Statinai antrinei kardiovaskulinių įvykių prevencijai: kam, kada ir kokią dozę skirti?

Lietuvoje sergamumas ir mirtingumas nuo širdies ir kraujagys­lių ligų išlieka didelis, tačiau statinų vartojimas, kaip rodo tyrimai, smarkiai atsilieka, palyginti su kitomis Europos šalimis. Statinai turi didelę naudą siekiant užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių ligoms, jų progresavimui, komplikacijoms. Visa tai įrodyta atlikus didelės apimties klinikinius tyrimus. Statinai ne tik mažina cholesterolio koncentraciją kraujyje, bet ir stabilizuoja ateromines plokšteles, sumažina jų plyšimo tikimybę, t. y. apsaugo nuo kardiovaskulinių įvykių. Pasaulyje statinų vartojama vis dažniau, jie rekomenduo­jami ir pirminei, ir antrinei kardiovaskulinių įvykių prevencijai.

Apie statinų svarbą antrinei prevencijai, jų skyrimo ir doza­vimo reikalavimus kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro neurologu, Lietuvos in­sulto asociacijos prezidentu prof. Daliumi Jatužiu.

Kurioms pacientų grupėms antrinei profilakti­kai būtinas gydymas statinais?

Antrinės prevencijos tikslas – užkirsti kelią širdies ir kraujagyslių ligoms progresuoti, komplikacijoms pacien­tams, kurie jau serga širdies ir kraujagyslių ligomis. Praė­jusių metų gruodžio mėnesį Lietuvos Respublikos svei­katos apsaugos ministrė patvirtino naujas statinų skyrimo sąlygas, pagal kurias statinų kompensavimas prasiplėtė. Kompensavimo tvarka numato, kad statinai būtini vartoti ir yra kompensuojami iš valstybės biudžeto pacientams:

● po ūminio ar pakartotinio miokardo infarkto (TLK kodai I21 ir I22); ● esant persirgtam miokardo infarktui (TLK kodas I25.2); ● po nestabiliosios krūtinės anginos epizodo (TLK kodas I20.0); ● po miokardo revaskuliarizacijos operacijų: perkuta­ninės vainikinių arterijų intervencijos (TLK kodas Z95.5) ar vainikinių kraujagyslių suformavimo (TLK kodas Z95.1); ● sergantiesiems III ir IV funkcinės klasės stabiliąja krūtinės angina (TLK kodas I20.8); ● po išeminio insulto (TLK kodas I63); ● po praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio (TLK kodas G45).

Pacientai, kurie jau yra patyrę minėtus kardiovasku­linius įvykius, priskiriami labai didelės rizikos grupei.

Koks yra siektinas mažo tankio lipoproteinų cholesterolis (MTL-ch) pacientams, kuriems vyk­doma antrinė profilaktika?

Pagal Europos kardiologų draugijos gaires (2011), siektina MTL-ch koncentracija kraujyje pacientams, kurie jau patyrė koronarinius įvykius, yra mažesnė kaip 1,8 mmol/l. Svarbu, kad tai atsispindi ir mūsų naujoje statinų kompensavimo tvarkoje. Sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis skirti kompensuojamųjų sta­tinų bus galima, jeigu MTL-ch koncentracija kraujy­je didesnė kaip 1,8 mmol/l. Tai labai svarbu, nes dabar kompensuojamaisiais statinais galima gydyti daug pla­tesnį pacientų būrį.

 Kokios statinų dozės skiriamos antrinei profi­laktikai?

Antrinei širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai rei­kalinga didesnė statinų dozė, nes šios profilaktikos metu siektina MTL-ch koncentracija yra mažesnė negu pir­minės prevencijos atveju. Kaip jau minėjau, antrinės prevencijos metu siekiama, kad MTL-ch koncentraci­ja sumažėtų mažiau kaip 1,8 mmol/l, o pirminės pre­vencijos atveju šis rodmuo neturėtų viršyti 3 mmol/l.

Statino dozės parinkimas priklauso nuo pradinių paciento MTL-ch rodmenų (1 lentelė). Kuo didesnis pradinis MTL-ch, tuo didesnė statino dozė turėtų būti paskirta. Remiantis 2014 metų Didžiosios Britanijos dislipidemijų gydymo gairėmis (angl. NICE), antrinei profilaktikai rekomenduojama skirti 40–80 mg ator­vastatino, nes šie pacientai, kaip jau minėta, priklauso didelės rizikos sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis gru­pei. Praktika rodo, kad 80 mg atorvastatino vartoja tik apie 15 proc. šių pacientų, dažniausiai gydymas prade­damas nuo 40 mg atorvastatino dozės.

Antrinei širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai ga­lima skirti bet kurį iš Lietuvoje registruotų statinų – atorvastatino, rozuvastatino, simvastatino, fluvastatino.

Ar MTL-ch koncentracijos kraujyje mažėji­mas priklauso nuo statinų terapijos intensyvumo? Kaip praktiškai apskaičiuoti MTL-ch sumažėjimą?

Daugelyje šalių atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad būtent reikšmingas MTL-ch koncentracijos suma­žinimas duoda labiausiai apčiuopiamą klinikinę naudą. Per mažos statino dozės, kuri reikšmingai nesumažina MTL-ch, skyrimas antrinės profilaktikos grandyje duoda menką efektą. Taigi pacientams, kurie jau yra patyrę ate­rotrombozinės kilmės kraujotakos sutrikimų, indikuo­tina intensyvi statinų terapija gana didelėmis dozėmis.

Ar skiriamo statino dozė yra pakankama, vertina­ma pagal MTL-ch koncentracijos mažėjimą. Dozė yra adekvati, jeigu, gydant statinu, MTL-ch sumažėja iki siektinų ribų, t. y. 1,8 mmol/l, arba bent 50 proc. nuo pradinės ribos.

Kiek mažėja MTL-ch atsižvelgiant į statino dozę, galima nesunkiai paskaičiuoti (1 lentelė). Pavyzdžiui, pradinė didelės rizikos paciento MTL-ch koncentracija yra 4 mmol/l. Paskyrus, tarkime, 10 mg atorvastatino, MTL-ch koncentracija sumažėja 37 proc. ir nukrin­ta iki 2,52 mmol/l. Jeigu paskiriame 20 mg, MTL-ch koncentracija sumažėja 43 proc. – iki 2,28 mmol/l. 40 mg atorvastatino dozė MTL-ch sumažina 49 proc. – iki 2,04 mmol/l, o 80 mg – 55 proc., t. y. iki siektinos ribos – 1,8 mmol/l.

 Į ką atsižvelgiant didesnę statinų dozę reikėtų keisti į mažesnę ir atvirkščiai?

Mažinti statino dozę reikėtų tik tais atvejais, jeigu paciento MTL-ch koncentracija kraujyje yra mažesnė negu 1,3 mmol/l, o didinti statino dozę reikia, jeigu ne­pavyksta pasiekti 1,8 mmol/l.

Kaip dažnai reikia stebėti ir atlikti lipidogramą pacientams, kurie gydomi statinais?

Pradėjus vartoti statinus, jų poveikis, veiksmingu­mas dažniausiai pasireiškia per 3 mėnesius. Taigi po 3 mėnesių reikėtų atlikti lipidogramą ir įvertinti, kiek su­mažėjo MTL-ch koncentracija. Jeigu ji sumažėjo nepa­kankamai, statino dozę rekomenduojama didinti. Gydy­mą reikia keisti iš karto, jei nepasiekiama norimo efek­to. Parinkus gydymą ir norint pratęsti statinų skyrimą, lipidogramos kaskart atlikti nereikia. Gydymo eigoje šį tyrimą rekomenduojama kartoti 1–2 kartus per metus.

Kokiai minimaliai MTL-ch koncentracijai krau­jyje esant reikėtų koreguoti gydymą statinais?

Kaip minėta, nerekomenduojama MTL-ch koncen­tracijos mažinti daugiau kaip iki 1,3 mmol/l. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, jeigu cholesterolio kon­centracija kraujyje krinta smarkiai ir greitai. Tokį paci­entą reikėtų ištirti dėl onkologinių ligų.

Kiek laiko reikėtų tęsti statinų terapiją?

Statinai sumažina širdies ir kraujagyslių ligų pro­gresavimą ir ūminio išeminio kardiovaskulinio įvykio, kurio priežastis – nestabilios aterominės plokštelės įply­šimas ar išopėjimas, pasikartojimo riziką. Buvęs išemi­nis kardiovaskulinis įvykis rodo, kad paciento krauja­gyslėse yra linkusios formuotis nestabilios aterominės plokštelės, kurios bet kada gali vėl įplyšti. Tokius pa­cientus statinais gydyti reikia nepertraukiamai, nes ne­stabilias ateromines plokšteles reikia stabilizuoti nuolat.

Taigi, kai cholesterolio koncentracija sumažėja, gy­dymas statinais ir toliau turi būti tęsiamas, nes jį nutrau­kus, cholesterolis vėl padidės. Situacija panaši, kaip ir ser­gant arterine hipertenzija arba cukriniu diabetu. Nutrau­kus kraujospūdį mažinančių vaistų arba insulino varto­jimą, kraujospūdis arba gliukozės koncentracija kraujyje vėl ima kilti. Todėl nelogiška atsisakyti statinų ar mažinti jų dozę, jeigu jų vartojant pasiekta tikslinė MTL-ch kon­centracija. Apibendrinant, esant indikacijoms, kurios lei­džia skirti kompensuojamųjų statinų, jų vartojimas turėtų būti nepertraukiamas, t. y. visą gyvenimą. Tačiau praktika rodo, kad neretai gydymas statinais yra nutraukiamas. Gy­dytojams šiandien jau nekyla klausimų dėl gydymo tęs­tinumo hipertenzijos atveju, bet, skiriant statinus, neretai vis dar pasitaiko situacijų, kai šių cholesterolio koncen­traciją mažinančių vaistų vartojimas būna trumpalaikis.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Šaltinis: "Internistas" Nr.6, 2016m.