Užsitęsęs kosulys: priežastys, ištyrimas ir gydymas

Gyd. Eglė Majauskienė / Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Įvadas

Kosulys – tai refleksinė organizmo reakcija į juntamųjų nervų sužadinimą. Kosint padidėja intratorakalinis slėgis, oras iškvepiamas dideliu greičiu, todėl iš kvėpavimo takų pašalinamos dulkės, žuvusios ląstelės ir nereikalingos išskyros. Taigi kosulys yra vienas iš kvėpavimo takų gynybinių mechanizmų. Tačiau kosulio receptoriai yra ne tik viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų epitelyje, bet ir perikarde, stemplėje, diafragmoje ir skrandyje. Kosulį gali sukelti ir šių receptorių cheminis ar mechaninis dirginimas. Kosulys yra vienas dažniausių simptomų, dėl kurių pacientai kreipiasi į šeimos gydytojus ir pulmonologus (1).

Pagal trukmę kosulys gali būti klasifikuojamas į ūminį (trunka mažiau nei 3 savaites), poūmį (trunka 3–8 savaites) ir lėtinį (tęsiasi >8 savaites) (2). Ūminį kosulį dažniausiai sukelia kvėpavimo takų infekcijos, rečiau – lėtinės plaučių ligos paūmėjimas, pneumonija, plaučių arterijos trombinė embolija. Poūmis kosulys dažnai yra poinfekcinės kilmės ir praeina savaime be specifinės terapijos (3). Išskiriamos 3 pagrindinės lėtinio kosulio priežastys, kurios nustatomos 92–100 proc. nerūkančių pacientų, kurių krūtinės rentgenogramoje nebuvo pakitimų. Tai – viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas (anksčiau vadintas užnosiniu lašėjimu), astma ir gastroezofaginio refliukso liga (GERL) (4). Užsitęsusį kosulį gali sukelti ir medikamentų, tokių kaip angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), vartojimas. Retesnės kosulio priežastys apima kvėpavimo takų ligas ir pažeidimus (lėtinis bronchitas, bronchektazės, navikai, svetimkūniai) ar plaučių parenchimos pažeidimus (intersticinės ligos, abscesai)

Lėtinio kosulio paplitimas pasaulyje siekia 9,6 proc. (6). Dažniau į gydytojus dėl užsitęsusio kosulio kreipiasi moterys, jų kosulio refleksinis mechanizmas yra jautresnis nei vyrų (7). Užsitęsusio kosulio priežastis nustatoma 75–90 proc. pacientų (8, 9). Deja, kai kuriems pacientams ir po detalaus ištyrimo kosulio priežastis nėra identifikuojama, tai vadinama lėtiniu idiopatiniu kosuliu. Manoma, kad toks kosulys gali kilti dėl perdėto kosulio reflekso jautrumo (10)

1 lentelė. Užsitęsusio kosulio priežastys

 

Dažnos priežastys	Retesnės priežastys	Retos priežastys
Viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas	Bronchektazės	Bronchogeninė karcinoma
Bronchų astma	Lėtinė obstrukcinė plaučių liga	Lėtinė aspiracija
GERL	Miego apnėja	Limfoma
AKFI vartojimas	Poinfekcinis kosulys	Plaučių pūlinys
Neastminis eozinofilinis		Lėtinės intersticinės plaučių
Rūkymas ir kiti dirgikliai		Persistuojanti pneumonija
		Psichogeninis kosulys
		Sarkoidozė
		Tuberkuliozė

 

GERL – gastroezofaginio refliukso liga, AKFI – angiotenziną konfertuojančio fermento inhibitoriai.

Dažniausios lėtinio kosulio priežastys

Viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas yra dažniausia lėtinio kosulio priežastis. Šį sindromą sukelia užnosinis lašėjimas, kurio priežastys gali būti alergija, nealerginis ar vazomotorinis rinitas, ūminis nazofaringitas ir sinusitas. Šios ligos sukelia išskyrų išsiskyrimą viršutiniuose kvėpavimo takuose, išskyros dirgina gerklose esančius kosulio receptorius ir sukeliamas kosulys. Pacientai, kuriems pasireiškia užnosinis lašėjimas, taip pat gali skųstis išskyromis iš nosies, skrepliavimu, gali jausti gerklės užpakalinės sienelės dirginimą, tačiau šių simptomų gali ir nebūti. Objektyvaus ištyrimo metu ant užpa

kalinės gerklės sienelės galima pastebėti išskyrų. Kadangi užnosinio lašėjimo simptomai yra nespecifiški, nėra šios ligos diagnostinių kriterijų, kurie padėtų klinikinėje praktikoje. Kai nėra aiškios užsitęsusio kosulio priežasties, siūloma pradėti empirinį užnosinio lašėjimo gydymą, ir tik nesulaukus efekto ieškoti kitų kosulio priežasčių (2).

 

Bronchų astma (BA) suaugusiems žmonėms yra antra pagal dažnį užsitęsusio kosulio priežastis. BA sergantys pacientai dažnai skundžiasi ne tik kosuliu, bet ir epizodiniu švokštimu ir dusuliu. Šių simptomų gali ir nebūti arba jie gali pasireikšti daug vėliau negu varginantis kosulys. BA diagnozė turėtų būti įtariama atopiškiems ar šeimoje turintiems sergančių BA pacientams. BA sukeltas kosulys gali būti sezoninis, gali išsivystyti po persirgtos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, kosulį gali pasunkinti šaltas ar sausas oras, dulkės, pelėsis, įvairūs kvapai. Jeigu kosulys intensyvėja vartojant beta adrenoblokatorius, taip pat reikėtų įtarti BA.Dar viena dažna užsitęsusio kosulio priežastis – GERL. GERL požymiai, tokie kaip deginimo pojūtis stemplėje, rūgšties skonis burnoje, pasireiškia tik daugiau nei 40 proc. pacientų

kuriems būdinga GERL kosulio forma. Svarbu paminėti ir AKFI sukeltą kosulį – jis dažniausiai prasideda per pirmąją vaistų vartojimo savaitę, tačiau šis laikotarpis gali užsitęsti iki 6 mėnesių. Nutrauku

s AKFI vartojimą, kosulys paprastai praeina per 1–4 dienas, ilgiausiai – per 4 savaites. Atnaujinus vaistų vartojimą, kosulys taip pat atsinaujina. Dažniau jis pasireiškia moterims (11).

Užsitęsusio kosulio ištyrimo ir gydymo algoritmas

Sutariama, kad pradinis paciento, sergančio užsitęsusiu kosuliu, ištyrimas turėtų būti atliekamas pagal naujausią algoritmą (1 pav.), sudarytą atsižvelgiant į dažniausias tokio kosulio priežastis (12). Išsamus anamnezės surinkimas yra svarbus pradinis diagnostinis žingsnis. Būtina pacientų paklausti apie rūkymą, AKFI vartojimą, buvusias kvėpavimo takų infekcijas, išsiaiškinti, ar pacientas nėra imunosupresuotas. Kiti kartu su kosuliu pasireiškiantys simptomai gali padėti nustatyti kosulio priežastį (GERL, astma ar kt.). 

Algoritme rekomenduojama iš karto atskirti rūkančius, imunosupresuotus, AKFI vartojančius ir pūlingai skrepliuojančius pacientus. Imunosupresuotiems pacientams rekomenduojamas kruopštus ir neatidėliotinas ištyrimas dėl infekcijos. Rūkantiems neabejotinai patariama mesti rūkyti, papildomai galima atlikti krūtinės ląstos re

ntgenogramą, siekiant atmesti bronchogeninę karcinomą. Pūlingai skrepliuojančius pacientus reikia tirti dėl plaučių ar sinusų infekcijos.

Visiems pacientams, kurių kosulys tęsiasi >8 savaites, pradinio ištyrimo metu rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą. Rentgenogramą rekomenduojama atlikti ir kosuliui užsitęsus >3 savaites, jeigu įtariama plaučių parenchiminė liga. Jeigu pradinio ištyrimo metu nepaaiškėja kosulio priežastis, pacientas nepriklauso minėtoms grupėms (nerūko, nevartoja AKFI ir kt.), jo rentgenogramoje nėra pakitimų, rekomenduojama pradėti empirinį dažniausių užsitęsusių kosulio priežasčių gydymą. Vienu metu patartina skirti gydymą dėl vienos priežasties. Jeigu gydymo fone stebimas tik dalinis pagerėjimas,  pridėti kitos dažniausios priežasties gydymą.   

 

 

Viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas

Dažniausiai pasitaikančios užsitęsusio kosulio priežasties empirinis gydymas pradedamas skiriant pirmos kartos antihistamininio vaisto ir dekongestanto derinį. Įtarus, kad užnosinis lašėjimas yra alerginės kilmės, rekomenduojama atlikti alerginius testus, nustatyti alergeną (jeigu įmanoma, pašalinti alergeną iš aplinkos), atitinkamai gydyti alerginį rinitą, skiriant intranazalinius gliukokortikoidus. Papildomas alerginio rinito gydymas apima antihistamininius vaistus, dekongestantus, leukotrienų receptorių antagonistus. Jeigu kosulys išsivystė dėl užnosinio lašėjimo, empirinis gydymo efektas turėtų būti matomas per 1–2 savaites.

BA ir neastminis eozinofilinis bronchitas

Jeigu empirinis viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromo gydymas neduoda efekto, siūloma atlikti spirometriją. Tyrimais nenustačius grįžtamos obstukcijos, reikėtų atlikti bronchų provokacinį mėginį su metacholinu. Nustačius grįžtamą kvėpavimo takų obstukciją arba teigiamą provokacinį metacholino mėginį, galima pradėti gydymą inhaliuojamaisiais bronchodilatatoriais ir / ar inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais. Alternatyvus būdas – empirinis astmos gydymas, neatliekant plataus ištyrimo, o diagnozės patvirtinimu laikant pagerėjimą po pradėto empirinio gydymo. Jeigu minėti tyrimai yra neigiamai, rekomenduojama ištirti pacientą dėl neastminio eozinofilinio bronchito (eozinofilija skrepliuose) arba pradėti empirinį eozinofilinio bronchito gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais. Jeigu kosulys išlieka, pacientas turėtų būti empiriškai gydomas dėl GERL.

GERL

Jei kosulį sukėlė GERL, pirmiausia pacientui rekomenduojama keisti gyvenimo būdą arba vartoti protonų siurblio inhibitorius (PSI). Pacientams rekomenduojama pakelti galvūgalį, mesti rūkyti, atsisakyti refliuksą skatinančių maisto produktų (riebus maistas, šokoladas ir kt.), rūgščių gėrimų (kolos, raudonojo vyno, apelsinų sulčių), nevalgyti 2–3 val. prieš miegą, palaikyti normalų kūno svorį. Kartu su gyvenimo pokyčiais siūloma skirti ir PSI vidutinėmis dozėmis (pvz., 40 mg omeprazolo ryte). PSI veikia efektyviau nei H2 receptorių blokatoriai (13). Jeigu po 1–2 mėnesių kosulys išlieka, idealu būtų atlikti stemplės pH-metriją, o ne skubėti atmesti GERL diagnozę (PSI gali būti neveiksmingi, jei refliuksas yra nerūgštinis).

Užsitęsęs drėgnas kosulys

 

Kosulys gali būti klasifikuojamas į produktyvų ir neproduktyvų (drėgną ir sausą). Daugelyje užsitęsusio kosulio ištyrimo ir gydymo apžvalgų šis skirstymas nėra pabrėžiamas. Teigiama, kad užsitęsusio drėgno ir sauso kosulio priežastys nesiskiria, todėl ištyrimo ir gydymo algoritmas yra bendras (1 pav.). Nors visos aptartos užsitęsusio kosulio priežastys gali sukelti tiek sausą, tiek drėgną kosulį, yra autorių, teigiančių, kad kai kurios priežastys būdingesnės drėgnam kosuliui, tai (retėjimo tvarka) – bronchektazės, lėtinis bronchitas, BA, eozinofilinis bronchitas, imunodeficitinės būklės. Atsižvelgiant į šias priežastis, siūlomas atskiras lėtinio drėgno kosulio ištyrimo ir gydymo algoritmas (2 pav.) (14)

 

Nespecifinis gydymas

Nespecifinis gydymas turėtų būti rezervinis pasirinkimas pacientams, kuriems kosulys išlieka taikant algoritmuose nurodytą taktiką, o specifinis gydymas nėra efektyvus. Manoma, kad tokiems pacientams būdingas padidėjęs kosulio reflekso jautrumas. Kol kuriami ir išbandomi kosulio receptorių antagonistai, nespecifinei terapijai naudojami narkotiniai ir nenarkotiniai, centrinio bei periferinio poveikio kosulį slopinantys vaistai. Kai kurie autoriai teigia, kad šie vaistai yra neefektyvūs, ir efektas gaunamas tik dėl placebo poveikio (15, 16). Egzistuoja ir nemedikamentinės užsitęsusio kosulio gydymo priemonės. Tai – kalbos terapija, kvėpavimo pratimai, kosulio slopinimo metodikos. Sisteminė šiuos metodus taikiusių studijų apžvalga parodė, kad metodai reikšmingai pagerina pacientų gyvenimo kokybę, palengvina kosulio sunkumą ir retina dažnį, tačiau kritikuojamas studijų modelis, todėl išvados turėtų būti vertinamos atsargiai (17).

 

 

Apibendrinimas

 Užsitęsęs kosulys yra labai varginantis simptomas, dėl kurio pacientai dažnai kreipiasi į gydytojus. Viršutinių kvėpavimo takų kosulio sindromas, astma ir GERL apima daugiau nei 90 proc. užsitęsusio kosulio atvejų. Kosulys gali būti vienintelis šių ligų simptomas. Išsamesni pacientų, sergančių užsitęsusiu kosuliu, tyrimai reikalingi tik atmetus šias priežastis. Dėl lengvos diagnostikos ir gydymo taktikos siūloma anksti apsvarstyti ir neastminio eozinofilinio bronchito diagnozę, jeigu pacientai skundžiasi ryškiu užsitęsusiu drėgnu kosuliu, derėtų nepamiršti ir bronchektazinės ligos ar lėtinio bronchito. Užsitęsusio kosulio ištyrimo ir gydymo taktiką klinikinėje praktikoje gali palengvinti siūlomi algoritmai. Nespecifinis gydymas yra tik rezervinis pasirinkimas pacientams, kuriems tinkama specifinė terapija buvo neefektyvi.

Literatūra

1. R. S. Irwin, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest, vol. 114, no. 2 Suppl Managing, pp. 133S-181S, Aug. 1998.
2. R. S. Irwin, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest, vol. 129, no. 1 Suppl, pp. 1S-23S, Jan. 2006.
3. N.-H. Kwon, M.-J. Oh, T.-H. Min, B.-J. Lee, and D.-C. Choi. Causes and clinical features of subacute cough. Chest, vol. 129, no. 5, pp. 1142–1147, May 2006.
4. M. R. Pratter. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, vol. 129, no. 1 Suppl, pp. 59S-62S, Jan. 2006.
5. C. Michaudet and J. Malaty, “Chronic Cough: Evaluation and Management,” Am Fam Physician, vol. 96, no. 9, pp. 575–580, Nov. 2017.
6. W.-J. Song, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J., vol. 45, no. 5, pp. 1479–1481, May 2015.
7. A. Kelsall, S. Decalmer, K. McGuinness, A. Woodcock, and J. A. Smith. Sex differences and predictors of objective cough frequency in chronic cough. Thorax, vol. 64, no. 5, pp. 393–398, May 2009.
8. J. A. Kastelik, I. Aziz, J. C. Ojoo, R. H. Thompson, A. E. Redington, and A. H. Morice. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur. Respir. J., vol. 25, no. 2, pp. 235–243, Feb. 2005.
9. R. S. Irwin, F. J. Curley, and C. L. French. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am. Rev. Respir. Dis., vol. 141, no. 3, pp. 640–647, Mar. 1990.
10. S. S. Birring.Controversies in the evaluation and management of chronic cough. Am. J. Respir. Crit. Care Med., vol. 183, no. 6, pp. 708–715, Mar. 2011.
11. D. S. Tseng, J. Kwong, F. Rezvani, and A. O. Coates. Angiotensin-converting enzyme-related cough among Chinese-Americans. Am. J. Med., vol. 123, no. 2, pp. 183.e11–15, Feb. 2010.
12. Algorithm for cough evaluation - UpToDate [Online]. Available: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/image?imageKey=PULM%2F67147&topicKey=PULM%2F1460&search=chronic%20cough&rank=1~150&source=see_link. [Accessed: 18-Mar-2019].
13. P. J. Kahrilas, et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, vol. 135, no. 4, pp. 1383–1391, 1391.e1–5, Oct. 2008.
14. M. J. Martin and T. W. Harrison. Causes of chronic productive cough: An approach to management. Respir Med, vol. 109, no. 9, pp. 1105–1113, Sep. 2015.
15. D. C. Bolser. Pharmacologic management of cough. Otolaryngol. Clin. North Am., vol. 43, no. 1, pp. 147–155, xi, Feb. 2010.
16. K. F. Chung. Chronic cough: future directions in chronic cough: mechanisms and antitussives. Chron Respir Dis, vol. 4, no. 3, pp. 159–165, 2007.
17. S. Chamberlain, S. S. Birring, and R. Garrod. Nonpharmacological interventions for refractory chronic cough patients: systematic review. Lung, vol. 192, no. 1, pp. 75–85, Feb. 2014 

Leidinys "Internistas" Nr.5-6, 2019 m.