Trombocitų naudojimo ypatumai klinikinėje praktikoje

Kraujo komponentų kokybei ir saugumui skiriama vis daugiau dėmesio, tačiau pastaruoju metu bene labiausiai keitėsi ir tobulėjo trombocitų ruošimo technologijos. Daugiausia trombocitų sunaudojama gydant hematologinėmis ligomis sergančius pacientus.

Trombocitų koncentratai

Trombocitai gaunami centrifuguojant konservuotą kraują arba aferezės būdu. Dabar ruošiami ir naudojami:

„. sukauptieji trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo, be leukocitų;

„. afereziniai trombocitai.

Sukauptieji trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo, be leukocitų. Trombocitų kiekis vienoje jų dozėje priklauso nuo to, kiek sukaupta iš konservuoto kraujo gautų trombocitų vienetų, tačiau jis turi būti ne mažesnis nei 200 x 109. Toks trombocitų kiekis sudaro vieną gydomąją dozę. Šis kraujo komponentas yra gaunamas sukaupiant ir centrifuguojant 4–6 leukocitų ir trombocitų sluoksnius arba sukaupiant 4–6 trombocitų vienetus, gautus iš trombocitų turtingos plazmos (1 pav.). Be to, ruošiant sukauptuosius trombocitus naudojami leukocitų filtrai, sumažinantys leukocitų kiekį iki

Afereziniai trombocitai. Šis kraujo komponentas gaunamas aferezės aparatu surenkant ir koncentruojant trombocitus. Vienoje gydomojoje dozėje trombocitų turi būti ne mažiau nei 200 x 109, o leukocitų –

Vienos aferezės metu paprastai gaunamos 2, rečiau – 1 arba 3 gydomosios trombocitų dozės. Ir sukauptieji, ir afereziniai trombocitai įprastai ruošiami naudojant plazmą, kurios tūris viename vienete yra 200–300 ml. Pacientams, kuriems buvo plazmos sukeltų alerginių reakcijų, arba naudojant kitos nei paciento ABO kraujo grupės trombocitus, kai būtina sumažinti antikūnų prieš A ir B antigenus kiekį, skiriami trombocitai pridėtiniame tirpale. Ruošiant tokius trombocitus, apie 70 proc. plazmos pakeičiama specialiu tirpalu (2 pav.).

Tinkamomis sąlygomis trombocitai gali būti laikomi 5 paras. Saugojimo laikas gali būti pratęstas iki 7 parų, jeigu tiriamas arba mažinamas bakterinis užterštumas validuotais patogenų redukcijos metodais. Visą laikymo laikotarpį trombocitai inkubatoriuje-maišytuve turi būti atsargiai maišomi, jų laikymo temperatūra turi būti nuo +20° C iki +24° C. Lygindami trombocitų kiekį abiejuose trombocitų koncentratuose, transfuzijų reakcijų, aloimunizacijos dažnį, trombocitų kiekio padidėjimą kraujyje po transfuzijos, tyrėjai nenustatė statistiškai reikšmingo skirtumo. Kai kurie autoriai teigia, kad trombocitų kiekis afereziniuose trombocituose yra didesnis nei sukauptuosiuose, tačiau tai priklauso nuo toje šalyje patvirtintų kokybės reikalavimų. Lietuvoje nustatyta, kad minimalus trombocitų kiekis abiejų trombocitų koncentratų vienoje gydomojoje dozėje nesiskiria ir yra ne mažesnis nei 200 x 109. Trombocitų kiekio padidėjimas kraujyje po transfuzijos priklauso nuo paciento svorio ir perpilto trombocitų kiekio, todėl turėtų būti vertinamas CCI (angl. Corrected count increment) rodiklis po 1 val. ir po 18–24 val.

Trombocitų transfuzijų indikacijos

Sprendžiant apie trombocitų transfuzijų indikacijas, svarbu įvertinti trombocitų kiekį, kraujavimo rizikos veiksnius ir kraujavimo intensyvumą. Pagal PSO išskiriami keturi kraujavimo laipsniai: 1 laipsnis – petechijos, dantenų kraujavimai; 2 laipsnis – nedidelis kraujavimas (iš nosies, mikrohematurija), kai nereikia eritrocitų transfuzijos; 3 laipsnis – kraujavimas, kai reikia eritrocitų transfuzijos; 4 laipsnis – organams ir gyvybei gresiantis kraujavimas. Daugiausia duomenų, patvirtinančių trombocitų transfuzijų indikacijas, paskelbta atlikus klinikinius tyrimus su pacientais, sergančiais hematoonkologinėmis ligomis. Kitiems pacientams trombocitų transfuzijų rekomendacijos pateikiamos vadovaujantis klinikinių atvejų tyrimais ir ekspertų nuomone. Trombocitų transfuzijos skiriamos:

„. kraujavimui stabdyti, kai nustatomas 3–4 laipsnio kraujavimas;

„. profilaktiškai – esant labai mažam trombocitų kiekiui kraujyje arba 1–2 laipsnio kraujavimui.

Pagal trombocitų transfuzijų poreikį skiriamos šios pacientų grupės:

Lėtinė trombocitopenija dėl sutrikusios trombocitų gamybos. Šiai grupei priskiriami pacientai, sergantys aplastine anemija, mielodisplazija, įgimtomis trombocitopenijomis. Klinikiniai tyrimai parodė, kad reikšmingas spontaninis kraujavimas šiems pacientams atsiranda, kai trombocitų skaičius sumažėja

„. 1–2 laipsnio kraujavimas (petechijos, kraujavimas iš nosies, mikrohematurija); „. staigus trombocitų kiekio kraujyje sumažėjimas; „. karščiavimas >38° C; „. leukocitozė; „. koaguliacijos sutrikimas; „. audinių nekrozė; „. transplantato prieš šeimininką liga; „. trombocitų funkcijos defektai.

Padidėjęs imuninės ar neimuninės kilmės trombocitų sunaudojimas. Šiai grupei priskiriami pacientai, sergantysimuninėmis trombocitopenijomis, trombozine–trombocitopeninepurpura, hemoliziniu-ureminiu sindromu,heparino sukelta trombocitopenija. Šiems pacientamsrekomenduojama trombocitus skirti tik esant pavojingamkraujavimui (2B įrodymų lygmuo).Kai kurie autoriai siūlo tokias rekomendacijas taikytiir pacientams, sergantiems sepsiu bei diseminuota intravazalinekoaguliacija, tačiau, nesant perspektyviųjų tyrimųduomenų, nuomonės yra prieštaringos.

Dėl gydymo ar ligos sutrikusi trombocitų gamyba. Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems trombocitopenijaišsivystė dėl chemoterapijos, hematoonkologinių arkitų ligų. Su šios grupės pacientais ir atlikta daugiausiaperspektyviųjų klinikinių tyrimų, kurie įrodė, kad, esanttrombocitų kiekiui >10 x 109/l, stabiliems pacientams nėradidesnės pavojingų kraujavimų rizikos nei tiems, kuriųkraujyje trombocitų kiekis >20 x 109/l.Pacientams, kuriems trombocitopenija išsivystė dėlgydymo ar ligos, nesant papildomos kraujavimo rizikostrombocitų transfuzija rekomenduojama, jeigu trombocitųkiekis paciento kraujyje yra

Trombocitų transfuzijos poreikis esant kraujavimui priklauso ne tik nuo trombocitų kiekio ir funkcijos, bet ir nuo netekto kraujo kiekio. Esant gyvybei pavojingam kraujavimui, kai reikia >1 vnt. eritrocitų transfuzijos, trombocitų transfuzija turėtų būti skiriama jei trombocitų kiekis kraujyje

Prieš kiekvieną chirurginę procedūrą ar operaciją būtina įvertinti ne tik trombocitų kiekį, bet ir operacijos pobūdį bei individualią paciento kraujavimo riziką. Kai kurie autoriai nurodo, kad procedūras ir operacijas, kai kraujavimą galima sustabdyti mechaninėmis priemonėmis (odos, poodžio operacijos), profilaktinių trombocitų transfuzijų nereikia, jeigu trombocitų kiekis kraujyje >20 x 109/l (2C įrodymų lygmuo). Atliekant pilvo, krūtinės ir kt. Operacijas dauguma autorių rekomenduoja skirti trombocitų transfuziją, jeigu esant normaliai trombocitų funkcijai trombocitų kiekis kraujyje

Trombocitų transfuzijos sukeliamos komplikacijos

Gerėjant donorų kraujo ištyrimo kokybei, sumažėjo rizika per kraujo komponentus užkrėsti infekcinėmis ligomis, todėl dažniausiai pasitaiko neinfekcinių nepageidaujamų reakcijų. Kai kurias reakcijas būtina skubiai gydyti, nors diagnozuoti gali būti sunku. Pavojingoms ūminėms reakcijoms priskiriama su transfuzija susijęs ūminis plaučių pažeidimas, sepsis, anafilaksinės reakcijos, transplantato prieš šeimininką liga, potransfuzinė purpura.

Visas transfuzijų sąlygotas komplikacijas galima skirti:

„. pagal kilmę – į imunines ir neimunines;

„. pagal atsiradimo laiką – į ūmines, išsivystančias iki 24 val. nuo transfuzijos pradžios, ir uždelsto tipo.

Lentelėje pateikta kraujo komponentų transfuzijų komplikacijų klasifikacija.

Alerginės ir anafilaksinės transfuzinės reakcijos

Pavojingos anafilaksinės transfuzinės reakcijos yra retos, jų dažnis siekia 1:20 000–50 000 sunaudotų kraujo komponentų vienetų. Tačiau paprastos alerginės reakcijos yra vienos dažniausių transfuzinių reakcijų ir pasireiškia iki 1–3 proc. transfuzijų.

Etiologija ir patogenezė. Paprastas alergines reakcijas dažniausiai sukelia plazmoje reakcija su perpiltų proteinų ar kitų alergenų sąveika su paciento plazmoje esančiais Ig E antikūnais bei mastocitų degranuliacija. Dažniausia anafilaksinių reakcijų priežastis – recipiento plazmoje cirkuliuojantys antikūnai prieš IgA. Tokie antikūnai susidaro pacientams, kurių plazmoje yra mažas IgA kiekis. Šie antikūnai reaguoja su donoro plazmos IgA, sukeldami anafilaksines reakcijas.

Klinika ir diagnostika. Paprastos alerginės reakcijos pasireiškia odos niežėjimu ir įvairaus tipo bėrimais odoje, kurie atsiranda iki 6 val. nuo transfuzijos pradžios. Anafilaksinei reakcijai būdinga staigi pradžia (simptomai pasireiškia po 1–45 min. nuo transfuzijos pradžios), kvėpavimo sutrikimas, pilvo skausmai, tachikardija, hipotenzija, gerklų edema, angioedema, bronchospazmas. Neretai kartu būna ir dilgėlinio ar papulinio tipo bėrimai odoje. Įtarus anafilaksinę reakciją, reikėtų ištirti IgA kiekį paciento kraujyje.

Gydymas. Alerginės reakcijos gydomos antihistamininiais preparatais. Įtarus anafilaksinę reakciją, būtina kuo skubiau nutraukti transfuziją ir skirti antihistamininius preparatus, gliukokortikoidus, skysčius į veną, O2 terapiją. Esant hipotenzijai, skiriamas adrenalinas po oda arba į veną.

Profilaktika. Kitoms transfuzijoms skiriami kraujo komponentai su sumažintu plazmos kiekiu, plauti eritrocitai. Jeigu įmanoma, būtina vengti šviežiai šaldytos plazmos transfuzijų, skiriant alternatyvias gydymo priemones (pvz., protrombino komplekso preparatai). Rekomenduojama skirti trombocitus pridėtiniame tirpale, t. y. tokius, kuriuose 50–70 proc. plazmos pakeista pridėtiniu tirpalu.

Su transfuzija susijęs ūminis plaučių pažeidimas

Su transfuzija susijęs ūminis plaučių pažeidimas (TSŪPP) – pavojinga reakcija, pasireiškianti ūminiu kvėpavimo sutrikimu ir nekardiogenine plaučių edema. TSŪPP dažnis – 1:4000–10 000 sulašintų kraujo komponentų vienetų.

Patogenezė. Dabar žinomi du TSŪPP išsivystymo mechanizmai. Dažniausiai TSŪPP sukelia donoro plazmoje esančių anti-HLA ir(arba) anti-HNA sąveika su atitinkančiais recipiento leukocitų antigenais, sukelianti leukocitų ir komplemento aktyvaciją. Šio tipo TSŪPP rizika susijusi su gimdžiusių moterų donorių plazmos perpylimu. Retesnis mechanizmas – ląsteliniuose kraujo komponentuose esančių bioaktyvių lipidų sukelta recipiento neutrofilų aktyvacija. Įrodyta, kad dažniau TSŪPP pasireiškia sergantiems hemoblastozėmis, sepsiu, plaučių ligomis pacientams. Abiem atvejais aktyvuojami recipiento neutrofilai, plaučių kraujagyslėse vyksta leukocitų sekvestracija, išsiskiria interleukinai, proteazės, pažeidžiamas plaučių kapiliarų endotelis, didėja kraujagyslių pralaidumas ir išsivysto plaučių edema.

Klinika ir diagnostika. Dažniausiai TSŪPP sukelia šviežiai šaldyta plazma ir trombocitai, rečiau eritrocitai. Simptomai atsiranda ūmiai, per 1–6 val. nuo transfuzijos pradžios, SpO2

Gydymas, prognozė. Įtarus TSŪPP, skiriama O2 terapija, infuzoterapija. Apie 70 proc. pacientų būtina dirbtinė plaučių ventiliacija. Diuretikai TSŪPP gydyti nerekomenduojami dėl didelės hipotenzijos rizikos. Kvėpavimo nepakankamumo ir plaučių edemos požymiai išnyksta per 48–96 val., retais atvejais gali tęstis iki 7 parų. Mirštamumas, daugumos autorių duomenimis, siekia iki 10 proc.

Profilaktika. Donorai, iš kurių kraujo paruošti kraujo komponentai sukėlė TSŪPP, turi būti nušalinti nuo kraujo donorystės. Pacientams gydyti rekomenduojama naudoti tik iš vyrų kraujo paruoštą plazmą. Siūloma ieškoti alternatyvų šviežiai šaldytai plazmai (pvz., protrombino komplekso preparatas).

,,Transplantato prieš šeimininką‘‘ liga

,,Transplantato prieš šeimininką“ liga (TPŠL) – reta, tačiau labai pavojinga su transfuzija susijusi reakcija, mirštamumas nuo kurios siekia 100 proc.. TPŠL sukelia aktyvūs T limfocitai, esantys ląsteliniuose kraujo komponentuose (eritrocitų, trombocitų koncentratuose). Šiai reakcijai išsivystyti turi įtakos perpiltų T limfocitų kiekis, recipiento imuninės sistemos pajėgumas juos sunaikinti bei recipiento imuninės sistemos gebėjimas atpažinti donoro HLA kaip svetimą. Didesnė rizika TPŠL išsivystyti, esant sutrikusiai recipiento imuninei sistemai bei perpilant artimų giminaičių kraujo komponentus, kai donoro ir recipiento HLA haplotipai sutampa.

Patogenezė. T limfocitai ląsteliniuose kraujo komponentuose išlieka gyvybingi keletą savaičių. Jei, perpylus tokius limfocitus, recipiento imuninė sistema jų nesunaikina, jie dauginasi recipiento organizme, atpažįsta jo antigenus kaip svetimus ir, išskirdami citokinus, aktyvuodami NK ląsteles, makrofagus, pradeda naikinti recipiento audinius ir organus. Ypač pažeidžiama oda, kepenys, virškinimo sistema ir kaulų čiulpai.

Klinika. Simptomai pasireiškia 4–30-tą parą po transfuzijos (dažniausiai po 18–20 dienų). Būdinga karščiavimas, odos, kepenų ir kaulų čiulpų pažeidimas, kurie nustatyti visais literatūroje aprašytais TPŠL atvejais. Kartu gali atsirasti viduriavimas. Odos pažeidimas iš pradžių pasireiškia makulopapuliniu ar eriteminiu bėrimu, kuris progresuoja iki vezikulinio ir nekrozės. Kepenų pažeidimui būdingas staiga ir ženkliai padidėjusi kepenų fermentų, bilirubino koncentracija. Odos ir kepenų pažeidimui TPŠL atveju būdinga laipsniškai regresuojanti eiga. Kaulų čiulpų pažeidimas, pasireiškiantis pancitopenija, yra negrįžtamas. Pacientai miršta nuo trombocitopenijos sąlygoto kraujavimo ar infekcijų dėl neutropenijos.

Diagnostika. Labai svarbu įtarti šią komplikaciją. Instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai nėra specifiški, tačiau diagnozuoti padeda biopsija ir genetiniai tyrimai, kai recipiento kraujyje ar audiniuose randami ir paties recipiento, ir donoro HLA. Dažniausiai atliekama odos biopsija, nes kepenų paprastai negalima dėl trombocitopenijos.

Gydymas, profilaktika. Skiriamos didelės gliukokortikoidų dozės, intraveninis imunoglobulinas, citostatikai, ciklosporinas, antitimocitinis imunoglobulinas, serino proteazių, Cd3 inhibitoriai, tačiau nėra aprašyta, kad kuri nors iš šių priemonių būtų veiksminga. Leukofiltruotų eritrocitų ir trombocitų naudojimas sumažina TPŠL riziką, tačiau jos nepanaikina.

Nesant efektyvaus gydymo, svarbiausia yra TPŠL profilaktika. Išvengti šios komplikacijos galima rizikos grupių pacientams skiriant y spinduliais ne

Švitintų kraujo komponentų indikacijos (būtinos):

„. Pagal HLA parinkti kraujo komponentai. „. Granulocitų transfuzija. „. Intrauterininė transfuzija ir pakaitinės transfuzijos po gimimo. „. Pakaitinėms transfuzijoms naujagimiams švitinti eritrocitus rekomenduojama, jei dėl švitinimo procedūros neuždelsiama atlikti transfuziją. „. Įgimti imunodeficitai. „. Aplastinė anemija, jei gydoma antitimocitiniu imunoglobulinu. „. Atliekant alogeninę kamieninių kraujodaros ląstelių transplantaciją ir ne mažiau kaip 6 mėn. po jos. „. Atliekant autologinę kamieninių kraujodaros ląstelių transplantaciją ir ne mažiau kaip 3 mėn. po jos. „. Bet kurios stadijos Hodžkino limfoma. „. Ne Hodžkino limfoma (rekomenduojama). „. Gydant fludarabinu, kladribinu ir kitais purino antagonistais bei ne mažiau kaip 2 metus, nutraukus gydymą. Gydant klofarabinu, bendamustinu, alemtuzumabu taip pat turėtų būti rekomenduojama skirti švitintus kraujo komponentus.

Potransfuzinė purpura – tai pavojinga reakcija, pasireiškianti staigiu trombocitų kiekio paciento kraujyje sumažėjimu, kurį sąlygoja staigus trombocitų irimas, veikiant aloantikūnams prieš trombocitų antigenus. Ši reakcija dažnesnė imunizuotiems pacientams – gimdžiusioms moterims ir pacientams, kuriems atliekamos pakartotinės trombocitų transfuzijos. Dažniausiai potransfuzinę purpurą sukelia recipiento kraujyje susidariusių antikūnų anti HPA 1a sąveika su donoro HPA 1a, rečiau – anti HPA 1b, 3a, 3b ir kt. Suyra ne tik sulašinti, bet ir (dėl šiuo metu nežinomų priežasčių) recipiento trombocitai.

Klinika, diagnostika. 5–10-tą parą po transfuzijos staiga sumažėja trombocitų kiekis, atsiranda hemoragijos, kraujavimas iš virškinamojo trakto, šlapimo takų ir kt.

Gydymas. Skiriama intraveninio imunoglobulino 2g/kg suminė dozė. Jei būtina trombocitų transfuzija, skiriami trombocitai, neturintys antigenų, prieš kuriuos nustatyti antikūnai.

Transfuzijos sukeltas sepsis

Šios reakcijos priežastys – bakterinis kraujo komponento užteršimas dėl:

„. bakteriemijos donoro kraujyje, „. nekokybiško donoro rankos odos paruošimo, „. bakterijų dauginimosi kraujo produkte jo saugojimo ar šildymo metu (pvz., šildant eritrocitus vandenyje).

Didžiausią šios komplikacijos riziką sukelia trombocitų transfuzija, nes trombocitai iki 5 parų saugomi 22–24° C temperatūroje, kurioje sąlygos bakterijoms daugintis yra palankiausios. Per eritrocitų transfuziją dažniausiai perduodami gramneigiami sukėlėjai, Yersinia enterocolitica, kurių sukeltam sepsiui būdinga labai sunki eiga. Per trombocitų transfuziją perduodami Staphilococcus epidermidis, Streptococcus, Esherichia coli, Salmonella, Clostridium, Serratia marcescens. Literatūroje nurodoma, kad, atliekant eritrocitų transfuzijas, sepsio rizika yra 1:1 000 000 vienetų, trombocitų – 1:12 000 vnt., o kai kurių autorių duomenimis ir 1: 3000–4000 vnt.

Klinika, diagnostika, gydymas. 1–2 val. nuo transfuzijos pradžios staiga pakyla kūno temperatūra >1–2° C, pasireiškia šaltkrėtis, odos spalvos pakitimai, sumažėja AKS, kyla tachikardija, sutrinka krešėjimas. Gramneigiamų bakterijų sukelto sepsio klinikinė eiga dažniausiai yra sunkesnė nei gramteigiamų. Diagnozei nustatyti atliekami kraujo komponento ir recipiento kraujo pasėliai. Įtarus šią komplikaciją, antibiotikoterapija turi būti pradėta nedelsiant, nelaukiant pasėlių rezultatų.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.2, 2016m.