Vaikų ir paauglių antsvoris bei nutukimas

Santrauka

Nutukimas – tai perteklinis riebalų susikaupimas organizme, kuris gali sukelti kitų sveikatos sutrikimų. Pagrindinė antsvorio ir nutukimo priežastis yra sutrikusi pusiausvyra tarp suvartojamų ir išeikvojamų kalorijų. Antsvoris ir nutukimas yra plačiai paplitusi sveikatos problema, būdinga ir vaikams. Turintys antsvorio ar nutukę vaikai ir paaugliai turi būti reguliariai tikrinami dėl galimų metabolinių komplikacijų. Nutukimo prevencija ir gydymas turi būti kompleksiški.

Summary

Overweight and obesity are defined as abnormal or excessive fat accumulation that may impair health. The main cause of obesity is idiopathic, when the body consumes more calories than it burns. Overweight and obesity are global health problem also seen in children and adolescents. Children and adolescents with overweight and obesity should be evaluated for potential comorbidities. Prevention and treatment of obesity are complex.

Įvadas

Nutukimas – tai perteklinių riebalų susikaupimas organizme, kuris gali sukelti kitų sveikatos sutrikimų [1]. Vaikų nutukimas ir su juo susijusios komplikacijos reikalauja papildomos gydytojo priežiūros. Sveikatos priežiūros specialistas turi įvertinti ir atskirti, kurie vaikai turi antsvorio ar yra nutukę dėl išorinių veiksnių (nesubalansuoto gyvenimo būdo), o kuriems gali būti endogeninis – hormoninis, genetinis, sindrominis – nutukimas [2].

Vaikų nutukimas turi įtakos jų fizinei sveikatai, socialinei ir emocinei gerovei, pasitikėjimui savimi. Nutukimas yra susijęs su prastesniais mokymosi rezultatais ir prastesne vaiko gyvenimo kokybe [3].

Straipsnyje apžvelgiamas vaikų ir paauglių antsvorio ir nutukimo paplitimas, rizikos veiksniai, diagnostika, prevencija ir gydymas.

Epidemiologija

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, nuo 1975 iki 2016 metų nutukimo paplitimas padidėjo 3 kartus. 2016 metais daugiau nei 1,9 mlrd. (39 proc.) suaugusių pacientų turėjo antsvorio, o 650 mln. buvo nutukę (13 proc.) [1].

Antsvorio ir nutukimo problema aktuali ir vaikų populiacijoje. Vertinant 5–19 metų vaikų ir paauglių antsvorio ir nutukimo paplitimo dinamiką nuo 1975 iki 2016 metų, nustatytas jo padidėjimas nuo 4 proc. iki 18 proc. (340 mln.).Antsvorio dažnio didėjimas tarp mergaičių ir berniukų buvo panašus (atitinkamai 18 proc. ir 19 proc.). 2016 metais beveik 41 mln. vaikų iki 5 metų turėjo antsvorio ar buvo nutukę. Beveik pusė vaikų iki 5 metų, kurie turi antsvorio ar yra nutukę, gyvena Azijoje [1]. Paradoksalu, tačiau nuo 2000 metų Afrikos vaikų iki 5 metų antsvorio paplitimas padidėjo 50 proc. Prognozuojama, kad išlikus tokioms pat tendencijoms jau 2025 metais turės antsvorio ir bus nutukę 70 mln. vaikų iki 5 metų [4].

Anksčiau antsvoris ir nutukimas buvo laikomas išsivysčiusių šalių problema, tačiau šiose šalyse vaikų nutukimo dažnis yra stabilizavęsis ar net mažėja [1, 5]. Pastaruoju metu stebimas nutukimo paplitimo didėjimas besivystančiose ir neišsivysčiusiose šalyse, ypač miestuose. Mieste gyvenančių vaikų, tiek iki gimimo, tiek gimus, mityba yra nevisavertė. Dėl šeimų patiriamų finansinių sunkumų jie valgo pigesnį, prastesnės maistinės vertės, tačiau kaloringą maistą, o tai yra susiję su menku fiziniu aktyvumu ir nutukimu [1].

N. Smetaninos daktaro disertacijos duomenimis, 2008–2010 metais 11,9 proc. Kauno regione gyvenančių 10–17 metų vaikų ir paauglių turėjo antsvorio, o 3,2 proc. buvo nutukę. Antsvorio ir nutukimo paplitimas tarp berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nustatytas vaikų ir paauglių antsvorio ir nutukimo dažnis buvo vienas mažiausių Europoje [6].

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai, kurie didina vaikų ir paauglių antsvorio ir nutukimo tikimybę:

• vaiko gimimo svoris. Greitai priaugantys svorio neišnešioti ar maži pagal išnešiotumą naujagimiai turi padidėjusią nutukimo išsivystymo riziką vaikystėje [6];
• žindymas. Ankstesni tyrimai parodė, kad nežindyti vaikai turi didesnį kūno masės indeksą (KMI) vaikystėje [6]. Tiesa, pastarųjų 10–15 metų tyrimų duomenys apie ryšį tarp žindymo ir išsivystančio nutukimo yra prieštaringi [7];
• greitas svorio augimas. Greitas svorio didėjimas iki 2 metų yra susijęs su didesniu KMI ir padidėjusia riebaline kūno mase sulaukus ikimokyklinio amžiaus. Kuo anksčiau vaikas priauga antsvorio ir kuo ilgiau ši būklė užsitęsia, tuo didesnė tikimybė turėti antsvorio ar būti nutukusiam suaugus. Tyrimų duomenimis, net 50–80 proc. nutukusių paauglių išlieka nutukę ir suaugę [6];
• mitybos įpročiai. Netinkami mitybos įpročiai ankstyvoje vaikystėje, pusryčių nevalgymas, kaloringų, riebių ir mažai skaidulų turinčio maisto bei saldintų gaiviųjų gėrimų vartojimas yra susijęs su vaikų ir paauglių antsvoriu ir / ar nutukimu. Albertson ir bendraautoriai tyrimu nustatė, kad reguliarus grūdinių produktų vartojimas paauglystėje statistiškai reikšmingai sumažina riebiąją kūno masę, bendrąjį cholesterolio kiekį, sutrumpina laiką, praleidžiamą prie televizoriaus, ir padidina fizinį aktyvumą [6];
• per mažas fizinis aktyvumas. Mažas fizinis aktyvumas, ilgesnis laiko praleidimas prie televizoriaus ar kompiuterio yra susijęs su padidėjusia nutukimo rizika [6];
• miego trukmė. Trumpesnė miego trukmė kūdikystėje ir vaikystėje yra susijusi su padidėjusia nutukimo išsivystymo rizika [6];
• mamos antsvoris, cukrinis ar gestacinis diabetas nėštumo metu yra vienas prenatalinių veiksnių, turinčių įtakos vaiko antsvoriui ir nutukimui [6];
• tėvų antsvoris ir nutukimas. Vaikai, kurių abu tėvai yra nutukę, per pirmus 2 metus priauga daugiau svorio [6]. Jei vienas tėvų yra nutukęs, vaiko nutukimo tikimybė padidėja 2–3 kartus, jei abu – 15 kartų [8];
• socialinė ir ekonominė padėtis. Nutukimas dažnesnis tarp žemesnės socialinės ir ekonominės klasės atstovų [6];
• rasė. Tam tikros rasės žmonės (ispanai ir pietų azijiečiai) dažniau turi antsvorio [6].

Etiologija

Vaikų nutukimą lemia genetiniai, metaboliniai, elgsenos ir aplinkos veiksniai ir jų tarpusavio sąveika [6].

Daugiau nei 90 proc. vaikų nutukimo atvejų yra idiopatiniai, ir tik mažiau nei 10 proc. nutukimo išsivysto dėl genetinių ar hormoninių priežasčių [9]. Pagrindinė antsvorio ir nutukimo priežastis yra sutrikusi pusiausvyra tarp suvartojamų ir išeikvojamų kalorijų [1]. Nutukimas gali išsivystyti ir dėl centrinės nervų sistemos ligos (hipotalaminis nutukimas), endokrininio sutrikimo (hipotirozė, Cushingo sindromas, augimo hormono stygius, priešlaikinis lytinis brendimas, ilgalaikės imobilizacijos (cerebrinis paralyžius, įskilas stuburas), jatrogeninių priežasčių (gliukokortikoidų, vaistų nuo traukulių vartojimas) [10]. Sindromai ir genetinės priežastys, sukeliančios nutukimą, pateikiami 1 lentelėje [11].

Su antsvoriu ir nutukimu susijusios komplikacijos

Endokrininės komplikacijos:

• angliavandenių apykaitos sutrikimai: sutrikusi glikemija nevalgius, sutrikusi gliukozės tolerancija, atsparumas insulinui, 2 tipo cukrinis diabetas [11];
• metabolinis sindromas (MS). Jis gali būti nustatomas vyresniems nei 10 metų vaikams. MS diagnostiniai kriterijai: padidėjusi liemens apimtis (berniukams – >102 cm, mergaitėms – >88 cm) ir bent 2 iš šių kriterijų: padidėjęs trigliceridų kiekis (>1,7 mmol/l), sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų kiekis (berniukams – <1,03 mmol/l, mergaitėms – <1,3 mmol/l), sistolinis kraujo spaudimas >130 mm Hg ar diastolinis kraujo spaudimas >85 mm Hg, hiperglikemija nevalgius (>5,6 mmol/l) ar patvirtintas 2 tipo cukrinis diabetas [10];
• augimo ir brendimo sutrikimai: mergaitėms – ankstyva menarchė, mėnesinių ciklo sutrikimas, hiperandrogenizmas, policistinių kiaušidžių sindromas; berniukams – vėlesnė brendimo pradžia, pseudomikropenis, sumažėjęs androgenų kiekis, ginekomastija [11];
• vitamino D trūkumas. Esant antsvoriui, nutukimui rekomenduojamos didesnės vitamino D dozės [11].

Kardiovaskulinės komplikacijos: arterinė hipertenzija, dislipidemija, suaugusiųjų koronarinė liga ir kt. [11]. Kardiometabolinių ligų rizika didėja didėjant nutukimui, ypač berniukams. Jei nutukęs vaikas ar paauglys suaugęs patampa normalaus svorio, jo kardiovaskulinių ligų rizika nesiskiria nuo nenutukusių žmonių [7].

Gastroenterologinės komplikacijos: nealkoholinė kepenų suriebėjimo liga, steatohepatitas, cholecistitas / cholelithiazė [11].

Plaučių ligos: bronchų astma, obstrukcinė miego apnėja, nutukimo hipoventiliacijos (Pikviko) sindromas [11].

Ortopedinės komplikacijos: į vidų pakrypusi šlaunis (coxa vara), lūžiai (apatinių galūnių), šlaunikaulio galvutės epifizės poslinkis, Blounto liga, Leggo-Calve-Pertheso liga [11].

Neurologinės komplikacijos: idiopatinė intrakranijinė hipertenzija (pseudotumor cerebri) [11].

Dermatologinės komplikacijos: juodoji akantozė, nušutimai, furunkuliozė, strijos [11].

Psichosocialinės komplikacijos: sumažėjęs pasitikėjimas savimi, depresija [11], patyčios, socialinė izoliacija, žemesnė savivertė [14].

Prevencija

• Riboti kaloringo ir mažos maistinės vertės produktų vartojimą (pvz., saldumynų, dribsnių, saldžių pusryčių, sūrelių, saldaus jogurto, saldintų gaiviųjų gėrimų, sulčių, greitojo maisto“, maisto su pridėtiniu cukrumi, fruktoze ir kukurūzų sirupu, riebių ir sūrių produktų, kaloringų užkandžių). Vietoj sulčių (net ir šviežiai spaustų) rekomenduojama rinktis vaisius [7, 10].
• Sportuoti bent 20 min. d. 5 d./sav. Metaboliniam aktyvumui pagerinti ir nutukimo rizikai sumažinti optimalus fizinio aktyvumo laikas yra ne mažiau kaip 60 min./d. [7]. PSO rekomenduoja vaikams ir paaugliams sportuoti 60 min/d. [1].
• Laikytis valgymo režimo (3 pagrindiniai valgymai ir 1–2 užkandžiai) [10].
• Laikytis sveiko miego įpročių: eiti miegoti (ne vėliau kaip 22 val.) ir keltis tuo pačiu metu, miego trukmė turi būti ne trumpesnė nei 8 val.
• Sumažinti laiką, praleidžiamą prie kompiuterio, televizoriaus ar išmaniojo telefono. Bendra trukmė neturėtų viršyti 1–2 val./d [7].
• Būtinai įtraukti visą šeimą į gyvenimo būdo keitimą [7, 10].
• Mažinti neigiamai vaiką veikiančius ir jo nutukimą skatinančius stresorius [7].
• Rekomenduoti kūdikių žindymą dėl daugelio geresnių sveikatos rodiklių. Tiesa, žindymas  šiuo metu nėra vertinamas kaip nutukimo prevencinė priemonė [7].

Gydymas

Gydytojas yra tas asmuo, kuris turėtų patarti, kaip keisti gyvenimo būdą, atsižvelgiant į vaiko amžių, kultūrinius aspektus. Gyvenimo būdo keitimas turi būti susijęs su visos šeimos įpročių pasikeitimu.

• Pagrindinis gydymo tikslas – išlaikyti svorį <97 procentiliai.
• Jei nutukęs vaikas yra vyresnis nei 10 metų, rekomenduojama sumažinti svorį 10–15 proc. per metus (rekomenduojamas saugus laipsniškas svorio netekimas yra 0,5–1 kg/mėn.).
• Jei nutukęs vaikas yra jaunesnis nei 10 metų, svorio mažinti nebūtina, tačiau reikia išlaikyti jį nekintantį kelerius metus.
• Esant antsvoriui, galima svorį išlaikyti be prieaugio 1–2 metus [10].

Vaikų antsvorio ir nutukimo gydymo rekomendacijos:

• sumažinti greitojo maisto, pridėtinio cukraus vartojimą, atsisakyti saldintų gaiviųjų gėrimų, dribsnių, saldžių pusryčių, sūrelių, saldaus jogurto, perdirbtų maisto produktų (pusgaminių), sumažinti kukurūzų sirupo vartojimą, sumažinti riebių, sūrių maisto produktų vartojimą, vaisių sultis pakeisti vaisiais [7, 10];
• vartoti vandenį. Prieš valgį (apie 20 min.) išgerti vandens [10];
• valgyti daug skaidulų turinčio maisto: daržovių ir vaisių (1–3 k./d.), rinktis pilno grūdo gaminius (košes, duoną) [7, 10];
• >2 metų vaikams mažinti sočiųjų riebalų suvartojimą [7];
• valgyti iš mažesnės lėkštės. Daržovės turėtų užimti didžiąją dalį lėkštės, po ketvirtį – baltyminiai ir grūdinių kultūrų patiekalai [10];
• valgyti reguliariai, 5 k./d., pusryčiauti, vengti dažno užkandžiavimo [7, 10];
• kuo dažniau valgyti visai šeimai kartu [7];
• nevalgyti prie kompiuterio ar televizoriaus;
• valgyti lėtai, kad būtų pajuntamas sotumas;
• stengtis valgyti namuose ruoštą maistą, vengti greitojo maisto restoranų [7];
• išsiaiškinti vaiko ar paauglio netaisyklingo gyvenimo būdo, valgymo priežastį (valgoma iš nuobodulio, dėl streso, vienišumo, įpročio valgyti prie televizoriaus ar kitų vaizdinių priemonių) ir stengtis ją modifikuoti [7];
• didinti fizinį aktyvumą. Rekomenduojama bent 20 min. (siektina – 60 min.) vidutinio ar didelio fizinio aktyvumo veikla per dieną. Fizinį aktyvumą reikia derinti su mitybos pokyčiais [7];
• mažinti neaktyvios / pasyvios veiklos trukmę. Prie televizoriaus, kompiuterio ar telefono praleidžiamas laikas neturėtų viršyti 1–2 val. d. [7];
• nenaudoti maisto, kaip priemonės vaikui pagirti ar nubausti [10];
• farmakoterapinės priemonės siūlomos tik tuo atveju, jei vaikui ar paaugliui intensyvus gyvenimo būdo keitimas nepadėjo numesti svorio ir pagerinti / išvengti su nutukimu susijusių komplikacijų;
• farmakoterapinės priemonės rekomenduojamos tik nutukusiems vaikams nuo 16 metų. Farmakoterapija turi būti skiriama tik kartu su gyvenimo būdo modifikavimu. Jei vartojant nutukimą mažinančius medikamentus po 12 savaičių KMI sumažėja ne daugiau kaip 4 proc., siūloma vaistų skyrimą nutraukti.

Vienintelis Jungtinėse Amerikos Valstijose maisto ir vaistų administracijos patvirtintas medikamentas paauglių nutukimui gydymui yra orlistatas [7]. Lietuvoje nėra nė vieno patvirtinto vaistinio preparato, skirto antsvoriui ir nutukimui gydyti;

• bariatrinė operacija siūloma tik šiais atvejais:

1. paciento KMI >40 kg/m² ir nėra nutukimo komplikacijų, arba KMI >35 kg/m² kartu su ryškia nutukimo komplikacija, liga, o pats pacientas pasiekė ar beveik pasiekė galutinį suaugusiojo ūgį, jo subrendimas pagal Tannerio skalę – 4–5 stadija;
2. laikantis gyvenimo būdo keitimo rekomendacijų su / be farmakoterapijos, išlieka ryškus nutukimas ir gretutinės ligos;
3. pacientui nėra nustatyta psichiatrinė patologija;
4. pacientas sugebės laikytis pagrindinių mitybos ir fizinio aktyvumo rekomendacijų;
5. bariatrinę operaciją atliks chirurgas, turintis patirties atliekant šias operacijas, taip pat bus užtikrinta reikalinga infrastruktūra tolesniam paciento stebėjimui, įskaitant metabolinius ir psichosocialinius poreikius [7].

Nesiūloma bariatrinių operacijų atlikti vaikams iki paauglystės, nėščiosioms ar maitinančioms paauglėms, planuojančioms pastoti per artimiausius 2 metus po operacijos, taip pat pacientams, kurie nesuvokia ir nesilaiko sveikos mitybos, fizinio aktyvumo principų, turi priklausomybių, valgymo sutrikimų ar nėra išgydyta psichiatrinė liga [7].

Lietuvoje nėra patvirtintų vaikų ir paauglių antsvorio ir nutukimo prevencijos ir gydymo rekomendacijų, todėl skirtinguose šaltiniuose rekomendacijos gali skirtis.

Apibendrinimas

Vaikų ir paauglių antsvoris, nutukimas ir su juo susijusios ligos yra opi sveikatos problema. Pagrindinė antsvorio ir nutukimo priežastis yra idiopatinė, kai suvartojamų kalorijų kiekis viršija išeikvojamas kalorijas. Vaikus ir paauglius įvertinti dėl antsvorio ir nutukimo reikėtų kasmet. Vyresnių nei 2 metų vaikų ir paauglių antsvorio, nutukimo diagnostika yra paremta KMI, o mažesnių nei 2 metų vaikų – svorio ir ūgio priklausomybe, įvertinant pagal atitinkamas kreives. Stebint turinčius antsvorio ar nutukusius vaikus, reikia atkreipti dėmesį į kitas galimas su nutukimu susijusias ligas ir laiku dėl jų tirti. Prevencija ir gydymas yra kompleksiški, tačiau svarbiausia užduotis yra visos šeimos gyvenimo būdo pakeitimas – sveikos mitybos laikymasis bei fizinio aktyvumo didinimas.

Eglė Vaitkutė

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Endokrinologijos klinika

Natalija Smetanina

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos institutas

Šaltinis: "Pediatrija" Nr.2, 2018 m.

Literatūra:

1. WHO Fact sheet: obesity and overweight. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
2. Freemark MS, Predictors of Childhood Obesity and Pathogenesis of Comorbidities. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.healio.com/pediatrics/journals/pedann/2014-9-43-9/%7Bce0b4d55-cbcd-4d0f-a7f8-61bc0e1501d7%7D/predictors-of-childhood-obesity-and-pathogenesis-of-comorbidities.pdf.
3. Sahoo K, el al. Childhood obesity: causes and consequences. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2015;4(2):187-192. doi:10.4103/2249-4863.154628. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4408699/.
4. WHO Facts and figures on childhood obesity. Prieiga internetu [2018 02 01]: https://www.who.int/end-childhood-obesity/facts/en/).
5. Wabitsch M, Moss A, Kromeyer-Hauschild K. Unexpected plateauing of childhood obesity rates in developed countries. BMC Medicine.2014;12:17. doi:10.1186/1741-7015-12-17. Prieiga internetu [2018 02 01]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3908468/.
6.  Smetanina N. Vaikų ir paauglių antsvoris ir nutukimas: etiologija, pasekmės ir 12 mėnesių intervencijos poveikis. Daktaro disertacija. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://publications.lsmuni.lt/object/elaba:17052569/17052569.pdf.
7. Styne DM, et al. Pediatric Obesity-Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2017 March 1;102(3):709-757. doi:10.1210/jc.2016-2573 Prieiga internetu [2018 01 31]: https://academic.oup.com/jcem/article/102/3/709/2965084.
8. Klish WJ. Definition; epidemiology; and etiology of obesity in children and adolescents. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/definition-epidemiology-and-etiology-of-obesity-in-children-and-adolescents?search=pediatric%20obesity&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H5.

1. XU S, XUE Y. Pediatric obesity: Causes, symptoms, prevention and treatment. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016;11(1):15-20. doi:10.3892/etm.2015.2853. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4726862/.
2. Kėvalas R. Pediatrija. 2 tomas. Kaunas: Vitae Litera, 2018;548-555.
3. Güngör NK. Overweight and Obesity in Children and Adolescents. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2014;6(3):129-143. doi:10.4274/jcrpe.1471. Prieiga internetu [2018 01 31]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293641/.
4. Barlow S, Expert Committee. Expert committee recommendations regarding prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: Summary report. Pediatrics. 2007;120(4):S164-S192. Prieiga internetu [2018 02 01]: https://pediatrics.aappublications.org/content/120/Supplement_4/S164.long.
5. Krebs NF, et al. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007;120(suppl 4):S193-S228. Prieiga internetu [2018 02 01]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pubmed?term=18055652.
6. CDC: Childhood Obesity Facts. Prieiga internetu [2018 02 01]: https://www.cdc.gov/healthyschools/obesity/facts.htm.