijos), todėl verta svarstyti saugesnių vaistų (atipinių antipsichotikų, antidepresantų) alternatyvas.
Kiek kartų šeimos gydytojas gali atnaujinti gydymą BZD? Koks laiko tarpas turi praeiti tarp gydymų? Kokiam laikui galima skirti pakartotinį gydymą? Kadangi nėra bendrų visiems tinkamų rekomendacijų, siekiant skaidrumo ir saugumo, siūloma vadovautis gydymo įstaigoje patvirtintomis metodikomis.

Kiti vaistai. Specifiniams nerimo sutrikimams gydyti, be antidepresantų ir BZD, gali būti skiriami kitų grupių vaistai, pavyzdžiui, sergantiems GNS pacientams gali būti veiksmingi pregabalinas ar kvetiapinas. Pregabalinas pagerina miegą, o veikimo pradžia yra greitesnė nei antidepresantų, jis nemetabolizuojamas kepenyse, todėl neturi neigiamos sąveikos su kitais vaistais. NICE gairėse šis vaistas rekomenduojamas kaip antrojo pasirinkimo vaistas GNS gydyti (17). Skiriant kvetiapino, reikia turėti omenyje galimą nepageidaujamą poveikį medžiagų apykaitos rodikliams, stebėti kūno svorį. Somatinius nerimo simptomus (tachikardiją, tremorą) padeda nuslopinti beta adrenoblokatoriai.

Kada privalu pacientą siųsti konsultuotis su specialistu?
Jeigu nepavyksta koreguoti nerimo simptomų, jeigu abejojama dėl diagnozės ar numatomas ilgalaikis gydymas (ilgiau kaip 6 mėnesius), šeimos gydytojas turėtų siųsti pacientą konsultuotis su specialistu (psichiatru). Taip pat psichiatrui pacientą reikėtų nusiųsti įtarus gretutines ligas: depresiją, priklausomybę nuo alkoholio ar raminamųjų vaistų, esant savižudybės rizikai, neveiksmingam gydymui arba pasireiškus nepageidaujamiems vaistų reiškiniams, dėl kurių reikia keisti gydymą.

Atsparumas gydymui
Jei gydant specifinius nerimo sutrikimus nepasiekiama terapinio efekto, reikia įvertinti, ar nustatyta teisinga diagnozė, ar nėra gretutinių ligų (priklausomybių, asmenybės sutrikimų), ar pakankamą laiką skiriama adekvati vaisto dozė. Veiksmingumą gali sumažinti kartu vartojami vaistai, nepalankūs psichosocialiniai veiksniai. Vaistą reikėtų keisti tik tada, jei po 4–6 savaičių nestebima jokio pagerėjimo. Nesant terapinio poveikio, rekomenduojama keisti kitos grupės antidepresantu. Jei konstatuojamas dalinis pagerėjimas, tikslinga tęsti gydymą didesne to paties antidepresanto doze. Vyresniems pacientams atsakas į gydymą yra lėtesnis, be to, reikia atsižvelgti į vaistų tarpusavio sąveiką, nepageidaujamus anticholinerginius poveikius, ortostatinės hipotenzijos, griuvimų riziką, paradoksines reakcijas į BZD. KET veiksmingumas senyviems pacientams taip pat yra mažesnis nei jaunesniems. 

Apibendrinimas
Specifiniais nerimo sutrikimais sergantys pacientai dažniausiai kreipiasi į šeimos gydytoją, nes sutrikimai pasireiškia įvairiais nespecifiniais somatiniais simptomais. Specifiniai nerimo sutrikimai (ypač GNS) dažnai būna lėtiniai, labai sutrikdo pacientų funkcionavimą, o negydomi gali sukelti priklausomybę ar depresinius sutrikimus. Todėl būtina teisinga diagnostika ir laiku paskirtas veiksmingas gydymas. Pirmiausia pasirenkami specifinių nerimo sutrikimų gydymo metodai yra psichoterapija (būtent KET) ir antidepresantai. BZD rekomenduojama skirti trumpam ir nesant kontraindikacijų (pvz., priklausomybės ligų). Atsargiau juos reikia skirti senyvo amžiaus pacientams. 

Leidinys "Internistas" Nr.1  2018 m.

 Literatūra
1.    Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res. 2012;21(3):169-184.
2.    Jacobi F, Hofler M, Strehle J, et al. Mental disorders in the general population: study on the health of adults in Germany and the additional module mental health (DEGS1-MH). Nervenarzt. 2014;85(1):77-87.
3.    Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593-602.
4.    Alonso J, Lepine JP, ESEMeD/MHEDEA 2000 Scientific Committee. Overview of key data from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). J Clin Psychiatry. 2007;68(suppl 2):3-9.
5.    Kessler RC, Wang PS. The descriptive epidemiology of commonly occurring mental disorders in the United States. Annu Rev Public Health 2008; 29: 115-29.
6.    Mackenzie CS, Reynolds K, Chou KL, Pagura J, Sareen J. Prevalence and correlates of generalized anxiety disorder in a national sample of older adults. Am J Geriatr Psychiatry 2011; 19: 305-15.
7.    Carter RM, Wittchen HU, Pfister H, Kessler RC. One-year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depress Anxiety 2001;13: 78–88.
8.    Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Löwe B. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med 2007; 146: 317-25.
9.    Ramsawh HJ, Chavira DA, Stein MB. Burden of anxiety disorders in pediatric medical settings: prevalence, phenomenology, and a research agenda. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164: 965-72.
10.    Wittchen, HU, Zhao, S, Kessler, RC, Eaton, WW. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51: 355–364.
11.    Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC, Kendler KS. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 182-9.
12.    Gentes EL, Ruscio AM. A meta-analysis of the relation of intolerance of uncertainty to symptoms of generalized anxiety disorder, major depressive disorder, and obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Rev 2011; 31: 923-33.
13.    Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166: 1092-7.
14.    American Psychiatric Association Practice guidelines. Treatment of patients with substance use disorders, 2nd edition. Am J Psychiatry 2007;164: 1–124.
15.    Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S, Huibers M, Berking M, Andersson G. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014; 34: 130-40.
16.    Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD003592.
17.    National Institute for Health and Clinical Excellence. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Clinical Guideline 113, 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG113).
18.    Taylor WD. Depression in the elderly. N Engl J Med 2014; 371: 1228-36.
19.    Scott A et al. Antidepressant drugs in the treatment of anxiety disorders. Adv Psychiatr Treatment 2001; 7:275–282.
20.    Davidson JR et al. A psychopharmacological treatment algorithm for generalised anxiety disorder (GAD). J Psychopharmacol 2010;24:3–26.
21.    Rickels, K, Downing, R, Schweizer, E, Hassman, H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam.Arch Gen Psychiatry 1993;50: 884–895
22.    Stahl SM. Don’t ask, don’t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63(9):756-757.
23.    Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012; 16: 77-84.
24.    Krystal JH, Stossel S, Krystal AD. Restricting benzodiazepines to short-term prescription. JAMA Psychiatry 2015; 72:734-5.
25.    Wang PS et al. Hazardous benzodiazepine regimens in the elderly: effects of half‐life, dosage, and duration on risk of hip fracture. Am J Psychiatry 2001; 158:892–898.
26.    Gardner DL et al. Alprazolam‐induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985; 142:98-100.