Vaistų nuo rėmens skirtingų grupių ypatumai

Epidemiologiniais duomenimis, pusė žmonių rėmens graužimą – pagrindinį GERL simptomą – jaučia bent kartą per mėnesį, maždaug penktadalis – kartą per savaitę, o maždaug kas dešimtas – kasdien [1]. Kaip ir ligos eiga, taip ir gydymas gali būti įvairus, todėl svarbu žinoti skirtingų vaistų grupių ypatumus ir rekomenduojant vaistus pacientui atsižvelgti į pasireiškiančių simptomų dažnį ir intensyvumą.

Rėmuo, arba gastroezofaginis refliuksas (GERL), – tai liga, kuria sergant sutrinka apatinės stemplės dalies susitraukimai ir dėl to skrandžio (rečiau – dvylikapirštės žarnos) turinys nuolat patenka į stemplę (šis reiškinys ir vadinamas refliuksu). Pagrindinė GERL priežastis – rūgštaus skrandžio turinio atpylimas, t. y. refliuksas, o pagrindinė refliukso priežastis – nepakankamas antirefliuksinis barjeras. Jei sfinkterio raumenų žiedas, kuris atskiria stemplę nuo skrandžio, funkcionuoja gerai, rūgštus skrandžio turinys į viršų nekyla. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomus gali provokuoti tam tikri maisto produktai: kava, šokoladas, aštrus, riebus, keptas maistas, česnakai, svogūnai, pomidorų padažas, apelsinai, obuoliai, alkoholis/13">alkoholis. Simptomus taip pat provokuoja gausus valgymas, pogulis tuoj po valgio, kai kurie vaistai – kalcio kanalų blokatoriai (teofilinas, nitratai, antihistamininiai vaistai). GERL dažniau pasireiškia esant diafragminei išvaržai, cukriniam diabetui (dėl sulėtėjusių peristaltinių stemplės judesių), nėštumui ir nutukimui (nėštumas ir nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas didina spaudimą pilvo ertmėje ir skrandyje). Gydant šią ligą simptomai gali sumažėti ar visai išnykti, tačiau pasikeitus mitybai, gyvenimo būdui, kartais po streso vėl ima ryškėti gastroezofaginis refliuksas. Ligai progresuojant padidėja komplikacijų rizika ar net gresia stemplės adenokarcinoma.

GERL gydymui vartojamos vaistų grupės

Dažniausiai GERL gydyti vartojamus vaistus galima skirti į 3 grupes: antacidinius vaistus, histamino H-2 receptorių blokatorius bei protonų siurblio inhibitorius. Svarbiausi jų ypatumai atsispindi 1 lentelėje. Skrandžio rūgštį neutralizuojantys preparatai – antacidiniai vaistai – palengvina gastroezofaginio refliukso simptomus – rėmenį ir sutrikusį virškinimą. Juos siūloma vartoti, kai GERL simptomai yra lengvi arba pasireiškia nedažnai, taip pat dėl itin greito poveikio jie vartojami kaip gydymo kitų grupių preparatais priedas. Šie vaistai nebrangūs, prieinami ir saugūs vartoti. Antacidinių vaistų sudėtyje paprastai yra magnio hidroksido, aliuminio hidroksido ar kalcio karbonato, kurie neutralizuoja skrandžio pH, taip sumažindami stemplės gleivinės ekspoziciją skrandžio rūgščiai ištikus GERL priepuoliui.

Vaistai sukurti dar 1970 m. ir yra vartojami iki šių dienų. Šių vaistų poveikio pradžia yra greita, tačiau, palyginti su kitų grupių vaistais, jis tęsiasi gana trumpai – iki 60 minučių (poveikis gali pailgėti iki 3 valandų, jei vaistai vartojami su maistu). Antacidinius vaistus rekomenduojama vartoti kiekvieno valgio metu bei prieš miegą. Kita didelė GERL gydymo vaistų grupė yra histamino H2 receptorių blokatoriai. Šiai grupei priklauso tokie vaistai kaip ranitidinas, cimetidinas, famotidinas, nizatidinas. Histaminas išsiskiria organizme įvairių būklių metu, išsiskyręs virškinamajame trakte jis skatina skrandžio rūgščių sekreciją. Vaistas, jungdamasis su histamino H2 receptoriais, esančiais skrandžio pasieninėse ląstelėse, juos užblokuoja ir taip sumažina skrandžio rūgšties gamybą. Histamino H2 receptorių blokatoriai dažniau rekomenduotini epizodiniam vartojimui pagal poreikį. Vaistai skiriami gydyti I–II laipsnio ezofagitui, taip pat tiems pacientams, kurie patiria lengvus ar vidutinio sunkumo GERL simptomus. Histaminas pirmiausia reguliuoja bazinį rūgšties išsiskyrimą skrandyje ne valgio metu, todėl šiuos vaistus racionalu vartoti vakare. Paprastai vartojami vieną kartą vakare, kad būtų slopinama rūgščių sekrecija naktį. Šių vaistų trūkumas yra tas, kad ilgainiui jų rūgšties išskyrimą slopinantis poveikis silpnėja.

Dažniausiai histamino H2 receptorių blokatorių poveikis ima silpnėti po 2–6 savaičių nuo vartojimo pradžios. Manoma, kad taip nutinka dėl receptorių tolerancijos (tachifilaksijos) išsivystymo. Be to, histamino H2 receptorių blokatoriai mažina H2 receptorių skilimą, kuris gali kliniškai pasireikšti kaip rūgšties sekrecijos padidėjimas nustojus vartoti vaistus [4]. Nors histamino H2 receptorių poveikis pasireiškia vėliau, lyginant su antacidiniais vaistais, poveikio trukmė yra ilgesnė – šie vaistai efektyvūs 4–10 valandų po pavartojimo. Trečioji GERL gydyti skiriamų ir vartojamų vaistų grupė yra protonų siurblio inhibitoriai (PSI). Šios grupės vaistai skiriami tiems ligoniams, kuriems gydymas histamino H2 receptorių blokatoriais du kartus per dieną maksimaliomis dozėmis nėra efektyvus, yra nustatytas erozinis ezofagitas ir/arba tiems, kuriems pasireiškia sunkūs GERL simptomai, veikiantys gyvenimo kokybę [1, 6]. Protonų siurbliai yra jonų pernašos sistema, išsidėsčiusi skrandžio pasieninių ląstelių kanalėlių membranoje. Ramybės būsenos siurbliai būna citoplazmoje, suaktyvinti keliauja į spindį ir pakeičia vieną vandenilio (H) joną į kalio (K) joną. Tuo pat metu išsiskiria chloras (Cl), kuris reikalingas skrandžio rūgščiai (HCl) susidaryti.

Protonų siurblio inhibitoriai slopina skrandžio rūgšties siurblio (H, K ATF-azės), dalyvaujančio paskutiniame skrandžio rūgšties susidarymo etape, aktyvumą. PSI prie protonų siurblių jungiasi kovalentinėmis jungtimis, o skrandžio rūgšties gamyba po gydymo PSI atsitaiso tik pasikeitus baltymams ir nutrūkus siurblių slopinimui. Dėl to, nepaisant trumpo pusinio skilimo plazmoje laiko, PSI gali būti vartojami kartą per parą. Šie vaistai yra efektyviausi, kai vartojami 30–60 minučių prieš pirmąjį dienos valgį, nes tuo metu pasieninių ląstelių kanalėlių membranoje yra didžiausias kiekis H-K-ATF siurblių (nes naktį buvo badauta). Šiuos vaistus reikia vartoti nuolat, o ne pasireiškus simptomams, nes net ir vartojant nuolat per pirmąsias penkias dienas tik pastovus išskiriamos rūgšties kiekis sumažinamas vos 66 proc. PSI poveikis skrandžio rūgšties sekrecijai pirmomis gydymo dienomis stiprėja ir trečią–penktą gydymo dieną nusistovi.

GERL gydymo sunkumai – rikošeto efektas (atsirūgimas rūgštimi)

Rikošetine rūgšties hipersekrecija vadinama didesnė nei iki gydymo skrandžio rūgšties sekrecija, išryškėjanti per porą savaičių nuo antisekrecinių vaistų vartojimo nutraukimo. Dėl šio fenomeno gali atsinaujinti iki gydymo pacientą varginę simptomai: rėmuo, rūgščių atpylinėjimas, o tai dar labiau skatina atnaujinti gydymą antacidiniais, PSI ar kitais vaistais [10]. Pastebėta, jog rikošetinė rūgšties sekrecija gali atsirasti ir po kalcio karbonato pavartojimo. Plačiausiai rikošeto efektas, jo atsiradimas bei vystymasis yra nagrinėtas tarp PSI grupės vaistų. Viena teorijų apie rikošeto efekto atsiradimą teigia, jog ilgą laiką vartojami PSI sukelia protonų siurblių blokadą, padidėja skrandžio turinio pH, todėl stimuliuojamas kompensacinis gastrino išsiskyrimas. Tai sukelia kitų skrandžio sienelės ląstelių (į enterochromafinines panašių ląstelių) hipertrofiją  bei hipersekreciją, chromagranino A (CgA) kiekio padidėjimą. Dėl to didėja gleivinės gebėjimas išskirti gastriną nutraukus PSI vartojimą. Kol kas nėra nustatyta, kokio aktyvumo sekrecija lemia klinikinius hipersekrecijos, padidėjusio rūgštingumo simptomus [2].

Dennis ir bendraautoriai atliko tyrimą, kuriame palygino, ar gali rikošetinę hipersekreciją skatinti antacidiniai vaistai. pamatuotas skrandžio pH, po to duota suvalgyti rūgštingumą provokuojančių maisto produktų (šokoladinio pieno kokteilio, riebaus mėsainio, aliejuje skrudintų bulvių). Praėjus valandai po šių patiekalų suvalgymo, tiriamieji sukramtė aliuminio ir magnio arba kalcio pagrindu pagamintų antacidinių tablečių. Viso tyrimo metu – valgymo taip pat – per nazogastrinį zondą įvestu davikliu buvo matuojamas skrandžio ir stemplės pH. Nustatyta, jog aliuminio ir magnio hidroksidų (Al(OH)3 ir Mg(OH)2) pagrindu pagamintų vaistų pH maksimalus poveikis buvo didesnis – jie per 10 min. pH padidino iki 7,3, tuo tarpu kalcio karbonato (CaCO3) turintys vaistai – iki 6,9. Kontrolinės grupės pH padidėjo iki 6,4. Tiriamųjų skrandžio bei stemplės pH buvo matuotas dar 120 minučių po vaistų pavartojimo. Al(OH)3 ir Mg(OH)2 turintys vaistai tiek skrandžio, tiek stemplės pH palaikė aukštesniame lygyje ilgesnį laiką nei CaCO3 turintys vaistai (2 lentelė). Tai siejama su tuo, kad kalcio turintys preparatai taip pat skatina rikošeto fenomeną – t. y. padidėjusią skrandžio rūgšties gamybą po vaistų pavartojimo [9].

 Išvengti ir valdyti GERL galima ir nemedikamentinėmis priemonėmis

Sumažinti skrandžio rūgšties refliukso į stemplę ir GERL riziką galima įvairiomis priemonėmis:

• mažinti kūno masę, jei ji per didelė;
• vengti persivalgymo ir valgymo 3 valandas iki einant miegoti;
• valgant neužsigerti, gerai sukramtyti maistą;
• riboti riebaus maisto, šokolado, kavos, alkoholio, kitų rūgštingumą didinančių maisto produktų vartojimą;
• nerūkyti;
• pavalgius vengti dirbti susilenkus;
• miegoti šiek tiek pakėlus galvą;
• nedėvėti aptemptų, stipriai veržiančių drabužių.

Jeigu GERL simptomų nepavyko išvengti, prieš geriant vaistų verta pamėginti juos numalšinti nemedikamentinėmis priemonėmis, pavyzdžiui:

• dažnai, mažais gurkšneliais gerti kambario temperatūros negazuoto vandens;
• kas rytą valgyti grikių arba sorų kruopų košės;
• tarp valgio pakramsnoti kelis riešutus ar sėklas (saulėgrąžų, moliūgų), ypač jeigu valgoma nereguliariai, su ilgomis pertraukomis. Yra ir vaistingųjų augalų, galinčių padėti mažinti skrandžio rūgštingumą, gerinti virškinimą, slopinti uždegimo reiškinius ir taip panaikinti rėmens graužimą (pelkiniai pūkeliai, miškiniai skudučiai, jonažolės, kraujažolės, ajerų šaknys).

Parengė gyd. S. Stankevičiūtė

Šaltinis: "Farmacija ir laikas", 2016m.