Vietinio poveikio diklofenako pleistro efektyvumas gydant raumenų pažeidimus

Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Įvadas
Raumenų pažeidimai yra dažniausių tiek mėgėjų, tiek profesionalių sportininkų patiriamų traumų rūšių, kuri sudaro 10–55 proc. visų traumų (1). Futbolininkams profesionalams raumenų pažeidimai sudaro trečdalį visų traumų. Komanda, kurią sudaro 25 žaidėjai, gali patirti 15–18 raumenų pažeidimų per vieną sezoną (1).
Šiuo metu yra daug raumenų pažeidimų gydymo strategijų, tačiau dauguma jų yra pagrįsta tik ekspertų nuomone ar gerąja praktika, o reikšmingų įrodymų trūksta. Be to, raumenų pažeidimų klasifikacija ir diagnostikos kriterijai nėra visuotinai priimti (1). Taigi, remiantis moksline literatūra ir fundamentaliomis žiniomis apie raumenų pažeidimų regeneracijos procesus ir gijimą, reikėtų sukurti visuotines raumenų pažeidimų gydymo gaires. Tam buvo inicijuotas Vokietijos, Austrijos ir Šveicarijos ortopedijos, traumatologijos ir sporto medicinos (angl. German-Austrian-Swiss Society for Orthopaedic Traumatologic Sports Medicine – GOTS) ekspertų susitikimas (1). Remiantis GOTS, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra vieni medikamentų, kurie gali būti naudojami esant raumenų pažeidimams. Kai kurie tyrimai rodo, kad NVNU ne tik mažina skausmą, bet ir skatina satelitinių ląstelių, svarbių gijimui, aktyvumą (1, 2). Taip pat yra įrodymų, kad ir vietinio poveikio NVNU pleistrai gali būti efektyvūs gydant raumenų pažeidimus.

Dažniausi raumenų pažeidimai
Raumenų pažeidimai gali išsivystyti įvairiomis situacijomis – tiesiogiai veikiant raumenis, atliekant staigius judesius. Klasikinis raumens pažeidimas yra patempimas tarp raumeninių skaidulų ir jungiamojo audinio komponentų (2). Tai daugiau jungiamojo audinio pažeidimas. Būdingos lokalizacijos – pakinklio sausgyslė, keturgalvis šlaunies raumuo, blauzdos raumenys (2). Dažniausiai susižeidžiama greitai bėgant ar spiriant.
Sumušimas dažniausiai atsiranda dėl tiesioginio kontakto su kitu asmeniu (pvz., žaidžiant futbolą ar panašius žaidimus, kai gilieji šlaunies keturgalvio raumenys yra staigiai suspaudžiami priešininko keliu) (2). Tokiu atveju raumens sumušimas gali lemti raumens kraujotakos sutrikimą, dėl to susidaro hematoma. Raumens skaidulų pažeidimo mastas ir pasveikimo laikas priklauso nuo to, kaip greitai išnyks hematoma. Tai gali trukti 2–10 savaičių (2). Raumenų ir sausgyslių patempimas gyja lėčiau – 8–12 savaičių.
Atskiros raumeninės skaidulos pažeidimas ar plyšimas išsivysto atliekant neįprastus pratimus, ypač kai raumuo atlieka judesį, kurio metu pailgėja (pvz., keturgalvis šlaunies raumuo pritupiant) (2). Šis pažeidimas gyja ilgiau nei 3–4 savaites.
Raumenų skausmas yra dažnas neįprastų, retai atliekamų pratimų padarinys. Raumenų skausmas gali būti tiek esant raumens skaidulų pažeidimui, tiek jo nesant (2). Skausmas yra uždelstos pradžios, t. y. pasireiškia praėjus 2–3 dienoms po pratimų. Skausmo intensyvumas gali būti įvairus – nuo nedidelio maudimo iki stipraus skausmo, kuris itin sustiprėja pailgėjus raumenims (2).

Vietinio poveikio diklofenako efektyvumo įrodymai
Vietinio poveikio diklofenako pleistras yra skiriamas vietiniams simptominiams ūminiams patempimams, audinių įtrūkimams, mėlynėms, susidariusioms dėl rankų ir kojų traumų (pvz., sporto traumų) gydyti trumpą laiką 16 metų ir vyresniems asmenims (3). Diklofenakas yra NVNU, kuris blokuoja prostaglandinų sintezę. Vienas vaistinis pleistras turi būti užklijuojamas ant skausmingo ploto 2 k./p. – ryte ir vakare. Gydymo trukmė negali būti ilgesnė nei 7 dienos (3).
Per odą vartojamas diklofenakas absorbuojamas lėtai ir ne visas. Toks gydymas pasižymi geru poveikiu pažeidimo vietoje, nesukelia virškinimo ir širdies bei kraujagyslių sistemų komplikacijų. Sisteminė vietiškai vartojamų vaistinių preparatų absorbcija yra apytiksliai lygi 2–10 proc. absorbcijos, būdingos dozę skiriant per burną (3).
2016 metais publikuoti atsitiktinės imties, dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo klinikinio tyrimo, kuriame buvo tirtas 140 mg diklofenako natrio druskos pleistro saugumas ir efektyvumas, rezultatai gydant pacientus, patyrusius ūmines sportines minkštųjų audinių traumas (4). Į tyrimą buvo įtraukti 164 asmenys, kurie per 3 val. patyrė minkštųjų audinių traumas. Tiriamieji buvo gydomi diklofenako pleistru arba placebu 2 k./d. 7 dienas. Buvo vertinamas skausmo intensyvumas atliekant judesius prieš gydymą ir praėjus 48 val. nuo gydymo pradžios (pagal Vaizdinio atitikmens skalę – VAS) bei skausmas ramybėje ir spaudimo metu, simptomų pagerėjimo laikas, bendras efektyvumas ir kitų analgetikų vartojimo poreikis. Rezultatai parodė, kad skausmas atliejant judesius po 48 val. sumažėjo reikšmingai labiau pacientų, gydytų diklofenako pleistru, grupėje, palyginti su placebą gavusiais tiriamaisiais (4). Taip pat stebėtas reikšmingai didesnis skausmo sumažėjimas ramybės metu, spaudimo metu, trumpesnis laikas iki simptomų pagerėjimo pradžios ir geresnis pacientų bei tyrėjų bendro efektyvumo vertinimas diklofenako pleistru gydytų pacientų grupėje, palyginti su placebo grupe (4). Vietinės nepageidaujamos reakcijos pleistro klijavimo vietoje buvo vienodai dažnos abiejose tiriamųjų grupėse.
Kitas 2017 metais publikuotas tyrimas, kuriame buvo lygintas vietinio poveikio diklofenako pleistro ir sisteminio poveikio geriamojo diklofenako efektyvumas ir saugumas pacientams, jaučiantiems lėtinį raumenų skausmą (5). Skausmas buvo vertintas pagal VAS 2 ir 4 gydymo savaitėmis. Taip pat buvo registruojamos nepageidaujamos reakcijos. Į tyrimą buvo įtraukti 18–65 metų pacientai. Rezultatai parodė, kad skausmo sumažėjimas 4 savaitės pabaigoje nesiskyrė tarp tirtų grupių, o pacientų efektyvumo vertinimas po 4 savaičių taip pat buvo panašus (1 ir 2 lentelės) (5).
1 lentelė. Simptomų pagerėjimo skirtumas po 4 savaičių gydymo diklofenako pleistru ir diklofenako tabletėmis, palyginti su pradiniais duomenimis (5)

* Pateikta vidutinė balo reikšmė (ir standartinis nuokrypis).
2 lentelė. Pacientų nuomonė apie simptomų kitimą 4 gydymo savaitės pabaigoje (5)

* Pateikta vidutinė balo reikšmė (ir standartinis nuokrypis).

Dar 2004 metais atliktas atsitiktinės imties, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo sportines traumas patyrę asmenys (6). Laikas nuo traumos iki gydymo skyrimo buvo ne ilgesnis nei 3 val. Ant pažeistos vietos 7 dienas 2 k./d. buvo klijuojamas 140 mg diklofenako natrio druskos arba placebo pleistras. Pažeistos vietos skausmingumas buvo vertintas naudojant tonometrą pirmąsias 3 dienas 2 k./d. ir tyrimo pabaigoje, ir lyginamas su nepažeista priešingos pusės vieta. Skausmo intensyvumą tyrimo dalyviai vertino pagal VAS. Tyrime dalyvavo 120 tiriamųjų. Rezultatai parodė, kad diklofenako pleistras veiksmingiau nei placebas sumažino ūminį po traumos pasireiškusį skausmą (1 pav.) (6). Reikšmingas efektyvumo skirtumas nustatytas jau pirmojo patikrinimo metu, praėjus 6 val. nuo gydymo pradžios. 7 dienas naudojant diklofenako pleistrą, 73,3 proc. pacientų skausmas buvo visiškai numalšintas, o placebo grupėje toks rezultatas pasiektas tik 6,7 proc. pacientų (p<0,0001). 91,7 proc. pacientų diklofenako pleistro veiksmingumą įvertino puikiai  arba gerai, o placebo grupėje tokius įvertinimus skyrė vos 8,3 proc. dalyvių. 12 (10 proc.) pacientų pasireiškė lengvi nepageidaujami reiškiniai, kurie visiškai išnyko (6). Dažniausi vietiniai nepageidaujami reiškiniai buvo nedidelio intensyvumo niežulys ir bėrimas, o jo dažnis reikšmingai nesiskyrė nuo placebo. Sisteminių vaisto sukeltų reakcijų nebuvo užfiksuota (6).
1 pav. Tonometru vertinamo pažeistos vietos jautrumo kitimas naudojant diklofenako arba placebo pleistrą (6)

Sisteminė 86 tyrimų apžvalga įrodė, kad vietiškai naudojami NVNU yra veiksmingi tiek ūminiam, tiek lėtiniam skausmui malšinti (7). Farmakokinetiniai tyrimai atskleidė, kad vietiškai naudojamas diklofenakas prasiskverbia per odą ir sudaro veiksmingą koncentraciją uždegimo ar traumos pažeistuose sąnarių, raumenų audiniuose ir sinoviniame skystyje (8).
NVNU sąveikauja su aspirinu ir mažina jo antiagregacines savybes. Kartu vartojant šiuos vaistus, didėja trombozių rizika. Tyrimai rodo, kad diklofenako pleistras neturi reikšmingos įtakos aspirino veikimui ir nesumažina jo efektyvumo (9). Vietinio poveikio diklofenakas yra saugesnis nei sisteminio poveikio diklofenakas pacientams, vartojantiems aspiriną.

Apibendrinimas
Raumenų pažeidimai yra vienos dažniausių sportinių traumų. Dažniausiai patiriamas sumušimas ir patempimas. Šiuo metu nėra bendros raumenų pažeidimų klasifikacijos ir gydymo algoritmo. Dažniausiai gydymui klinikinėje praktikoje yra skiriami sisteminio poveikio NVNU, tačiau klinikiniai tyrimai rodo, kad vietinio poveikio NVNU diklofenako pleistrai efektyviai sumažina pažeisto raumens skausmą ir neturi neigiamo sisteminio poveikio kitoms organų sistemoms.

Leidinys "Internistas" Nr. 7  2018 m.

LITERATŪRA
1.    Hotfiel T, Seil R, Bily W, et al. Nonoperative treatment of muscle injuries - recommendations from the GOTS expert meeting. J Exp Orthop. 2018;5(1):24.
2.    Mackey AL, Mikkelsen UR, Magnusson SP, Kjaer M. Rehabilitation of muscle after injury - the role of anti-inflammatory drugs. Scand J Med Sci Sports. 2012;22(4):e8-14.
3.    Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba. Vaistų registracija. Vaistų paieška. URL: https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications?showData=true&mainSearchField=diklofenakas&fullName=&substance=&strength=&pharmaceuticalForm=&medicationState=3&medicationState=2&atcCode=&rtt=&rttNumber=&procedureNumber= (žiūrėta 2018-09-01).
4.    Predel HG, Pabst H, Schäfer A, et al. Diclofenac patch for the treatment of acute pain caused by soft tissue injuries of limbs: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Sports Med Phys Fitness. 2016;56(1-2):92-9.
5.    Shinde VA, Kalikar M, Jagtap S, et al. Efficacy and Safety of Oral Diclofenac Sustained release Versus Transdermal Diclofenac Patch in Chronic Musculoskeletal Pain: A Randomized, Open Label Trial. J Pharmacol Pharmacother. 2017;8(4):166-171.
6.    Predel HG, Koll R, Pabst H. Diclofenac patch for topical treatment of acute impact injuries: a randomised, double blind, placebo controlled, multicentre study. Br J Sports Med 2004;38:318–323.
7.    Moore RA, Tramer MR, Carroll D, et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998;316:333–8.
8.    Radermacher J, Jentsch D, Scholl MA, et al. Diclofenac concentrations in synovial fluids and plasma after cutaneous application in inflammatory and degenerative joint disease. Br J Clin Pharmacol 1991;31:537–41.
9.    Rowcliffe M, Nezami B, Westphal ES, et al. Topical diclofenac does not affect the antiplatelet properties of aspirin as compared to the intermediate effects of oral diclofenac: A prospective, randomized, complete crossover study. J Clin Pharmacol. 2016;56(4):422-8.