Vaikų viduriavimas: priežastys, klinika, diagnostika ir prevencija

CHILDREN DIARRHEA: CAUSES, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTIC APPROACHES AND PREVENTION

Santrauka

Virusinės infekcijos yra pagrindinė ūminio gastroenterito priežastis. Rudenį ir žiemą vaikams labai padidėja rizika sirgti ūminėmis infekcinėmis ligomis. Viduriavimą sukelia daugybė skirtingų sukėlėjų, įskaitant virusus, bakterijas ir parazitus plonajame ir / ar storajame žarnyne. Vaikams, sergantiems virusine infekcija, būdingi simptomai ir požymiai yra vėmimas, viduriavimas be kraujo priemaišos, karščiavimas. Sunkiais atvejais gali išsivystyti dehidratacija, traukuliai, pacientas gali net mirti. Daugumai vaikų, sergančių ūminiu viduriavimu, nereikia atlikti laboratorinių tyrimų, išskyrus sunkius atvejus. Jauniems pacientams, sergantiems sunkaus laipsnio dehidratacija, mitybos nepakankamumu, intoksikacija, reikia trumpalaikio stebėjimo arba hospitalizacijos. Taikant bendrąsias higienos priemones, galima sumažinti virusų, sukeliančių gastroenteritą, plitimą.

Summary

Viral infections is one of the most cause of acute gastroenteritis. In autumn and winter children have a higher risk of sick acute infections diseases. Infectious causes of acute diarrhea are virus, bacteria, parasites in small bowel and/or large bowel.Typical symptoms and signs with rotavirus infection among children include vomiting, non-bloody diarrhea and fever. In severe cases dehydration, seizures and death can occur. Most of children with acute diarrhea do not require laboratory testing, although in complex cases some laboratory studies may be useful. Some patients may need a brief period of observation while patients having severe dehydration and a selective group of very young, malnourished, toxic-sick looking patients need hospitalization. General hygiene measures can limit virus diffusion.

Įvadas

Viduriavimas ir vėmimas – tai simptomai, kuriuos gali sukelti daugybė įvairių priežasčių. Dažniausios virusinės žarnyno infekcijos yra rotavirusų, noravirusų, adenovirusų sukeltos infekcijos, kurioms būdingas viduriavimas.

Rudenį ir žiemą vaikams labai padidėja rizika sirgti ūminėmis infekcinėmis ligomis. Vaikai didžiąją dalį dienos praleidžia uždarose patalpose, dideliuose kolektyvuose. Atšalus orams, padažnėja sergamumas virusinėmis virškinimo trakto ligomis, ypač rotavirusinėmis infekcijomis. Nors dažniausiai ūminio gastroenterito eiga yra lengva, ši liga išlieka pagrindine vaikų sergamumo ir mirtingumo pasaulyje priežastimi jaunesniems kaip 5 metų vaikams (iki 520 tūkst. mirčių atvejų kasmet) [1]. Virusinės infekcijos išlieka pagrindine ūminio gastroenterito išsivystymo priežastimi. Kai kuriose šalyse ir žarnyno bakterinės infekcijos būna dažna viduriavimo priežastis. Ūminis viduriavimas apibrėžiamas kaip staigus tuštinimasis daugiau kaip 3 kartus per dieną ir ne ilgiau kaip 14 dienų. Lėtinis arba išliekantis viduriavimas yra epizodas, trunkantis ilgiau kaip 14 dienų. Šis skirtumas turi įtakos ne tik ligos klasifikavimui ir epidemiologiniams tyrimams, bet ir praktiniam supratimui [1, 2].

Etiologija

Viduriavimąsukelia daugybė etiologinių veiksnių, įskaitant virusus, bakterijas ir parazitus plonajame ir / ar storajame žarnyne. Bakterinis enteritas labai dažnas šalyse, kuriose žmonės gauna mažas arba vidutines pajamas. Neseniai atliktu moksliniu tyrimu įrodyta, kad dažniausia viduriavimo priežastis iki vakcinacijos nuo rotaviruso įdiegimą Afrikos ir Azijos šalyse buvo rotavirusai, Cryptosporiudium, Shigella. Tačiau yra daugybė kitų sutrikimų, galinčių sukelti viduriavimą, įskaitant įvairias enteropatijas, malabsorbcijos sindromą [1, 3, 7]. Siekiant nustatyti viduriavimo priežastis ir patologijos žarnyne lokalizaciją, svarbu įvertinti išmatų konsistenciją, tuštinimosi dažnį, tūrį, kraujo priemaišą (1, 2 lentelės).

1 lentelė. Išmatų charakteristika ir tikėtina patologijos žarnyne lokalizacija

2 lentelė. Mikroorganizmai ir simptomų raiškos dažnis

Klinika

Ūminis viduriavimas paprastai trunka neilgai, tačiau gali ir užsitęsti. Netinkama mityba yra svarbus viduriavimo rizikos veiksnys, o pasikartojantys viduriavimai sulėtina vaiko vystymąsi ir gerokai padidina mirtingumą. Vaikų mirtingumas, susijęs su viduriavimu, per pastaruosius dešimtmečius nuolat mažėjo, kaip manoma, dėl naudojamų geriamųjų rehidrataciją atkuriančių tirpalų [2, 3].

Viena dažiausių viduriavimo priežasčių yra rotavirusai. Tikimasi, kad pradėjus vaikus skiepyti per artimiausius metus bendras viduriavimo epizodų dažnis sumažės [1]. Besivystančiose šalyse registruojami vidutiniškai 3 viduriavimo epizodai per metus jaunesniems nei 5 metų vaikams, tačiau kai kuriose vietovėse pasitaiko iki 6–8 epizodų per metus. Vaikams, sergantiems rotavirusine infekcija, būdingi simptomai ir požymiai yra vėmimas, viduriavimas be kraujo priemaišos, karščiavimas. Sunkiais atvejais gali išsivystyti dehidratacija, traukuliai, pacientas gali net mirti. Dehidratacijos laipsnis vertinamas pagal tuštinimosi dažnį, širdies susitraukimų dažnį, kapiliarų prisipildymo laiką, odos turgorą, akių įdubimą, momenėlį, vaiko aktyvumą arba svorio pokytį, skaičiuojant nuo ankstesnio svorio [1, 2, 5, 7]. Dehidratacijos sunkumas pagal klinikinius požymius ir svorio pokyčius apibūdinti 3 ir 4 lentelėse. Daugumai vaikų troškulys, sausas liežuvis ir burna (vidinė skruosto pusė), hemodinamikos požymiai (dažnas siūlinis pulsas, sulėtėjęs kapiliarų prisipildymo laikas, hipotenzija) yra patikimiausi dehidratacijos įrodymo žymenys. Neurologinės komplikacijos nustatomos iki 3 proc. vaikų, sergančių rotavirusine infekcija. Traukuliai yra dažniausi neurologinių komplikacijų simptomai, taip pat galima ūminė encefalopatija arba encefalitas. Atlikus tyrimą vienoje Japonijos ligoninių, registruotas 41 atvejis encefalito / encefalopatijos, kuriuos sukėlė rotavirusinės infekcijos.

3 lentelė. Dehidratacijos sunkumas, požymiai ir simptomai

4 lentelė. Dehidratacijos sunkumo vertinimas pagal kūno svorį

Ūminio viduriavimo diferencinė diagnostika

Viduriavimas kūdikiams ir mažiems vaikams gali būti susijęs ir su sisteminės ligomis. Šios amžiaus grupės pacientų viduriavimui būdingi sepsio, bendros intoksikacijos klinikiniai požymiai, tačiau ne visada. Tokius vaikus būtina stebėti, ypač esant sudėtingai diferencinei diagnostikai. Dažniausios ligos, kurioms būdingi pavieniai viduriavimai, yra vidurinės ausies uždegimas, bakterinės kilmės faringitas, šlapimo takų infekcija, pneumonija, meningitas, bakterijų sukeltas sepsis. Vėmimo ir viduriavimo epizodai galimi sergant apendicitu, daliniu žarnų nepraeinamumu, cikliniu vėmimo sindromu, funkcinės kilmės viduriavimu [2].

Diagnostika

Daugumai ūmiai viduriuojančių vaikų atlikti laboratorinių tyrimų nereikia, išskyrus sunkius, kompleksinius atvejus. Vaikams, kuriems išsivystė traukuliai, sąmonės pablogėjimas, turėtų būti tiriami dėl gliukozės koncentracijos kraujyje, elektrolitų disbalanso. Įtariant pneumoniją, sepsį, meningitą, šlapimo takų infekciją arba ŽIV, turėtų būti atliekami atitinkami tyrimai. Išmatų koprograma ir išmatų pasėlis gali būti naudingi išsivysčius viduriavimui su krauju arba grįžus iš ekonomiškai skurdesnių šalių. Vyresniems nei 12 mėnesių ir vartojusiems antibiotikus vaikams reikia tirti išmatas dėl C. difficile toksino. Rentgenologiniai tyrimai būtini pacientams, kuriems išsivystė ūminis pilvo skausmas. Mikroskopinis tyrimas dažniausiai atliekamas tada, kai gastroenteritą sukėlė cholerair Entamoeba trophozoites. Mikrobiologinis išmatų, kraujo tyrimas reikalingas pacientams, kuriems nėra teigiamo atsako į paskirtus empirinius antibiotikus. Užsitęsus vandeningam viduriavimui ilgiau kaip 14 dienų arba keliavus į endemines zonas, reikėtų tirti dėl parazitų ir kiaušinėlių.

Ligos valdymas

Dauguma vaikų, kuriems nėra dehidratacijos arba yra tik lengvo laipsnio dehidratacija, gali būti gydomi namie ambulatoriškai. Esant sunkaus laipsnio dehidratacijai, mitybos nepakankamumui, intoksikacijai, jauniems pacientams, gali reikėti trumpalaikio stebėjimo arba hospitalizacijos [2, 6, 7].

 Indikacijos stebėti pacientą:

• stabilios būklės viduriuojantys naujagimiai ir kūdikiai be intoksikacijos ir dehidratacijos požymių;
• esant vidutinio sunkumo dehidratacijai pacientui, galinčiam gerti skysčius;
• nevisavertė mityba ir lengvo laipsnio dehidratacija;
• viduriuojantys pacientai be dehidratacijos požymių, negalintys kompensuoti prarastų skysčių išgeriamais skysčiais.

Indikacijos stacionariniam gydymui:

• sunki dehidratacija, reikalinga intraveninė infuzija;
• naujagimiai ir kūdikiai iki 3 mėnesių, sergantys dehidratacija;
• Nevisavertė mityba ir vaikui diagnozuota dehidratacija;
• intoksikacija, kintanti psichinė būklė (GKS
• >38,5 °C temperatūra vyresniems nei 3 mėnesių kūdikiams arba >39 °C temperatūra 6–36 mėnesių vaikams;
• įtariama chirurginė priežastis: patologijos lokalizacijai patikslinti ir enterokolito diagnostikai reikalinga chirurgo konsultacija;
• dažnas viduriavimas (>10 kartų didelio tūrio išmatomis per dieną);
• nuolatinis vėmimas, sumažėjęs išgeriamo vandens kiekis;
• dalinis arba nėra atsako į geriamuosius rehidrataciją atkuriančius tirpalus arba tolesnis būklės pablogėjimas;
• anamnezėje – priešlaikinis gimdymas, lėtinės ligos, gretutinės ligos.

Prevencija

Vaikams, kuriems įtariamas virusinis gastroenteritas, rekomenduojama riboti buvimą kolektyve visą ligos trukmę. Vakcina nuo rotavirusų yra veiksmingiausias būdas išvengti rotavirusinio gastroenterito. Vakcinos nuo noravirusinės infekcijos vis dar yra tiriamos klinikiniuose tyrimuose [4].

Bendrosios higienos priemonės (pvz., dažnas rankų plovimas muilu pakeitus sauskelnes arba po kontakto su vemiančiu vaiku, sauskelnių keitimas toliau nuo maisto ruošimo vietos, vandens valymas ir kt.) gali padėti sumažinti virusų, sukeliančių gastroenteritą, plitimą [1, 4]. Amerikos pediatrijos akademijos infekcinių ligų komitetas pateikia rekomendacijas, kada viduriuojantys vaikai gali lankyti darželį, mokyklą:

• kūdikiai privalo tuštintis į sauskelnes;
• vaikas, mokantis naudotis tualetu;
• tuštinimosi dažnis ne dažnesnis kaip 2 kartus, palyginti su sveiko vaiko tuštinimosi dažniu.

Viduriuojantys vaikai turėtų vengti plaukimo ir kitos su vandeniu susijusios veiklos. Nacionalinis sveikatos ir priežiūros kokybės institutas rekomenduoja, kad vaikai neturėtų plaukioti baseinuose ateinančias 2 savaites nuo paskutinio viduriavimo epizodo. Vaikai ligoninėse turėtų būti sugrupuoti pagal galimus ūminių gastroenteritų sukėlėjus arba klinikinius sindromus; taip galima sumažinti antrinį virusinių gastroenterito sukėlėjų perdavimą.

Vilius Kontenis

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Raktažodžiai: ūminis viduriavimas, virusinė infekcija, dehidratacija, išmatų charakteristika, medicininė priežiūra.

Keywords: acute diarrhea, viral infection, dehydration, stool characteristic, medical care.

Žurnalas "Pediatrija" Nr.1, 2018 m.

Literatūra

1. Mokomane M, Kasvosve, de Melo E. et al. The global problem of childhood diarrhoeal diseases: emerging strategies in prevention and management. Ther Adv Infectious Dis. 2018;5(1):29-43. 
2. Dekate P, Jayashree M, Singhi SC. Management of acute diarrhea in emergency room. Indian J Pediatr. 2013;80(3):235-46
3. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D. et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;59:132-52.
4. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370:302.
5. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K. et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005; 365(9465):1147-52.
6. Fischer TK, Viboud C, Parashar U et al Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children J Infect Dis. 2007. 195(8):1117-25.
7. Kaiser P, Borte M, Zimmer KP, Huppertz HI. Complications in hospitalized children with acute gastroenteritis caused by rotavirus: a retrospective analysis. Eur J Pediatr. 2012;171(2):337-45.