TROMBOCITOZĖ

Trombocitai – labai svarbūs kraujo elementai, dalyvaujantys krešėjime. Jų padidėjimas vadinamas trombocitoze. Trombocitų normalus kiekis kraujyje priklausomai nuo laboratorijos svyruoja tarp 150– 00 x 109/l. Trombocitams esant >450 x 109/l reikia svarstyti dėl detalesnio paciento ištyrimo ieškant trombocitozės priežasčių. Trombocitozė gali būti pirminė arba antrinė. Esant pirminei trombocitozei padidėjęs trombocitų kiekis yra sąlygotas kloninių neoplastiškai pakitusių megakariocitų dalijimosi. Antrinė trombocitozė, dar kitaip vadinama reaktyvia trombocitoze, atsiranda dėl citokinų poveikio esant pirminei priežasčiai.

Reaktyvi trombocitozė

Reaktyvi, antrinė trombocitozė yra praeinanti būklė, t. y. trombocitai, išnykus sąlygojusiai priežasčiai, grįžta į normos ribas. Reaktyvi trombocitozė retai kada sukelia kokius nors simptomus, pagrindiniai simptomai yra vyraujančios ligos, dėl kurios ir atsirado pakitimai kraujyje. Labai retais atvejais gali pasireikšti galvos svaigimas, skausmas, spaudimas, maudimas krūtinėje, laikini regos sutrikimai, rankų, kojų tirpimas. Dažniausios antrinės trombocitozės priežastys (1 lentelė) yra lėtinės uždegimu pasireiškiančios ligos (reumatoidinis artritas, Krono liga, opinis kolitas), infekcija, pooperacinės būklės. Esant lėtiniam uždegimui, IL-6 stimuliuoja trombopoetino gamybą kepenyse, dėl to intensyvėja trombopoezė. Ne mažiau svarbų vaidmenį šiame procese atlieka ir IFN-γ.

Šis citokinas stimuliuoja megakariocitų augimą ir diferenciaciją. Antrinės trombocitozės metu trombocitų kiekis gali padidėti net iki >1000 x 109/l. Esant geležies stokos anemijai manoma, kad trombocitozei išsivystyti turi įtakos padidėjęs eritropoetino kiekis, nors tikslus mechanizmas nėra iki galo aiškus.

Diagnostika ir gydymas

Diagnostikai svarbūs anamnestiniai duomenys dėl buvusių ar esamų infekcinių ligų, traumų, būtina išsiaiškinti, ar nėra galimo kraujavimo požymių (pvz., lėtinis kraujavimas iš virškinamojo trakto). Reikia įvertinti, ar nėra skundų, leidžiančių įtarti piktybinę ar sisteminę ligą, lėtinį uždegimą, išsiaiškinti visus paciento vartojamus vaistus, papildus. Pagrindinis laboratorinis tyrimas – bendrasis kraujo tyrimas. Visi kiti tyrimai atliekami sąlygojusios ligos diagnostikai.

Nustačius sumažėjusią hemoglobino koncentraciją, MCV, MCH, galima įtarti geležies stokos anemiją, kuri patvirtinama papildomai atlikus feritino tyrimą (sergant geležies stokos anemija feritino kiekis yra sumažėjęs). Bendrajame kraujo tyrime esanti neutrofilinė leukocitozė, padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis, padidėjęs ENG gali būti dėl infekcijos, ūmaus ar lėtinio uždegimo. Kadangi reaktyvi trombocitozė labai retai sukelia specifinius simptomus, gydymas nėra indikuotinas. Gydant pagrindinę ligą, sąlygojusią trombocitozės atsiradimą, trombocitų kiekis dažniausiai grįžta į normos ribas.

Esencialinė trombocitozė

Esencialinė trombocitozė (ET) – viena iš mieloproliferacinių ligų, kada kaulų čiulpuose proliferuoja kloniniai atipiniai megakariocitai, dėl to pagaminama per daug trombocitų. Konkrečių priežasčių, kurios sąlygoja ET atsiradimą, nėra. Pasireiškimą gali skatinti didelių dozių jonizuojamoji radiacija bei kitų toksinių veiksnių poveikis (ilgalaikis sąlytis su benzenu, toluenu ir kt.). Rizika kiek padidėja, jei yra šeimos narių, sergančių mieloproliferacine liga. ET yra gana reta – ja serga 1–2,5 iš 100 tūkst. gyventojų. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai diagnozuojama vyresniems (50–70 metų). Moterys serga dažniau nei vyrai. 50 procentų sergančiųjų ET randama teigiama JAK2 geno mutacija (JAK2 V617F). Ši mutacija taip pat dažnai būna teigiama pacientams, sergantiems pirmine mielofibroze ar tikrąja policitemija. Esant JAK2 mutacijai yra aktyvinama ląstelių proliferacija, išsivysto padidėjęs jautrumas citokinams bei skatinama nuo citokinų nepriklausoma ląstelių diferenciacija. Rečiau pasitaiko CALR mutacija (20–30 proc.), o MPL mutacija teigiama tik 4 proc. sergančiųjų. Retais atvejais gali būti nustatomos dvi mutacijos.

Simptomai ir diagnostika

Apie 25–33 proc. pacientų, kuriems patvirtinama ET, iš pradžių jokių simptomų nebūna. Pagrindiniai nusiskundimai yra susiję su smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių tromboze, kurios rizika didėja vyresniems pacientams. Esant smulkiųjų kraujagyslių trombozei pasireiškia neurologinia simptomai: galvos skausmas, praeinantieji smegenų išemijos priepuoliai (galvos svaigimas, sinkopė, kalbos sutrikimas ir kt.), rankų, kojų skausmas, deginimo jausmas. Esant stambiųjų kraujagyslių trombozei simptomai priklauso nuo pažeidimo srities ir apimties. Gali išsivystyti kojų arterijų, vainikinių širdies kraujagyslių ar inkstų arterijų trombozė. Trombai gali susidaryti ne tik arterijose, bet ir venose: kojų, mažojo dubens, kepenų, blužnies. Retesniais atvejais pasireiškia kraujavimas iš dantenų, nosies, virškinamojo trakto. Pastebėta, kad didesnė kraujavimo rizika yra esant trombocitų kiekiui >1000 x 109/l, kartu vartojant antiagregantus. 25–48 proc. pacientų yra splenomegalija. Hepatomegalija, limfadenopatija nebūdinga. Bendrajame kraujo tyrime dažniausiai yra izoliuota trombocitopenija, rečiau – leukocitozė. Paneigus reaktyvios trombocitozės galimybę diagnozei patikslinti atliekama kaulų čiulpų biopsija (pav.), kuria nustatomas padidėjęs ląstelingumas, megakariocitų hiperplazija. Tiriama JAK-2 kinazės mutacija. Diagnozė patvirtinama remiantis PSO kriterijais (2 lentelė).

Gydymas

Gydyti pradedami didelės rizikos pacientai (>60 m., trombozė, trombocitų >1500 x 109/l). Gydymo tikslas yra pagerinti paciento klinikinę būklę, simptomus, sumažinti trombocitų kiekį, komplikacijų riziką. Siektinas trombocitų kiekis –

Martyna Apinytė, LSMU MA Onkologijos ir hematologijos klinika

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.6, 2016m.