Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas. Kada sunerimti ir kaip padėti?

Ričardas Kundelis
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas

Įvadas
Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas – bene dažniausia jaunų žmonių kreipimosi į sveikatos priežiūros specialistą ir vyraujanti nedarbingumo priežastis pasaulyje, valstybėms kainuojanti ne vieną dešimtį milijardų eurų (1–3). Epidemiologiniuose tyrimuose nustatyta, kad net iki 84 proc. asmenų yra jautę nugaros skausmą (4, 5). Daugumai (90–95 proc. atvejų) pirminės sveikatos priežiūros sistemoje apsilankančių pacientų nustatomas nespecifinis nugaros skausmas, kurio kilmės negalima paaiškinti jokia kita diagnozuojama būkle (6, 7). Nors šio tipo skausmas dažniausiai praeina savaime, kai kuriems pacientams jis ilgainiui gali tapti poūmiu (tęstis ilgiau nei 4 savaites) ar net lėtiniu (tęstis ilgiau nei 12 savaičių) (8).
Toli gražu ne visi nugaros skausmo atvejai yra nespecifiniai. Specifinės nugaros skausmo priežastys gali būti skirstomos į 4 pagrindines grupes:
1.    Mechaninės – sukeltos stuburo, tarpslankstelinių diskų ar gretimų minkštųjų audinių pakitimų.
2.    Uždegiminės – sukeltos uždegiminių spondiloartropatijų.
3.    Navikinės – sukeltos lizinių stuburo slankstelių pažaidų, kaulų čiulpų navikų ar nervo kompresijos dėl šalia besivystančio onkologinio proceso.
4.    Infekcinės – sukeltos stuburo, tarpslankstelinių diskų, epidurinių, raumeninių ar kitų minkštųjų audinių abscesų.
Dėl šių priežasčių sveikatos priežiūros specialistai privalo prisiimti atsakomybę ne tik už įrodymais pagrįstą nespecifinio nugaros skausmo gydymą, bet ir laiku pastebėtus įspėjamuosius ženklus, atitinkamą tolesnę diagnostiką (1 lentelė) (9–12). Šiame straipsnyje pateikiama ir palyginama apibendrinta informacija apie nespecifinio nugaros skausmo gydymo metodikas, taikomas skirtinguose pasaulio regionuose – pradedant Europa (Vokietija, Danija, Belgija) ir baigiant Šiaurės Amerika (JAV, Meksika).
1 lentelė. Specifinio nugaros skausmo įspėjamieji požymiai

Nemedikamentinis gydymas
Pasyvus poilsis ir kasdienė veikla
Dažnai tarp pacientų vyrauja mitas, kad šio tipo nugaros skausmus palengvins pasyvus poilsis gulint. Realybė kiek kitokia. Net 12 iš 15 gairių pateikiama priešinga rekomendacija. Daugumoje (7 iš 11, 64 proc.) (13–19) jų siūloma vengti gulėti lovoje esant ūminiam, keturiose (36 proc.) (20–23) – bet kokios trukmės nespecifiniam nugaros skausmui. Vienintelė išimtis – Belgija. Šios valstybės specialistų atliktuose tyrimuose neaptikta jokių naudą ar žalą patvirtinančių įrodymų (26). Su šia rekomendacija glaudžiai susijusi ir kita svarbi rekomendacija – švietimas. Pirmasis tikslas – nuraminti pacientus, jog ūminio nugaros skausmo prognozė yra gera, atskirai išskiriamas net 71 proc. gairių (13, 15, 17–19, 22–26). Specialistų nuomonė dėl antrojo tikslo – skatinimo neriboti savo įprastos kasdienės veiklos – sutampa praktiškai visose gairėse.

Fizinis aktyvumas
Beveik visose klinikinės praktikos gairėse fizinis aktyvumas išskiriamas kaip efektyvi lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo gydymo priemonė (10 iš 14 gairių, 71 proc.) (13, 15, 16, 19, 20, 22, 23, 25, 27). Pastebėta, kad tarp gairių nėra vienos bendros fizinio lavinimo metodikos (pvz., treniruotės vandenyje, tempimo pratimai, stuburo mokyklos, McKenzie pratimų programa, joga, taiči) ar režimo (individualios ar grupinės treniruotės). Gairėse pamažu atsiranda įrodymų apie fizinio aktyvumo naudą ir ūminio skausmo atvejais, tačiau turimi rezultatai galutinių išvadų daryti neleidžia.

Psichoterapija
Nors ši metodika, ypač kognityvinė elgesio terapija, stipriai palaikoma daugumos specialistų, tačiau ji dažniausiai (82 proc.) pasirenkama varginant lėtiniam nugaros skausmui ir tik objektyviai identifikavus pacientą veikiančius psichosocialinius veiksnius (13, 15, 17, 19, 21–26).

Netradicinės medicinos metodikos
Šios metodikos iki šiol kelia didžiausias diskusijas. Devyniose gairėse rekomenduojama manualinė terapija kaip klasikinis gydymą papildantis metodas ūminiam, bet kokios trukmės arba lėtiniam nugaros skausmui malšinti (13, 16, 18, 19, 21, 24–26). Analogiška padėtis pastebima ir kalbant apie akupunktūrą – keturiose gairėse skatinamas šio metodo taikymas (13, 20, 21, 25), keturiose – uoliai priešinamasi ar net griežtai draudžiama (14, 17, 18, 24). Visa apžvelgta informacija apie konservatyvų nespecifinio apatinės nugaros dalies skausmą apibendrinama 2 lentelėje.

Medikamentinis gydymas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Nusprendus taikyti ūminio apatinės nugaros dalies skausmo farmakologinį gydymą, kaip ir daugeliu panašių atveju, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) išlieka pirmojo pasirinkimo preparatais – ši rekomendacija palaikoma 93 proc. apžvelgtų gydymo gairių (13, 16, 17, 20–27). Įdomu tai, kad net ir čia pasitaiko išimčių – paracetamolis. Nors šis vaistas ilgą laiką skirtas apatinės nugaros dalies skausmui gydyti, šiuo metu turimi įrodymai dviprasmiški (28–30). 2016 metais Kochrano apžvalgoje padaryta galutinė išvada – jokių aukštos kokybės įrodymų, kad paracetamolis statistiškai reikšmingai efektyviau nei placebas lengvintų apatinės nugaros dalies skausmą, nėra (31). Dėl šios priežasties ir galimų nepageidaujamų reiškinių, ypač nuo dozės priklausančio hepatotoksiškumo, paracetamolis neturėtų būti pirmasis gydymo pasirinkimas. Šis nuomonių išsiskyrimas pastebimas ir gydymo rekomendacijose: šešiose jų (43 proc.) taip pat abejojama šio vaisto efektyvumu (17, 18, 21, 24, 26, 27). Ši ir toliau skyrelyje aptariama informacija apibendrintai pateikiama 3 lentelėje.

Miorelaksantai
Esant gydymui NVNU atspariam nugaros skausmui, skiriami deriniai su nebenzodiazepininiais raumenis atpalaiduojančiais vaistais (pvz., tizanidinu, baklofenu, kt.). Benzodiazepinų grupės preparatai turėtų būti vengtini ne tik dėl galimo priklausomybės išsivystymo – jų efektyvumas mažinant skausmą ar gerinant pacientų funkcinę būklę nebuvo nustatytas (32). Itin svarbu prisiminti šių vaistų anticholinerginį veikimą centrinėje nervų sistemoje: būtent dėl šio farmakologinio poveikio vystosi pagrindiniai šių vaistų nepageidaujami reiškiniai – sąmonės slopinimas, galvos svaigimas; šiuos vaistus reikėtų atsargiai skirti vyresniesiems bei asmenims, kuriems tenka valdyti mechanizmus ar transporto priemones. Nepaisant to, ir čia kyla diskusijų: nors daugumoje gydymo gairių vis dėlto pritariama šiai gydymo metodikai (13, 15, 20, 22, 23, 25), likusiose – priešinamasi (14, 19, 21, 26, 27).

Opioidiniai analgetikai

Nepasiekus norimo efekto paminėtomis vaistų grupėmis ir jų deriniais, bene paskutinei apatinės nugaros dalies skausmo gydymo pakopai priskiriami silpno veikimo opioidiniai analgetikai, pavyzdžiui, tramadolis (13, 16, 19, 20–24, 26, 27). Šešiose iš trylikos gydymo gairių rekomenduojama šiuos vaistus taikyti tik ūmiam (13, 14, 15, 23, 24, 26), trijose – tik lėtiniam (19, 27, 33), likusiose – bet kokios trukmės skausmui gydyti (16, 20–22). Visiems opioidams būdingos nepageidaujamos reakcijos – sąmonės slopinimas, pykinimas bei vidurių užkietėjimas. Kiti bene daugiausiai problemų keliantys nepageidaujami reiškiniai – kvėpavimo slopinimas ir priklausomybė – ūminio nugaros skausmo atvejais problemų nekelia dėl mažų skiriamų dozių bei trumpos gydymo trukmės (34, 35). Verta atkreipti dėmesį į išskirtą preparatą – tramadolį. Šis opioidinis analgetikas blokuoja ir serotonino bei norepinefrino reabsorbciją sinapsiniame plyšyje (36). Nors vartojant šį preparatą rečiau pasitaiko klasikinės opioidams būdingos nepageidaujamos reakcijos, svarbu įvertinti galimą serotonino sindromo riziką, ypač vartojantiems kitus serotoninerginius vaistinius preparatus (37).
2 lentelė. Nespecifinio apatinės nugaros dalies nemedikamentinio gydymo metodų apibendrinimas

AFRI – Afrika, AUS – Australija, BRA – Brazilija, BEL – Belgija, CAN – Kanada, DEN – Danija, FIN – Suomija, GER – Vokietija, MAL – Malaizija, MEX – Meksika, NETH – Nyderlandai, PHI – Filipinai, SPA – Ispanija, UK – Jungtinė Karalystė, USA – Jungtinės Amerikos Valstijos.
(Skaičius) nurodo, kelintais metais publikuotos gairės, pavyzdžiui, BEL (17) – Belgija paskelbė gaires 2017 metais. X – pasisako šiuo klausimu, (–) – gairėse nerasta informacijos šiuo klausimu.

3 lentelė. Nespecifinio apatinės nugaros dalies medikamentinio gydymo metodų apibendrinimas

* Trūksta informacijos apie NVNU efektyvumą gydant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą.

AFRI – Afrika, AUS – Australija, BRA – Brazilija, BEL – Belgija, CAN – Kanada, DEN – Danija, FIN – Suomija, GER – Vokietija, MAL – Malaizija, MEX – Meksika, NETH – Nyderlandai, PHI – Filipinai, SPA – Ispanija, UK – Jungtinė Karalystė, USA – Jungtinės Amerikos Valstijos.
(Skaičius) nurodo, kelintais metais publikuotos gairės, pavyzdžiui, BEL (17) – Belgija paskelbė gaires 2017 metais. X – pasisako šiuo klausimu, (–) – gairėse nerasta informacijos šiuo klausimu.

Kitos galimybės. Ar tikrai geri pasirinkimai?
Klinikinėje praktikoje kai kuriems pacientams nepavyksta pasiekti optimalios skausmo kontrolės net taikant optimalią pakopinę analgeziją. Tokiais atvejais gydytojai neretai griebiasi ir kitų gydymo būdų: pradedant centrinio skausmo slopinimu antidepresantais ar antiepileptikais, baigiant augalinės kilmės preparatais. Reali padėtis kiek kitokia: nors specialistai išreiškė teigiamą nuomonę apie antidepresantų skyrimą gydant lėtinį nugaros skausmą, kiek daugiau nei pusėje apžvelgtų gairių (šešiose iš aštuonių) nėra jokių duomenų apie jų efektyvumą gydant ūminį apatinės nugaros dalies skausmą (13, 15, 20, 23, 25, 27). Svarbu diferencijuoti fizinę ir psichologinę skausmo kilmę – depresijos atveju gydymas gali būti efektyvus. Analogiška padėtis ir kalbant apie antiepileptikus – juos galima svarstyti tik poūmio ir lėtinio skausmo atvejais. Didesnė problema kyla su klinikinėje praktikoje gana dažnai skiriamais augalinės kilmės produktais: duomenų, įrodančių jų efektyvumą malšinant apatinės nugaros dalies skausmą, nėra. Dėl šios priežasties dauguma specialistų net neanalizavo šio gydymo būdo – detalesnė informacija pateikiama vos dviejose rekomendacijose (13, 21). Jose pateikiamos išvados taip pat prieštaringos. Vienoje jų augaliniai produktai skirti lėtinio nugaros skausmo atvejais, kitoje griežtai pasisakoma prieš.    

Apibendrinimas
Atmetus visas galimas specifines ūminio apatinės nugaros dalies skausmo priežastis – traumas, infekcinius, navikinius, kitus uždegiminius procesus, daugelyje gairių rekomenduojama pradėti ne nuo gydymo, o nuo paciento švietimo: gydytojo užtikrinimas, kad šio nugaros skausmo išgijimo prognozė gera, bei skatinimas grįžti prie kasdienės veiklos, vengti gulėjimo lovoje lemia geresnes tolimąsias išeitis. Beveik visose gairėse pritariama, kad pacientams turėtų būti skiriami NVNU, nepasiekus norimo poveikio – opioidiniai analgetikai trumpais gydymo kursais. Jei per 12 savaičių nepavyko pasiekti optimalios analgezijos, daugelio autorių nuomone, pravartu pasvarstyti apie jau minėtuosius NVNU, antidepresantus ir psichosocialines intervencijas.

Leidinys "Internistas" Nr. 4  2020 m.

LITERATŪRA
1.    Bolten W, Kempel-Waibel A, Pförringer W (1998) Analyse der Krankheitskosten bei Rückenschmerzen. Med Klin 93(6):388–393.
2.    Lambeek LC, vanTulder MW, Swinkels IC, et al. (2011) The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002–2007. Spine (Phila Pa 1976) 36(13):1050–1058.
3.    Wieser S, Horisberger B, Schmidhauser S, et al (2011) Cost of low back pain in Switzerland in 2005. Eur J Health Econ 12(5):455–467.
4.    Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine (Phila Pa 1976) 1987; 12:264.
5.    Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23:1860.
6.    Maher C, Underwood M, Buchbinder R (2017) Non-specific low back pain. The Lancet 389(10070):736–747
7.    Chou R, Qaseem A, Owens DK, et al. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:181.
8.    Chou R. In the clinic. Low back pain. Ann Intern Med 2014; 160:ITC6.
9.    Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):769-81.
10.    Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992 Aug 12;268(6):760-5.
11.    Downie A, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013 Dec 11;347:f7095.
12.    Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician. 2012 Feb 15;85(4):343-50.
13.    Edmonton AB. Evidence-informed primary care management of low back pain: toward optimized practice. 2015.
14.    Elleuch M, et al. (2015) Formalized consensus: clinical practice recommendations for the management of acute low back pain of the African patient. Pan Afr Med J 22:240
15.    Guevara-Lopez U, et al. (2011) Consensus group of practice parameters to manage low back P. Practice guidelines for the management of low back pain. Consensus group of practice parameters to manage low back pain. Cir Cir 79(3):264–279
16.    Hussein AM, Choy Y, Singh D, et al. Malaysian low back pain management guideline Malaysian association for the study of pain, first edition. 2012.
17.    NSW Agency for Clinical Inovation (ACI). Management of people with acute low back pain model of care. 2016.
18.    Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J. National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 27(1):60–75
19.    Van Tulder M, Custers J, de Bie R. Ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage rugklachten. 2010.
20.    Low back pain management guideline. Philippine Acad-emy of Rehabilitation Medicine. 2011.
21.    Chenot JF, Greitemann B, Kladny B. Non-specific low back pain. Dtsch Arztebl Int 114(51–52):883–890. 2017.
22.    Latorre Marques E. The treatment of low back pain and scientific evidence, low back pain. 2012.
23.    Pohjolainen T, Leinonen V, Franten J. Update on cur-rent care guideline: low back pain. Duodecim 131(1):92–94. 2015.
24.    National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16 s: assessment and management (NICE guideline NG59). 2016.
25.    Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Clinical guidelines committee of the American College of P. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clini-cal practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 166(7):514–530.
26.    Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2017.
27.    Rached RDVA, Rosa CDPd, Alfieri FM. Lombalgia inespecífica crônica: reabilitação. Revista da Associação Médica Brasileira 59(6):536–553. 2013.
28.    Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD000396.
29.    Williams CM, Maher CG, Latimer J, et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2014; 384:1586.
30.    Schreijenberg M, Lin CC, Mclachlan AJ, et al. Paracetamol is ineffective for acute low back pain even for patients who comply with treatment: complier average causal effect analysis of a randomized controlled trial. Pain 2019; 160:2848.
31.    Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, et al. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD012230.
32.    Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et al. Diazepam Is No Better Than Placebo When Added to Naproxen for Acute Low Back Pain. Ann Emerg Med 2017.
33.    Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea M. For the clinical guidelines committee of the American College of P. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American college of physicians. Ann Intern Med 166(7):514–530
34.    Fordyce WE, Brockway JA, Bergman JA, Spengler D. Acute back pain: a control-group comparison of behavioral vs traditional management methods. J Behav Med 1986; 9:127.
35.    Compton WM, Volkow ND. Major increases in opioid analgesic abuse in the United States: concerns and strategies. Drug Alcohol Depend 2006; 81:103.
36.    Grond S, Sablotzki A. Clinical pharmacology of tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43:879.
37.    Beakley BD, Kaye AM, Kaye AD. Tramadol, Pharmacology, Side Effects, and Serotonin Syndrome: A Review. Pain Physician 2015; 18:395.