Ūminio širdies nepakankamumo gydymo rekomendacijos ikiklinikiniu ir ankstyvuoju klinikiniu laikotarpiu

Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacijos, Skubiosios medicinos pagalbos draugijos ir Akademinės skubiosios medicinos pagalbos draugijos bendru nutarimu paremtas dokumentas.

Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) yra gyvybei pavojinga būklė. Skubiosios medicinos, intensyviosios terapijos gydytojai, kardiologai, medicinos seserys ir kiti personalo nariai turi glaudžiai bendradarbiauti, kad kuo greičiau būtų pasiektas geriausias gydymo rezultatas. Deja, daugelis ŪŠN gydymo rekomendacijų yra paremtos ekspertų nuomone, o ne įrodymais pagrįstos medicinos išvadomis.

Šis bendru nutarimu priimtas dokumentas gydytojams ir slaugytojams teikia efektyvaus ŪŠN valdymo gaires ikiklinikiniu ir ankstyvuoju klinikiniu laikotarpiu. Dokumente yra apibrėžti pacientų hospitalizavimo ir išrašymo kriterijai, yra nurodytos žinių bei tolesnės perspektyvos spragos, kurios yra neišvengiamos gydant ŪŠN sindromą. Šis dokumentas turėtų padėti sujungti artimai bendraujančias medicinos sritis.

Nepaisant kelių vertingų žingsnių, stumtelėjusių į priekį lėtinio širdies nepakankamumo (LŠN) gydymą, ŪŠN sfera liko palyginti sustingusi. Atnaujintose Europos kardiologų draugijos širdies nepakankamumo gairėse teigiama, jog gydytojai, atsakingi už ŪŠN sergančių pacientų gydymą, dažnai  privalo priimti sprendimus be adekvačių medicininių tyrimų įrodymų, vadovaudamiesi bendru ekspertų nutarimu.

ŪŠN gydymas daugeliu atvejų išlieka paremtas nuomone, nes trūksta įrodymais pagrįstos medicinos išvadų. Geriausias šio fakto įrodymas yra paskutinės Europos kardiologų draugijos ūminio ir lėtinio širdies nepakankamumo gairės, kuriose tik viena rekomendacija buvo priskirta A lygmeniui, kai kitos rekomendacijos įgijo B arba net dažniau C rekomendacijos lygmenį. ŪŠN yra sindromas, kurį gydant skubiosios pagalbos gydytojai, kardiologai, intensyviosios terapijos gydytojai, slaugytojai ir kiti personalo darbuotojai turi bendradarbiauti, siekdami suteikti pacientams didžiausią ir greičiausią naudą.

Tokiu būdu mūsų norima pabrėžti, jog intensyviosios terapijos skyriuose yra sukaupta daugiausia patirties apie ŪŠN gydymą. Ši patirtisfaktiškai yra didesnė ir kompleksiškesnė nei specializuotose priežiūros įstaigose. Dokumente būtent ir aptariama tokia skirtinga patirtis.

Pirma, šio dokumento autoriai mano, jog svarbu priimti bendrą ŪŠN apibrėžtį, apimančią visus ŪŠN aspektus ir pasireiškimo būdus, turint omenyje tai, kad šis sindromas dažniausiai pasireiškia arba lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacija, arba staigiu dusulio priepuoliu, esant ženkliai padidėjusiam kraujospūdžiui.

Antra, naujausių tyrimų duomenys rodo, jog esant ŪŠN ypač svarbus yra laikas nuo simptomų atsiradimo iki gydymo pradžios (angl. time to therapy), taip, kaip ir ūminės išemijossindromų (ŪIS) atvejais. Dėl to ikiklinikinis laikotarpis yra laikomas kritiškai svarbia tolesnės medicinos pagalbos dalimi.

Trečia, dauguma ŪŠN sergančių pacientų turi normalų arba didelį kraujospūdį ir stazės požymių arba simptomų. Tai prieštarauja vyraujančiai gydytojų praktikų nuomonei, kad ŪŠN būdinga tik maža kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, sukelianti simptominę hipotenziją ir hipoperfuziją – aplinkybes, kurios yra palyginti retos, pasireiškiančios kardiologijos intensyviosios terapijos arba kituose intensyviosios terapijos skyriuose, bet susijusios su ypač bloga prognoze. Taigi svarbu pabrėžti, jog, norint paskirti tinkamą gydymą, reikia identifikuoti specifinį ŠN fenotipą.

Šio dokumento tikslas yra ne pakeisti esamas rekomendacijas, bet papildyti jas naujausių įrodymais pagrįstų tyrimų išvadomis apie ankstyvą klinikinį ŪŠN gydymo laikotarpį. Taip pat pateikti ekspertų nuomone pagrįstas nuorodas gydytojams praktikams bei kitiems medicinos darbuotojams (1 lentelė). Mes manome, kad skirtinguose intensyviosios terapijos bei skubiosios pagalbos skyriuose sukaupta patirtis yra vertinga siekiant nustatyti geriausią būdą, kaip suvaldyti ŪŠN. Šiame dokumente yra pateikta visa versija. Dokumento santrauka yra išspausdinta Europos Širdies žurnale (European Heart Journal).

KOMENTARAS

Prof. dr.Aušra Kavoliūnienė,LSMU MA Kardiologijos klinika

Širdies nepakankamumas (ŠN) vadinamas šių laikų epidemija dėl sparčiai augančio paplitimo, blogos pacientų prognozės ir didelės ekonominės naštos. Ligos eigai būdingi pasikartojantys paūmėjimo epizodai, lemiantys dažnus hospitalizavimus, kurių metu miršta iki 17 proc. pacientų.

Deja, iki šiol trūko svarių įrodymų, koks turėtų būti šios grėsmingos būklės diagnostikos ir gydymo algoritmas. 2015-ųjų metų Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacijos bendru nutarimu priimtas dokumentas papildo esamas ŠN gydymo rekomendacijas naujausių įrodymais pagrįstų tyrimų išvadomis. Būtina įsiminti esmines ŪŠN gydymo rekomendacijas ikiklinikinio ir ankstyvojo klinikinio laikotarpio metu:

Dokumente pateikiamas ŪŠN apibrėžimas, akcentuojantis klinikinių požymių ir laboratorinių tyrimų derinį: greitą širdies nepakankamumo požymių ir simptomų atsiradimą arba progresavimą, kada kartu stebima padidėjusi plazmos natriurezinių peptidų koncentracija kraujyje. Autoriai pabrėžia, jog laikas iki ŪŠN gydymo pradžios yra toks pat svarbus, kaip ir esant ūminės išemijos sindromams. Taigi visiems ŪŠN pacientams adekvatus gydymas turėtų būti suteiktas kaip galima greičiau nuo simptomų atsiradimo pradžios. Dėl to gydymą reikia pradėti dar ikihospitaliniu laikotarpiu.

Pirmą kartą pateikiami labai aiškūs kriterijai, kaip ir kur turėtų būti gydomi ŪŠN pacientai: kada galima ligonį nukreipti tolesniam ambulatoriniam gydymui, kada būtina stacionarizuoti į kardiologijos ir į kardiologijos intensyviosios terapijos skyrių, kokia turėtų būti tolesnė šių pacientų stebėsena.

Akcentuojamas glaudus bendradarbiavimas tarp skubiosios pagalbos gydytojų, kardiologų, intensyviosios terapijos gydytojų, slaugytojų ir kitų medicinos personalo narių. Tikiu, kad naujausiais moksliniais įrodymais papildytos rekomendacijos padės gydytojui praktikui laiku užtikrinti veiksmingą ŪŠN sergančių pacientų gydymą.

Ūminio širdies nepakankamumo apibrėžimas ir epidemiologija

„. Ūminio širdies nepakankamumo sąvoka vartojama apibūdinti greitam širdies nepakankamumo požymių ir simptomų atsiradimui arba progresavimui, kada kartu būna padidėjusi plazmos natriurezinių peptidų (NP) koncentracija kraujyje. Tai yra gyvybei pavojinga būklė, kuri reikalauja neatidėliotino medikų dėmesio ir paprastai lemia hospitalizavimą skubos tvarka.

„. Didžioji dalis ŪŠN sergančių pacientų turi normalų arba didelį kraujospūdį ir sąstovio simptomus ir/ar požymius, o ne mažą išstūmio frakciją. 1 lentelėje lyginami duomenys pacientų, kuriems pirminė medicinos pagalba buvo suteikta kardiologijos/KITS, skubiosios pagalbos skyriuje ar dar ikiklinikinėje grandyje.

Klinikinės charakteristikos skiriasi: ŪŠN pacientai, kurie buvo apžiūrėti anksti ikiklinikinėje grandyje arba skubiosios pagalbos skyriuje, turi didesnį kraujo spaudimą ir dažniau yra vyresnio amžiaus moterys [3].

ŪŠN ikiklinikinės ir ankstyvosios klinikinės pagalbos strategijos

Ankstyvos gydymo pradžios nauda įrodyta gydant daugelį širdies ir kraujagyslių ligų (pvz., miokardo infarktą). Deja, iki šiol nebuvo rekomendacijų iškart pradėti gydyti ŪŠN. Taip iš dalies yra dėl to, jog bet kurioje ŪŠN kohortoje simptomai pasireiškia labai heterogeniškai. Vis dėlto keletas klinikinių tyrimų pateikia įrodymų apie neabejotiną ankstyvo gydymo naudą pacientams.

„. Kaip ir esant ŪIS, laiko iki gydymo pradžios (angl. Time to therapy) sąvokos svarba gali būti pritaikyta ir ŪŠNsergantiems pacientams. Taigi visiems pacientamsadekvatus gydymas turėtų būti suteiktas kaip galimagreičiau nuo simptomų atsiradimo pradžios.

„. Ikiklinikiniu laikotarpiu rekomenduojama:

- Neinvazinė gyvybinių funkcijų stebėsena (pulsoksimetrija, kraujospūdžio, kvėpavimo dažnio matavimas ir nenutraukiama EKG) – pradėti pirmojo medicininio kontakto metu, tęsti greitosios pagalbos (GMP) automobilyje.

- Deguonies terapija, atsižvelgiant į ligonio būklę. Jei deguonies saturacija <90 proc., oksigenoterapija turėtų būti skiriama rutiniškai.

- Neinvazinė ventiliacija, išliekant kvėpavimo nepakankamumui.

- Gydymas turėtų būti pradėtas atsižvelgiant į AKS ir/arba sąstovio požymius, skiriant vazodilatatorius ir/arba diuretikus (pvz., furozemidą).

„. Pacientas turi būti skubiai pervežamas į artimiausią  ligoninę, pirmenybę teikiant toms įstaigoms, kuriose yra kardiologijos skyrius ir/arba KITS/ITS.

„. Atvykus į gydymo įstaigą pirminė paciento apžiūra, tolesnis ištyrimas ir gydymas turėtų būti pradėti tuo pačiu metu ir nedelsiant.

Vienas iš būdų užtikrinti ankstyvą ŪŠN gydymą – pradėti jį ikiklinikinėje grandyje. Kai kuriose šalyse ikiklinikinė grandis yra aprūpinta dauguma diagnostinių ir terapinių priemonių, prieinamų prieš pacientui patenkant į skubiosios pagalbos skyrių (pvz., GMP automobilyje). Tai apima galimybę atlikti natriurezinių peptidų koncentracijos tyrimą prie paciento lovos, jeigu ŪŠN diagnozė yra neaiški [9], taip pat neinvazinė ventiliacija, kuri padeda sumažinti intubacijos dažnį ir pagerinti ankstyvos ūmios kardiogeninės plaučių edemos baigtis. Taip pat rekomenduojamas intraveninis ŪŠN gydymas, ypač nitratais ir furozemidu [10]. Ikiklinikinio gydymo taikymas neturėtų uždelsti ŪŠN paciento gabenimo į atitinkamą gydymo įstaigą. Registrų pateikiamais duomenimis, ankstyvas gydymas yra kritiškai svarbus ŪŠN sergantiems pacientams, todėl yra racionalu pradėti gydyti kuo greičiau, kartu atliekant detalų paciento ištyrimą. Be to, kai atlikus klinikinį ištyrimą ŪŠN diagnozė yra neabejotina, gydymas turėtų būti pradėtas nedelsiant, nelaukiant tolesnių tyrimų rezultatų.

Pirminis klinikinis įvertinimas ir ištyrimas skubiosios pagalbos skyriuje arba KITS/ITS

„. Įtariant ŪŠN (išskyrus kardiogeninį šoką), pirminės apžiūros metu svarbiausias žingsnis yra įvertinti kardiopulmoninį nepakankamumą, remiantis dusulio sunkumo laipsniu, hemodinamikos stabilumu bei širdies ritmu. Siekiant palengvinti šią užduotį, reikia registruoti šiuos duomenis (1 pav.):

- Objektyvus dusulio sunkumo laipsnio įvertinimas, kuris turėtų apimti: kvėpavimo dažnį, dusulio sustiprėjimą gulint, pagalbinių kvėpavimo raumenų dalyvavimą ir hipoksijos laipsnį.

- Sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą.

- Širdies susitraukimų dažnį ir ritmo pobūdį.

- Kūno temperatūrą ir hipoperfuzijos požymius/simptomus (šaltos galūnės, silpno prisipildymo pulsas, sutrikusi sąmonė).

„. Kitas žingsnis turėtų būti sąstovio vertinimas: periferinė edema, drėgni karkalai (ypač jei pacientas nekarščiuoja) ir padidėjęs jungo venos spaudimas.

„. Papildomi naudingi tyrimai:

- EKG – svarbi paneigiant ūminį MI su ST segmento pakilimu, turint omenyje tai, jog ŪŠN metu EKG retai būna normali ar diagnostinė.

- Laboratoriniai tyrimai (žr. toliau).

- Transtorakalinė plaučių echoskopija prie pacien to lovos, tiriant dėl galimos intersticinės edemos (2 pav.), ir VPAE, vertinant apatinės tuščiosios venos skersmenį (ir ascitą), jeigu toks tyrimas prieinamas.

- Krūtinės ląstos rentgenograma, siekiant paneigti alternatyvias dusulio priežastis. Šis tyrimas nėra ypač jautrus, nes beveik 20 proc. pacientų krūtinės ląstos rentgenograma būna nepakitusi.

„. Neatidėliotinas echokardiografinis tyrimas atliekant pradinį įvertinimą dažniausiai nėra būtinas, išskyrus tuos atvejus, kai hemodinamika nestabili. Tačiau echokardiografija yra būtina stabilizavus paciento būklę, ypač esant de novo ŪŠN.

„. Šlapimo takų kateterizacija yra nerekomenduotina, nebent nauda atsveria galimą infekcijos bei vėlyvųjų komplikacijų, susijusių su šlapimo nelaikymu, riziką. Kvėpavimo nepakankamumo ir hemodinamikos stabilumo įvertinimas yra pirmas ir svarbiausias žingsnis. Pacientai, esant kvėpavimo nepakankamumui ar nestabiliai hemodinamikai, turėtų būti nukreipti į įstaigą, kur gali būti suteikta neatidėliotina pagalba (1 pav.). Objektyvus neurologinės būklės įvertinimas, naudojant AVPU (angl. alert, visual, pain or unresponsive) skalę, padeda įvertinti hipoperfuziją.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra vienas iš plačiausiai naudojamų tyrimų siekiant įvertinti ŪŠN požymius: veninį sąstovį, skystį pleuros ertmėje, intersticinę ar alveolinę edemą. Šis tyrimas taip pat padeda paneigti alternatyvias dusulio priežastis (pvz., pneumoniją). Šis tyrimas nėra ypač jautrus, nes beveik 20 proc. pacientų krūtinės ląstos rentgenograma būna nepakitusi. Patyrusio gydytojo atliekamas transtorakalinis ultragarso tyrimas gali būti tiek pat ar net labiau naudingas nei krūtinės ląstos rentgenograma, be to, šis tyrimas atliekamas trumpiau. EKG taip pat yra rutininis tyrimas įtariant ŪŠN, kuris dažnai parodo jau esamus lėtinius pakitimus.

Neatidėliotinas echokardiografinis tyrimas yra privalomas visiems pacientams, kuriems yra kardiogeninis šokas. Visiems kitiems, nors ir būtų įdomu atlikti echokardiografiją priėmimo kambaryje, tai nėra rutiniškai prieinamas tyrimas, todėl jis gali būti atliekamas vėliau, jau hospitalizavus pacientą. Be to, ne specialisto atliekamas echokardiografinis tyrimas gali būti klaidinantis. Jei įmanoma, prie paciento lovos atliktas transtorakalinis ultragarso tyrimas gali suteikti papildomos informacijos: vertinama intersticinė edema (2 pav.), kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, greitai identifikuojamas skystis pleuros ertmėje ar nustatomos kitos hemodinaminio nestabilumo priežastys esant dusuliui.

Laboratoriniai tyrimai

„. Plazmos natriurezinių peptidų (BNP, NT-proBNP ar MR-proANP) koncentracija turėtų būti tiriama visiems dūstantiems pacientams, kuriems įtariamas ŪŠN,  atvykus į priėmimo ar intensyviosios terapijos skyrių. Tyrimą geriausia atlikti prie paciento lovos, siekiant diferencijuoti ŪŠN nuo neširdinės kilmės dusulio.

„. Kiti laboratoriniai tyrimai, kuriuos nedelsiant reikėtų atlikti ŪŠN pacientams: troponinas, urea, kreatininas, elektrolitai, gliukozė ir bendrasis kraujo tyrimas.

„. D dimerai tiriami pacientams, kuriems įtariama plaučių embolija.

„. Rutininis arterinio kraujo dujų tyrimas nėra reikalingas, išskyrus tuos atvejus, kai būtina tiksliai nustatyti deguonies ir anglies dioksido parcialinį slėgį. Iš veninio kraujo mėginio gali būti nustatoma pH bei anglies dioksido koncentracija.

Reikėtų paminėti, jog daugumai ŪŠN pacientų troponino koncentracija yra padidėjusi – būna ženkliai sudėtingiau paneigti ŪIS, nebent troponino koncentracija yra mažiau 99 procentilės. Visgi troponino tyrimas turėtų būti vertinamas kaip prognozės žymuo, nes jo koncentracijos padidėjimas yra susijęs su blogesnėmis baigtimis. Kaip nurodyta 3 paveiksle, arterinio kraujo dujų tyrimas nėra rutininis ir turėtų būti atliekamas tik tiems pacientams, kuriems oksigenacija negali būti patikimai įvertinta pulsoksimetru. Tuo atveju, jeigu, nepaisant taikomos deguonies terapijos ir/ar neinvazinės ventiliacijos, išlieka kvėpavimo nepakankamumas, reikėtų atlikti veninio kraujo dujų analizę dėl metabolinės ar respiracinės acidozės. Mes rekomenduojame kreatinino, šlapalo ir elektrolitų koncentraciją kraujyje vertinti kas 1–2 dienas, o prieš išvykstant papildomai vertinti ir natriurezinių peptidų koncentraciją. Žinoma, priklausomai nuo atvejo sunkumo minėti tyrimai gali būti atliekami ir dažniau.

Sergančiųjų ūminiu širdies nepakankamumu slaugos ypatumai

Specifiniai slaugos ypatumai yra šie:

„. pacientų rūšiavimas į atitinkamas gydymo įstaigas siekiant saugiai suteikti medicinos pagalbą;

„. objektyvi požymių bei simptomų kitimo stebėsena, atsako į gydymą vertinimas;

„. išrašymo iš ligoninės planavimas, nukreipimas į daugiadisciplinės priežiūros programas;

„. paciento nerimas turėtų būti sumažintas nedelsiant atsakant į visus klausimus ir aiškiai pateikiant informaciją pacientui ir jo šeimai;

„. svarbūs klinikinės būklės pasikeitimai turėtų būti skubiai aptarti su gydytoju;

„. su pacientu ir jo šeima turėtų būti palaikomas nuolatinis ryšys.

Slaugytojas turėtų greitai įvertinti paciento būklę siekiant optimizuoti pacientų rūšiavimą ir užtikrinti adekvačią slaugą bei gydymą. Ne rečiau kaip kas keturias valandas turėtų  būti pakartotinai įvertinami simptomai ir požymiai, rodantys atsaką į gydymą. Reikėtų vertinti tokius rodiklius: hemodinamiką, kvėpavimo funkciją, sąmonę bei skysčių balansą. Nereikėtų pamiršti ir nepageidaujamo poveikio, kaip antai elektrolitų disbalanso. Gydytojui reikėtų pranešti visus reikšmingus pokyčius, idealiu atveju – kartu su numatomų procedūrų planu. Gydytojui turi būti nedelsiant pranešama apie nepakankamo atsako į gydymą požymius, tokius kaip nuolatinė maža saturacija, mažas kraujospūdis, sumažėjusi diurezė. Siekiant kraštutinai sumažinti komplikacijų riziką, svarbu užtikrinti saugų skaičių slaugytojų, turinčių specialių įgūdžių ir žinių apie ŪŠN gydymą.

Pacientas ir jo šeima turėtų būti nuolatos ir nuosekliai informuojami apie gydymo planą, siekiant pagerinti ligonio pasitenkinimą gydymu bei baigtis. Stabilizavus paciento būklę, reikėtų atlikti klinikinį, psichologinį ir socialinį įvertinimą naudojant objektyvias ir, jei įmanoma, patvirtintas priemones. Tuo turėtų būti grindžiamas išrašymo iš ligoninės planavimas bei nukreipimas į daugiadisciplines tolesnio ŠN gydymo programas.

Deguonies terapija ar/ir pagalbinė

Ventiliacija

„. Oksigenacija turėtų būti stebima pulsoksimetru (3 pav).

„. Pacientams, kuriems yra ūminė plaučių edema arba lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) anamnezė, svarbu stebėti ne tik deguonies saturaciją, bet ir rūgščių-šarmų balansą (tyrimui naudojant veninį kraują). Esant kardiogeniniam šokui kraujas imamas iš arterijos.

„. Deguonies terapija turi būti taikoma ŪŠN pacientams, jei SpO2 <90 proc.

„. Neinvazinė plaučių ventiliacija (NIV) yra indikuotina kvėpavimo nepakankamumo požymiams ir turėtų būti pradėta nedelsiant. NIV ne tik sumažina kvėpavimo nepakankamumo simptomus, bet ir endotrachėjinės intubacijos dažnį.

Veninis sąstovis blogina plaučių funkciją ir didina intrapulmoninį nuosrūvį, dėl to išsivysto hipoksija. SpO2 sumažėjimas būdingas net ir lengvoms ŪŠN formoms. Jeigu reikia, įkvėpiamo oro deguonies koncentracija (FiO2) turi būti padidinta iki 100 proc., atsižvelgiant į SpO2, nebent yra kontraindikacijų. Vis dėlto hiperoksijos reikėtų vengti. Neinvazinė ventiliacija palengvina kvėpavimo nepakankamumo simptomus bei sumažina intubacijos dažnį ir mirtingumą, nors literatūros duomenys apie mirtingumą dar nėra galutiniai. Neinvazinę plaučių ventiliaciją kuo skubiau reikėtų pradėti tiems pacientams, kuriems yra ūminė plaučių edema su ryškiais kvėpavimo nepakankamumo simptomais (3 pav.).

Ventiliaciją nuolatinio teigiamo slėgio aparatu CPAP (angl. continuous possitive airway pressure) yra ženkliai patogiau taikyti ikiklinikiniu laikotarpiu dėl paprastesnės įrangos ir nesudėtingo valdymo nei ventiliaciją teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje (PS-PEEP) aparatu. Jei kvėpavimo nepakankamumo simptomai išlieka atvykus į ligoninę, neinvazinė plaučių ventiliacija turėtų būti tęsiama PS-PEEP režimu, siekiant išvengti acidozės ir hiperkapnijos, ypač tiems pacientams, kurie serga LOPL (3 pav.).

Ankstyvas vazodilatatorių ir intraveninių diuretikų skyrimas

„. Visiems ŪŠN pacientams svarstyti neatidėliotiną intraveninio 20–40 mg furozemido skyrimą.

„. Esant hipervolemijai, intraveninio diuretiko dozė turėtų būti pritaikyta atsižvelgiant į ŪŠN tipą (de novo ŪŠN < paūmėjęs lėtinis ŠN) (2 lentelė).

„. Jei sistolinis spaudimas yra normalus ar padidėjęs (≥110 mm Hg), simptomų palengvinimui gali būti skiriamas intraveninis vazodilatatorius. Nitroglicerino skyrimas po liežuviu taip pat gali būti svarstomas. ŪŠN gydymui dažniausiai vartojami intraveniniai kilpiniai diuretikai ypač veiksmingai mažina sąstovio požymius. Deja, nepakanka duomenų apie tai, kada geriausia pradėti skirti diuretikus bei kokia turėtų būti jų tiksli dozė. Viename registre buvo pateikti duomenys apie ryšį tarp laikotarpio iki diuretikų skyrimo (time to diuretic) ir baigčių; kiti registrai pateikia duomenų apie optimalų diuretikų dozavimą. Diuretikų skyrimo strategijos pacientams, sergantiems ūminiu dekompensuotu širdies nepakankamumu (angl. DOSE), tyrime didelių diuretikų dozių grupėje pacientams buvo skiriama 2,5 karto didesnė geriamojo furozemido dozė, nei vartota per kelias savaites iki hospitalizavimo. Rezultatai parodė, jog šioje grupėje ženkliai pagerėjo diurezė bei sumažėjo dusulys, tačiau laikinai pablogėjo inkstų funkcija.

Tačiau, remiantis kito registro duomenimis, mirtingumas buvo ženkliai didesnis tada, kai furozemido dozė viršijo 160 mg pirmąją parą, nors literatūroje vieningos išvados nėra. Taigi ankstyvas diuretikų skyrimas ŪŠN pacientams yra rekomenduotinas, tačiau diuretiko dozė turėtų būti sumažinta iki minimalios, sukeliančios adekvatų klinikinį efektą. Taigi mes rekomenduojame skirti furozemido smūginę dozę, atitinkančią geriamąją dozę lėtiniu ŠN sergantiems pacientams (remiantis DOSE tyrimo mažų diuretiko dozių grupės rezultatais), o pacientams, kuriems pasireiškė de novo ŪŠN, skirti mažą diuretiko dozę (2 lentelė).

Diuretikų vartojimas kartu su vazodilatatoriais yra rekomenduotinas, nes sumažina sąstovį ir palengvina simptomus. Intraveniniai vazodilatatoriai yra antri pagal dažnumą vaistai, vartojami gydyti ŪŠN. Jų vartojimas yra siejamas su mažesniu mirštamumu, o uždelstas skyrimas, atvirkščiai, – didina mirštamumą. Klinikinių atsitiktinių imčių kontroliuojamųjųtyrimų duomenys, lyginantys klinikines baigtis vartojant intraveninius vazodilatatorius sergant ŪŠN, ypač nitratus, yra labai riboti ir nepakankamos metodologinės kokybės.

Neseniai paskelbtoje apžvalgoje apie vazodilatatorių vartojimą esant ŪŠN, Kochrano duomenų bazėje buvo identifikuoti tik 4 atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai, atlikti prieš kelis dešimtmečius suaugusiųjų populiacijoje, kurie palygina nitratus (izosorbido dinitratą ir nitrogliceriną) su alternatyviomis intervencijomis. Iš kitos pusės, natrio nitroprusidas, kuris vartojamas esant padidėjusiam kraujospūdžiui, galėtų būti vartojamas kaip alternatyva kitiems nitrovazodilatatoriams; deja, apie jį nėra surinkta pakankamai duomenų, be to, vartojant šį vaistą yra reikalinga invazinė stebėsena. Nepaisant to, yra sutarta, jog intraveninių vazodilatatorių rekomenduojama vartoti tada, kai ŪŠN sergančio paciento kraujospūdis yra normalus ar didelis, ir nerekomenduojama, kai sistolinis kraujospūdis yra <110 mm Hg.

Reikėtų atkreipti dėmesį, jog pacientams, kuriems yra ŪŠN ir prieširdžių virpėjimas, gydymas intraveniniais glikozidais turi būti svarstomas siekiant greitai suretinti ŠSD. Be to, beta adrenoblokatoriai yra skirtini kaip pirmaeilis vaistas retinti ŠSD pacientams, kuriems yra ŠN ar prieširdžių virpėjimas.

Vaistai, kurie esant ŪŠN skiriami atsargiai (išskyrus kardiogeninį šoką)

„. Nerekomenduojama rutiniškai skirti opioidus.

„. Vazopresorių ar simpatomimetikų skyrimas turi gana ribotas indikacijas esant ŪŠN, išskyrus kardiogeninį šoką. Šie vaistai turėtų būti vartojami tik išskirtiniais atvejais, kai pacientui išlieka hipoperfuzijos požymių

nepaisant adekvataus gydymo. Remiantis nedidelių klinikinių tyrimų rezultatais, buvo įrodyta, jog skiriant morfiną sumažėja prieškrūvis, pokrūvis, ŠSD bei dusulys. Nepaisant to, ūminio dekompensuoto širdies nepakankamumo nacionalinio registro (angl. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry – ADHERE) duomenimis, morfino vartojimas buvo susijęs su didesne mechaninės ventiliacijos, hospitalizavimo ITS ir mirtingumo rizika. Kadangi nėra duomenų, kad gydymas morfinu gerintų pacientų prognozę, jo rutiniškai skirti nerekomenduojama. Remiantis pateiktomis gairėmis, nėra tikslinga skirti vazopresorius, kai kraujospūdis >110 mm Hg ar simpatomimetinius preparatus, kai nėra duomenų apie sumažėjusį minutinį širdies tūrį. Taip pat nėra jokių pagrįstų įrodymų, jog dobutaminas turėtų būti skiriamas esant plaučių edemai bei normaliam ar padidėjusiam sistoliniam kraujo spaudimui.

Įrodymais pagrįstas ūminio širdies nepakankamumo medikamentinis gydymas geriamaisiais vaistais

„. Esant lėtiniam paūmėjusiam ŠN, visos pastangos turėtų būti dedamos tęsiant įrodymais pagrįstą, ligos eigą modifikuojantį gydymą geriamaisiais vaistais (3 lentelė).

„. Esant de novo ŠN, visos pastangos turėtų būti dedamos inicijuoti šiuos gydymo būdus, kai tik hemodinamika bus stabilizuota.

Ligos eigą modifikuojantis lėtinio ŠN gydymas geriamaisiaisvaistais turėtų būti tęsiamas esant ŪŠN, išskyrus atvejus, kai yra nestabili hemodinamika (sistolinis kraujo spaudimas < 85 mm Hg; ŠSD <50 k./min.), hiperkalemijai (K >5,5 mmol/l) arba sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui.

Tokiu atveju dienos dozės turėtų būti sumažinamos arba vaistai iš viso nutraukti, o kai tik būklė stabilizuojama, gydymas vėl atnaujinamas (3 lentelė). Dėmesį ypač reikėtų atkreipti į beta adrenoblokatorius, kurie gali būti saugiai tęsiami esant ŪŠN, išskyrus kardiogeninio šoko metu.

Pacientų išrašymas iš skubiosios pagalbos skyriaus

„. Klinikinė paciento būklė gali kardinaliai pasikeisti per kelias valandas nuo atvykimo į skubiosios pagalbos skyrių. Todėl klinikinis atsakas į pradinį gydymą yra svarbus prognozės rodiklis tikėtinai tolesnei ligos eigai.

„. Gero atsako į pradinį gydymą rodikliai, į kuriuos reikėtų atsižvelgti prieš išrašant pacientą iš ligonių priėmimo skyriaus, yra šie:

- paciento išsakomas subjektyvus pagerėjimas;

- ramybės ŠSD <100 k./min.;

- nėra hipotenzijos atsistojus;

- pakankama diurezė;

- deguonies saturacija >95 proc. kvėpuojant kambario oru;

- nėra arba yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos pablogėjimas (gali būti lėtinė inkstų liga).

„. Paspartintas išleidimas iš skubiosios pagalbos skyriaus gali būti svarstomas ligoninėse, turinčiose lėtinių ligų valdymo programas, kai identifikuota dekompensacijos epizodą sąlygojusi priežastis ir pradėtas ankstyvas gydymas.

„. Pacientai, kuriems yra de novo ŪŠN, netūrėtų būti išleidžiami namo iš skubiosios pagalbos skyriaus.

Paminėtina, jog ramybės ŠSD <100 k./min. turėtų būti susijęs su savijautos pagerėjimu, kas rodytų gerą atsaką į gydymą. Mirtingumo ir rehospitalizavimo rodikliai po išrašymo iš ligoninės dėl ŪŠN yra dideli. Daugelis tyrimų daugiausia dėmesio skiria didelės rizikos pacientams identifikuoti su prielaida, kad geresnis šių pacientų gydymas galėtų sumažinti rehospitalizavimo dažnį ir mirtingumą. Mažiau yra žinoma apie mažos rizikos ŪŠN skubiosios pagalbos skyriuje. Kanados autorių straipsnis įvertino trumpalaikius ir ilgalaikius rezultatus senyviems pacientams (>65 metų), kurie kreipėsi į skubiosios pagalbos skyrių dėl ŪŠN. Autoriai nurodė, kad pacientai, kurie nebuvo hospitalizuojami, turėjo didesnį pakartotinių apsilankymų skubiosios pagalbos skyriuje dažnį, bet panašų rehospitalizavimo per 30 dienų dažnį. Kadangi nėra visuotinai priimtos ŪŠN gydymo strategijos, daugeliu atvejų pacientai ne visada pagrįstai hospitalizuojami į ligoninę. Apytiksliai 80 proc. ŪŠN sergančių pacientų iš skubiosios pagalbos skyriaus yra hospitalizuojami, nors manoma, kad iki 50 proc. pacientų gali būti saugiai išleidžiami namo iš skubiosios pagalbos skyriaus po trumpo stebėsenos laikotarpio. Reikalingi tolesni tyrimai, siekiant išvengti nereikalingo hospitalizavimo ir sumažinti rehospitalizavimo dažnį.

Sumažinus ŪŠN sergančių ligonių hospitalizavimo dažnį, tikriausiai sumažėtų ir gydymo išlaidos. Neseniai publikuota rizikos skalė, diferencijuojanti pacientus į kelias rizikos grupes pagal riziką mirti per pirmas 7 dienas nuo išrašymo iš skubiosios pagalbos skyriaus. Tačiau autoriai nenagrinėjo rehospitalizavimo rizikos, taip pat nebuvo ilgalaikės stebėsenos. Vienas iš būdų identifikuoti mažos rizikos ŪŠN pacientus yra paneigti visus žinomus didelės rizikos veiksnius (pvz.: reikšmingai padidėjusi natriurezinių peptidų koncentracija, sumažėjęs AKS, blogėjanti inkstų funkcija, hiponatremija, padidėjusi troponino koncentracija). Pacientai, neturintys minėtų didelės rizikos veiksnių, gali būti stebimi skubiosios pagalbos skyriuje, vertinant atsaką į pradinį gydymą. Geras atsakas į pradinį gydymą taip pat turėtų būti įvertintas prieš išrašant pacientą (žiūrėti rekomendacijos laukelį). Be to, skubiosios pagalbos gydytojai turi atsižvelgti į gretutines ligas, psichologinius ir socialinius veiksnius prieš išleidžiant pacientą į namus. Galiausiai, ankstyva stebėsena turėtų būti suorganizuota – idealiu atveju apsilankymas pas gydytoją ar ŠN slaugytoją turėtų įvykti per 72 valandas nuo išrašymo iš skubiosios pagalbos skyriaus. Pacientams, kuriems yra de novo ŪŠN, reikalingas papildomas ištyrimas, todėl jie neturėtų būti išleidžiami į namus iš skubiosios pagalbos skyriaus.

Hospitalizavimo į skyrių ir ITS Kriterijai

„. Stipriai dūstantys ar nestabilios hemodinamikos ŪŠN sergantys pacientai turėtų būti išrūšiuoti ir gydomi tokioje aplinkoje, kur prireikus gali būti suteikiama reanimacinė pagalba.

„. ŪŠN sergančius pacientus turėtų prižiūrėti personalas, gebantis diferencijuoti ŪŠN bei įvertinti situacijos pavojingumą.

„. Didelės rizikos pacientams pradinis gydymas turėtų būti suteikiamas intensyviosios terapijos skyriuje. ŪŠN sergantys pacientai, kuriems įtariamas ūminės išemijos sindromas, turėtų būti nedelsiant nukreipiami į intervencinės kardiologijos skyrių.

. Kuriami mirštamumo ir pacientų pirmenybės neatidėliotinam gydymui klinikinės rizikos nustatymo algoritmai, taip siekiant, jog didžiausias dėmesys būtų skiriamas pacientui, kurio būklė yra sunkiausia.

. Specifinis priėmimo skyriaus algoritmas taip pat galėtų padėti įvertinti riziką, lyginant su jau esamais metodais rūšiuojant ŪŠN pacientus.

. Indikacijos gydyti ITS yra šios: kvėpavimo dažnis >25, SpO2 <90 proc., papildomų raumenų dalyvavimas kvėpavime, sistolinis kraujo spaudimas <90 mm Hg, intubacijos poreikis arba hipoperfuzijos požymiai (oligurija, šaltos galūnės, sąmonės sutrikimas, laktatai >2 mmol/l, metabolinė acidozė, SpO2 <65 proc.).

„. Pacientai, kurie patenka į intensyviosios terapijos skyrių, stabilizavus būklę turėtų būti gydomi kardiologijos skyriuje.

„. Ligoninės turėtų turėti ŪŠN gydymo strategiją, kuri užtikrintų, jog visiems pacientams yra prieinama kardiologo konsultacija.

Sergančių ŪŠN pacientų rūšiavimas (išrašymas, stebėsena, hospitalizavimas į palatą, telemetrija, hospitalizavimas į ITS) iki šiol rėmėsi gydytojo klinikiniu sprendimu. Tačiau gydytojai dažnai pervertina kardiologinių komplikacijų riziką, dėl to dažniau naudojami brangesni slaugos ir gydymo metodai. Neseniai Kanados mokslininkai, naudodami ŪŠN sergančių pacientų duomenis, kurie buvo išrašyti arba hospitalizuoti iš skubiosios pagalbos skyriaus, sukūrė rizikos skaičiuoklę, padedančią priimti sprendimus. Kasdienėje praktikoje rizikos skaičiuoklės kartu su biožymenimis arba be jų galėtų padėti apsispręsti dėl būtinumo hospitalizuoti. Remiantis Ūminio dekompensuoto širdies nepakankamumo nacionalinio registro surinktais daugiau nei 65 tūkst. Pacientų duomenimis, nustatyta, jog didelė šlapalo (15 mmol/l) bei kreatinino (243 mmol/l) koncentracija ir mažas sistolinis kraujo spaudimas (<115 mm Hg) gali padėti identifikuoti didelės rizikos ŪŠN pacientų populiaciją (mirštamumas ligoninėje siekia iki 22 proc.), kurie turėtų būti nedelsiant hospitalizuojami į ITS. Pacientų, kuriems reikalingas gydymas ITS, rūšiavimas yra efektyviausias, kai remiamasi tam tikrais patologiniais radiniais, dėl kurių pacientą reikia intensyviai stebėti bei taikyti kardiopulmoninio nepakankamumo gydymą.

Minėti radiniai – tai SpO2 <90 proc. nepaisant taikomo gydymo deguonimi, ŠSD <60 ar >120 k./min.; sistolinis kraujo spaudimas < 90 mm Hg arba dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai, ypač organų hipoperfuzijos požymiai, tokie kaip sumažėjusi diurezė arba sutrikusi sąmonė (tačiau šie radiniai nėra patvirtinti įrodymais).

 Stebėsena ligoninėje

 „. Pacientai turi būti kiekvieną dieną pasveriami, o skysčių balansas žymimas lentelėse.

„. Kiekvieną dieną turi būti vertinamas ŠSD, AKS ir kvėpavimo dažnis.

„. Kiekvieną dieną turi būti tiriami inkstų funkcijos rodikliai bei elektrolitų balansas.

„. Prieš išrašant iš ligoninės turi būti tiriama natriurezinių peptidų koncentracija, kuri yra svarbi planuojant ambulatorinį gydymą.

Pacientai turi būti pasverti kasdien, o tikslus skysčių balansas turi būti žymimas lentelėse. Inkstų funkcija turi būti stebima tiriant elektrolitų, šlapalo ir kreatinino koncentraciją. Inkstų funkcija paprastai būna pablogėjusi hospitalizavimo metu ir gali pagerėti (ar pablogėti) skatinant diurezę. Rutininė kvėpavimo dažnio, AKS ir ŠSD stebėsena turi būti tęsiama viso gydymo ligoninėje metu. Nėra nė vieno tyrimo, patvirtinančio invazinės hemodinamikos stebėsenos naudą ŪŠN sergantiems pacientams, išskyrus kardiogeninį šoką. Yra įrodymų, kad natriurezinių peptidų koncentracijos stebėsena viso hospitalizavimo metu gali padėti planuoti išrašymą. Pacientai, kurių NP koncentracija sumažėja hospitalizavimo metu, rečiau miršta nuo ŠKL ir rehospitalizuojami per ateinančius 6 mėnesius.

Išrašymo iš ligoninės kriterijai ir tolesnė stebėsena didelės rizikos laikotarpiu

 Mediciniškai tinkamas išleidimui ŪŠN pacientas:

„. Hemodinamiškai stabilus, normovolemiškas, gaunantis įrodymais pagrįstą gydymą geriamaisiais vaistais, stabilizuota inkstų funkcija bent paskutines 24 val. iki išleidimo.

„. Pacientas apmokytas savistabos, tolesnio gyvenimo režimo ir gydymo.

Išleidžiant pacientą būtina:

„. įtraukti į tolesnes ŠN gydymo programas;

„. užtikrinti šeimos gydytojo kontrolę po 1 sav. nuo išrašymo;

„. užtikrinti kardiologo kontrolę po 2 sav. nuo išrašymo.

Esant lėtiniam ŠN, pacientai turi būti toliau sekami daugiadisciplinės specialistų komandos (stebima bendra būklė, titruojamas ir koreguojamas gydymas).

Po išrašymo iš intensyviosios terapijos skyriaus pacientai turi būti toliau prižiūrimi kardiologų ir specialiai apmokytų slaugytojų kardiologijos skyriuose. Pacientai turi būti išleidžiami tik tada, kai jų hemodinamika stabili, pasiekta normovolemija, suderintas tolesnis įrodymais pagrįstas medikamentinis gydymas geriamaisiais vaistais, stabilizuota inkstų funkcija bent paskutines 24 val. iki išleidimo. Stebėjimo planas turi būti suderintas prieš išrašymą ir praneštas pirminės sveikatos priežiūros komandai. Idealiu atveju pacientai turėtų apsilankyti pas savo bendrosios praktikos gydytoją per 1 savaitę nuo išleidimo ir pas ligoninės kardiologą – per dvi savaites. Naujausios Amerikos kardiologų kolegijos / Amerikos širdies asociacijos (ACCF/AHA) gairės rekomenduoja ankstyvą kardiologo konsultaciją per 2 savaites nuo išrašymo kartu su ankstyva telefonine stebėsena per 3 dienas nuo išrašymo.

Visi pacientai turi būti stebimi daugiadisciplinės širdies nepakankamumo komandos. Ji turi užtikrinti gydymo tęstinumą ir ligą modifikuojančių vaistų dozių didinimą (angl. up-titration) ŠN pacientams, kuriems sumažėjusi KS išstūmio frakcija. Vaistų vartojimas (angl. compliance) yra vienas iš  svarbiausių geros prognozės veiksnių ŪŠN sergantiems pacientams.

Vaistų vartojimo problemos atpažinimas kartu su kitais prognozės veiksniais yra itin svarbus siekiant užtikrinti optimalų ŪŠN gydymą. Kiekvienas ŪŠN pacientas turi gauti detalų įrodymais pagrįsto gydymo planą, užtikrinantį vaistų vartojimą visais įmanomais būdais.

Neatidėliotini veiksmai esant kardiogeniniam šokui

 „. Kardiogeninis šokas (KŠ) – tai būklė, pasireiškianti hipotenzija (sistolinis kraujo spaudimas <90 mm Hg), nepaisant adekvačios infuzoterapijos, ir hipoperfuzijos požymiais: oligurija, šaltos galūnės, sąmonės sutrikimas, laktatai >2 mmol/l, metabolinė acidozė, SvO2 <65 proc.).

„. Jei įtariamas KŠ, pacientas turi būti nedelsiant apžiūrėtas.

„. Elektrokardiograma ir echokardiografija turi būti atlikta nedelsiant visiems pacientams, kuriems įtariamas KŠ.

„. Būtina invazinė arterinė hemodinamikos stebėsena.

„. Kol kas nėra bendro sutarimo dėl optimalaus hemodinamikos stebėsenos metodo (įskaitant ir plautinės arterijos kateterizaciją) esant KŠ.

„. Skysčiai (fiziologinis arba Ringerio tirpalas >200 ml/ 15–30 min.) yra rekomenduojami kaip pirmaeilis gydymas, jei nėra sąstovio požymių.

„. Dobutaminas gali būti vartojamas, siekiant padidinti minutinį širdies tūrį; levosimendanas svarstytinas lėtiniu ŠN sergantiems pacientams, vartojantiems beta adrenoblokatorius.

„. Vazopresoriai turi būti vartojami tik išliekant hipoperfuzijai.Dopaminą rekomenduojama keisti norepinefrinu.

„. Visi KŠ turintys pacientai turi būti perduoti tretinio lygio priežiūros centrams, kurie turi 24 val. per parą 7 dienas per savaitę veikiančią rentgeno operacinę ir intensyviosios terapijos skyrių su mechaniniais kraujotakos palaikymo prietaisais.

„. Intraaortinė balioninė kontrapulsacija rutiniškai nerekomenduojama.

„. Trumpalaikis mechaninis kraujotakos palaikymas gali būti svarstomas esant atspariam gydymui KŠ priklausomai nuo paciento amžiaus, gretutinių ligų ir neurologinės būklės.

„. Šiuo metu trūksta įrodymų, leidžiančių prioritetizuoti tam tikrą trumpalaikio mechaninio kraujotakos palaikymo metodą. Kardiogeninis šokas (KŠ) – tai būklė, pasireiškianti hipotenzija (sistolinis kraujo spaudimas < 90 mmHg) >30 minučių, nepaisant adekvačios infuzoterapijos, ir hipoperfuzijos požymiais: oligurija mažiausiai 6 valandas, šaltos galūnės, livedo reticularis, sąmonės sutrikimas). Padidėjusi laktatų koncentracija kraujyje (>2–4 mmol/l) yra papildomas organų hipoperfuzijos požymis.

ardiogeninio šoko priežastys gali būti įvairios, pradedant pažengusiu, išeičių stadijos lėtiniu ŠN su sumažėjusia KSIF, baigiant ūminiu de novo KŠ, dažniausiai sąlygotu ūminio ST pakilimo MI bei kitų mechaninių širdies pažeidimų, tokių kaip ūminės vožtuvų patologijos. Medikamentinio gydymo tikslas – organų perfuzija padidinant minutinį širdies tūrį ir kraujo spaudimą. Po infuzoterapijos farmakologinis KŠ gydymas susideda iš inotropo ir vazopresoriaus.

Gydymas yra valdomas nuolat stebint organų perfuziją ir hemodinamiką. Norepinefrinas (ne dopaminas) yra pasirinkimo vazopresorius. Esant mažam minutiniam širdies tūriui dobutaminas gali būti skiriamas pacientams, kurie nevartojo beta adrenoblokatorių. Levosimendanas gali būti skiriamas kaip alternatyva ir ypač rekomenduojamas pacientams, vartojusiems beta adrenoblokatorius iki hospitalizavimo, tačiau šis vaistas prieinamas ne visose šalyse. Šiuo atveju gali prireikti didelių dobutamino dozių, tačiau dobutamino  skyrimas nėra iki galo ištirtas nuolat karvedilolį vartojantiems pacientams. Tačiau vietoj kelių vartojamų inotropų vertėtų apsvarstyti kairįjį skilvelį pavaduojančių prietaisų naudojimą. Dabar iš kairįjį skilvelį pavaduojančių prietaisų (KSPP) plačiausiai naudojama intraaortinė balioninė kontrapulsacija (IABK). Naujas IABP-SHOCK II tyrimas parodė, kad IABK nepagerino ŪMI sąlygoto KŠ baigčių. Dėl to rutininė IABK nerekomenduotina. Perkutaniniai KSPP naudojami esant neefektyviam standartiniam gydymui (infuzoterapija, katecholaminai, IABK), o kartais ir kaip pirmaeilis gydymas (4 pav.).

Tačiau dabartinė patirtis ir įrodymai yra gana riboti. Atlikta trijų atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizė, lyginanti perkutaninių KSPP ir IABK efektyvumą (TandemHeart™, Impella® 2.5 with IABP). Pagerėję hemodinaminiai parametrai stebėti toje grupėje, kurios pacientams buvo taikoma KSPP terapija, lyginant su grupe, kurioje buvo taikoma IABK. Tačiau abiejų grupių baigtys buvo panašios. Remiantis šiais rezultatais, perkutaninių KSPP naudojimas negali būti pirmaeilis gydymas esant KŠ. Trumpalaikis mechaninis kraujotakos palaikymas, įskaitant ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją, gali būti naudojamas tais KŠ atvejais, kai maksimalus medikamentinis gydymas yra neefektyvus.

Trūkumai ir perspektyvos

Kelios ŪŠN sritys reikalingos papildomų tyrimų. Iki galo neištirtas biologinių žymenų panaudojimas vertinant riziką ir keičiant gydymą, kokie yra svarbiausi rodikliai, atspindintys ŠN sunkumo laipsnį ir gydymo efektyvumą. Taip pat reikia tiksliau apibrėžti, kada ligonis ankstyvuoju ŪŠN laikotarpiu gali būti laikomas pagerėjusiu. Nepakankamai išnagrinėti rehospitalizavimų tipai, o tai turi įtakos mirštamumui ilgalaikėje ir trumpalaikėje perspektyvoje. Siekiant sumažinti rehospitalizavimo ir apsilankymų skubiosios pagalbos skyriuose dažnį, bandoma įdiegti ŠN komandos „lankymo namuose“ idėją.

Netolimoje ateityje turėtų pasirodyti nauji vaistai, padėsiantys gydyti ŪŠN. Dabar atliekami III–IV fazės klinikiniai tyrimai RELAX-AHF (serelaksinas), ATOMIC-AHF (omekamtivas, mekarbilas), PRONTO (klevidipinas), TRUE-AHF (ularitidas).

Parengta pagl European Journal of Heart Failure (2015) 17, 544-558

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas" Nr.7,