Virusinis hepatitas C – liga, kurią ateityje galėtume užmiršti

Pradėkime nuo ligos aktualumo, t. y. nuo paplitimo. Ar VHC yra dažna liga? Koks yra sergamumas Lietuvoje?

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos tyrė šio viruso paplitimą Lietuvos populiacijoje. Mūsų darbuotojai stovėjo prie didžiųjų prekybos centrų didžiuosiuose šalies miestuose ir siūlė nemokamai išsitirti dėl VHC. Šio tyrimo duomenimis, mūsų šalyje yra užsikrėtę apie 2,4 proc. gyventojų. Tai yra nemažai, palyginti su kitomis Europos šalimis. Norėtume lygiuotis į tokias pažangias šalis, kaip Belgija, Prancūzija, kuriose serga- mumas nesiekia 1 proc. Yra ir blogesnių rodiklių, pavyzdžiui, Italijoje ir Rumunijoje yra užsikrėtę 2,6–3,3 proc. gyventojų. Mūsų padėtis vidutinė – nei pati geriausia, nei pati blogiausia.

Kraujo donorų patikrų programų duomenys irgi atitinka pasaulio tendencijas. Galima teigti, kad Lietuvoje šios infekcijos paplitimas tarp donorų sudaro 2 proc. Tikėtina, kad Lietuvoje gyvena apie 50–60 tūkst. užsikrėtusių VHC žmonių, tačiau tik apie 10–15 tūkst. yra išaiškinti.

Įprasta manyti, kad šia liga dažniausiai serga asocialūs, priklausomi nuo narkotinių medžiagų žmonės. Kaip yra iš tikrųjų? Kam reikėtų pasitikrinti dėl VHC?

Atvejai, kai žmonės VHC užsikrėtė medicininių procedūrų metu, būdami kraujo donorais, arba pacientai, kuriems buvo perpiltas kraujas, kraujo plazma, sudaro apie 60 proc. Tik 7–10 proc. pacientų užsikrėtė švirkšdamiesi intraveninius narkotikus. Taigi didžiausią šiuo metu Lietuvoje stebimų pacientų, sergančių lėti- niu VHC, dalį sudaro asmenys, kuriems iki 1993 metų buvo perpiltas kraujas ar plazma ir kurie tuomet buvo kraujo ar plazmos donorai. Tuo metu nebuvo galimybių patikrinti donoro kraujo dėl šios infekcijos. Į sergančių pacientų gretas patenka ir žmonės, kuriems iki 1993 metų buvo atliekamos operacijos, sergantys hemofilija. Žodžiu, visi, kam buvo atliekamos kraujo perpylimo procedūros ar kitos su krauju susijusios manipuliacijos. Didesnė rizika užsikrėsti VHC yra tarp švirkščiamųjų narkotikų vartotojų, kalinių, benamių, emigrantų, infekuotų ŽIV asmenų. Tiesa, užsikrėsti gali ir sveikatos sistemos darbuotojai, ir žmonės, kurie darėsi tatuiruotes ar vėrėsi auskarus ir tam buvo panaudoti nesterilūs instrumentai, daug seksualinių partnerių turintys žmonės, nors lytiniu būdu šis virusas perduodamas labai retai.

Jeigu šeimoje yra asmuo, užsikrėtęs VHC, dėl šio viruso turėtų būti ištirti visi šeimos nariai. Virusu galima užkrėsti gimdant, todėl sergančiosios motinos naujagimis turėtų būti ištirtas dėl viruso. Dažniausiai išsitirti turėtų asmenys, kuriems yra padidėję kepenų funkcijos rodikliai. Tokiu atveju visada pirmiausia ieškoma virusų. Kaip matome, rizikos susirgti VHC žmonių grupė yra didelė. Visuotinis tyrimas dėl VHC nepasiteisina, todėl atidžiai atrinkti ir tirti reikėtų rizikos grupės žmones.

Kitas dalykas, kad apie 10 proc. susirgusių VHC žmonių negali aiškiai nurodyti užkrato šaltinio, t. y. nežino, kaip užsikrėtė (nebuvo donorai, jiems nebuvo atliekamos jokios operacijos ar kraujo procedūros, tačiau virusas jų kraujyje cirkuliuoja). Kartais dėl to yra kaltinami odontologai.

Ir šiandien neretai užsikrėtę VHC pacientai nustatomi atsitiktinai, atliekant profilaktinį sveikatos patikrinimą, tiriant dėl kitų lėtinių ligų ar dovanojant kraujo.

 Kokios svarbiausios šios ligos sukeliamos problemos?

Pagrindinė bėda – liga nesukelia simptomų, todėl žmonės gali daugelį metų gyventi nė nežinodami, kad yra užsikrėtę. Kai liga sukelia simptomus, ji jau būna smarkiai progresavusi, pažeidusi kepenis. Dažniausiai nustatoma kepenų cirozė. To- kiu atveju gydymas yra sudėtingesnis. Net ir nustačius vėlyvąją VHC stadiją, virusą galima išgydyti, tačiau cirozės, kepe- nų nykimo proceso sustabdyti nebegalima. Todėl ankstyvoji ligos diagnostika, pacientų atranka – bene svarbiausias etapas.

Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo atliktas tyrimas, kurio rezultatai parodė, kad daugiau kaip 50 proc. žmonių nežino, kad serga VHC. Iš šių 50 proc. užsikrėtusių pacientų tik pusė kreipiasi į specialistus ir tik 10 proc. jų yra išgydomi. Tokia padėtis buvo prieš 2–3 metus, kai VHC gydyti buvo naudojamas dviejų antivirusinių vaistų derinys – pegiliuotas interferonas (PegIFN) ir ribavirinas (RBV). Šiandien 1-ojo genotipo virusą galima išgydyti beveik 100 proc. atvejų. Kitų genotipų virusui gydyti veiksmingi vaistai jau sukurti ir greitai turėtų pasiekti mūsų šalį. Tad svarbiausia problema tampa nustatyti ligonius.

Dauguma ligonių nežino, kad serga VHC. Itin bloga padėtis yra mūsų šalyje. Pavyzdžiui, 2015 metais Lietuvoje buvo diagnozuota 1 100 naujų VHC atvejų, o gyventojų skaičiumi mažesnėje Latvijoje – 2 000. Diagnostika Lietuvoje smarkiai atsilieka nuo Europos šalių ir tesiekia 12 proc. Tai rodo, kad tik 12 proc. sergančių pacientų ši liga yra nustatoma. Latvijoje diagnostika daug geresnė. Mūsų kaimynai nustato apie 42 proc. VHC sergančių pacientų. Šis skaičius viršija Europos šalių vidurkį. Yra šalių, kuriose VHC sergančių žmonių nustatoma 88–90 proc. Tai – Prancūzija, Švedija, Suomija, Malta. Lietuva priskiriama prie prastos diagnostikos šalių. Esame greta Lenkijos ir Rumunijos.

Kaip spręsti šią problemą? Kaip prie ankstyvosios VHC diagnostikos galėtų prisidėti šeimos gydytojai?

Reikia šviesti žmones, kalbėti apie ligą, aiškinti, kad ji nesukelia jokių specifinių simptomų. Šiandien žmonės tiriasi cho- lesterolio, gliukozės kiekį kraujyje, o turėtų išsitirti ir kepenų funkcijos rodiklius.

Šeimos gydytojo vaidmuo yra labai svarbus. Šiandien šeimos gydytojai jau turi galimybę kartą per metus paskirti ke- penų funkcijos tyrimą, tirti kepenų transaminazes. Deja, dažnai šia galimybe nepasinaudojama, todėl ligoniams diagnozė lieka nenustatyta.

Hepatito C diagnostika – šeimos gydytojo rankose. Jeigu žmogus atėjo pas šeimos gydytoją, jis turėtų išsiaiškinti VHC riziką, t. y surinkti epidemiologinę anamnezę, įvertinti galimybę sirgti VHC. Šeimos gydytojai galėtų pasiūlyti atlikti kraujo tyrimą dėl hepatito C infekcijos pacientams, kurie jaučia nepaaiškinamą nuovargį, silpnumą, kuriems nenustatomos kitos nuovargį sukeliančios priežastys ir kurie patenka į minėtą rizikos grupę. Šeimos gydytojai galėtų išsamiai išaiškinti, kad naudingiau atlikti tyrimą ir ligą nustatyti laiku, o ne laukti, kol ji progresuos ir išsivystys kepenų cirozė, kurios gydymas daug sunkesnis ir mažiau efektyvus.

Kuo pavojingas VHC?

VHC gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminė ligos forma nustatoma gana retai. Dauguma žmonių serga lėtiniu VHC, kuris nustatomas, kai kepenų uždegimas tęsiasi daugiau kaip 6 mėnesius. Apie 20 proc. VHC sergančių pacientų liga pra- eina savaime, tačiau kitiems 80 proc. ji sukelia komplikacijų – lėtinę ligos formą, kai kepenys pažeidžiamos negrįžtamai. Nustatyti 6 VHC variantai, vadinamieji genotipai, ir išskirti jų potipiai (subtipai). Lietuvoje labiausiai paplitusi 1-ojo genotipo infekcija. Rečiau užsikrečiama 2-ojo ir 3-iojo VHC genotipu.

Kadangi ilgą laiką liga vystosi be jokių simptomų, ši infekcija praminta tyliuoju XXI amžiaus žudiku. Liga neretai diagno- zuojama, kai jau yra išsivysčiusios sunkios kepenų komplikacijos. Tokiu atveju vienintelis gydymo būdas yra kepenų trans- plantacija. Tyrimų duomenimis, apie 30 proc. sergančių lėtiniu hepatitu pacientų per 20–30 metų išsivysto kepenų cirozė, kitiems – kepenų ląstelių vėžys. VHC sukelta kepenų cirozė – dažniausia indikacija atlikti kepenų transplantaciją.

Taigi ligos simptomai pasireiškia ligai progresavus ir, priklausomai nuo sukeltų komplikacijų, gali skirtis. Dėl portinės hipertenzijos kaupiasi skysčiai, gali kraujuoti iš stemplės venų, išsivysto encefalopatija, o pati sunkiausia komplikacija yra hepatoceliulinis vėžys. Deja, bet hepatoceliulinė karcinoma nėra reta vėžio forma. Pagal dažnį tai 6 vėžys pasaulyje, o vienas pagrindinių rizikos veiksnių susirgti šia onkologine liga yra VHC infekcija.

Diagnozavus ankstyvosios stadijos vėžį (turime apie tai galvoti ir tai daryti), atliekama kepenų transplantacija. Vilniaus uni- versiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centre yra atlikta apie 10 transplantaci- jų dėl hepatoceliulinės karcinomos, kai vėžys yra išgydomas. Tai įmanoma, jeigu yra diagnozuojama ankstyvosios stadijos onkologinė liga. Esant vėlyvajai ligos stadijai, transplantacija nebegalima, o gydymas yra sudėtingas, brangus ir neefektyvus.

Pasaulio sveikatos organizacija iškėlė užduotį – iki 2030 metų išgydyti visus hepatitu sergančius ligonius. Ar šis siekis gali būti įgyvendintas mūsų šalyje?

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras bendradarbiauja su Jungtinių Amerikos Valstijų ligų kontrolės centru, pateikiame jiems Lietuvos duomenis, pagal kuriuos sudaromos prognozės. Manoma, kad Lietuvoje iki 2030 metų galima įveikti VHC. Tam įgyvendinti reikia 2 sąlygų – geros diagnostikos ir veiksmingų naujų gydymo metodų.

Koks gydymas rekomenduojamas diagnozavus VHC? Kokie vaistai bus paskirti ir kas lemia jų parinkimą?

Per pastaruosius keletą metų sukurti ir į klinikinę praktiką įdiegti naujos kartos antivirusiniai vaistai, skirti VHC gydyti. Jie pasižymi trumpesniu gydymo periodu, menku vaistų sukeltu nepageidaujamu poveikiu ir efektyvumu, leidžiančiu išgydyti beveik iki 100 proc. ligonių. Lietuvoje šiais veiksmingais vaistais užsikrėtę 1-ojo genotipo viruso infekcija li- goniai gydomi nuo 2015 metų. Tai 4 komponentų derinys – ombitasviras, paritapreviras, ritonaviras ir dasabuviras. Ši te- rapija išgydo beveik 100 proc. ligonių. Mūsų centro patirtis tai patvirtina: iš visų ligonių, kuriems buvo skirta šių vaistų derinio, visiškai išgydyti nepavyko tik 2 pacientų. Taigi veiksmingumas įrodytas praktikoje.

Deja, kol kas Lietuvoje nėra galimybės naujausios kartos vaistais gydyti ligonių, užsikrėtusių 2-ojo ar 3-iojo genotipo VHC infekcija, kuriems standartinis gydymas yra neefektyvūs. Tiesa, ir jiems turime gerų žinių. Kitų metų rudenį mūsų šaly- je turėtų pasirodyti pangenotipiniai vaistai, kurie veiksmingai gydys visus VHC genotipus. Taigi turėsime galimybę išgydy- ti visus ligonius.

Kaip parenkamas gydymas? Ar iš karto visiems 1-ojo genotipo nešiotojams galima skirti naujų veiksmingų vaistų?

Gydymas minėtu deriniu skiriamas pacientams, sergantiems progresavusia VHC liga, kuriems nustatyta 1-ojo genotipo infekcija (anksčiau negydytiems, neveiksmingai gydytiems arba dėl ligos atkryčio baigusiems gydymo kursą), kai kepenų fibrozė yra 2 ir didesnio laipsnio. Modernus gydymas skiriamas, kai jau yra paveiktos kepenys. Prieš gydymą turi būti nustatytas viruso tipas ir kiekis, t. y. viremija. Turi būti atlikta kepenų biopsija. Ji parodo, kokio laipsnio yra kepenų fibrozė.

Fibrozė – jungiamojo audinio arba randų formavimasis kepenyse (būna 1, 2, 3 ar 4 laipsnio). 4-as fibrozės laipsnis jau yra kepenų cirozė. 2-as fibrozės laipsnis dar nėra smarkiai progresavusi kepenų fibrozė, todėl pradėjus gydymą ligonį pavyksta visiškai išgydyti, t. y. fibroziniai procesai yra grįžtami. Beje, tokių ligonių, kuriems nustatomas 2-as  ir didesnis  fibrozės laips- nis, yra daugiausiai.

Ar šios naujų vaistų skyrimo metodikos pakanka? Ar nereikia modernaus gydymo skirti anksčiau, kai fibrozė yra 0 ar 1 laipsnio?

Naujas gydymas yra brangus, todėl neįmanoma jo skirti visiems ir iš karto. Anksčiau 1-ojo genotipo VHC gydymo veiks- mingumas buvo tik 40 proc. (gydymas deriniu – PegIFN ir RBV). Skiriant naujų vaistų, pasiekiamas 99 proc. efektyvymas.

Šiandien pasaulyje kalbama apie tai, kad gydymą naujais vaistais reikėtų skirti visiems sergantiems 1-ojo genotipo VHC ligoniams nepaisant fibrozės laipsnio, nes anksčiau ar vėliau šį gydymą jiems reikės skirti. Racionaliau tai daryti kuo anksčiau: kuo anksčiau pradėsime, tuo geresnių rezultatų pasieksime. Mūsų šalis po truputį artėja prie šios strategijos. Iki šiol turėjome ser- gančių 1-uoju genotipu ligonių piką: buvo nemažai ligonių, kurie buvo 2–3 kartus gydyti įvairiais vaistais, gydymo rezultatai ne- buvo geri. 2015 metais pasirodžius naujiems vaistams, pirmiausia griebėmės jų. Manau, kad netrukus šių pacientų sumažės. Be to, gerėja ir vaistų prieinamumas. Taigi ir Lietuvoje greitai gydysime pacientus neatsižvelgdami į fibrozės laipsnį.

Kuo gydymas ombitasviru, paritapreviru, ritonaviru / dasabuviru yra pranašesnis?

Ankstesnis gydymas PegIFN ir RBV buvo ne vien nelabai veiksmingas. Jis neretai sukeldavo nepageidaujamų reiškinių, gydymo trukmė buvo ilga. Visa tai neretai lemdavo, kad dauguma ligonių minėto antivirusinio gydymo atsisakydavo. Gydymas tiesiogiai veikiančiais antivirusiniais vaistais yra daug veiksmingesnis, trumpesnis ir geriau toleruojamas. Pagrindinė kliūtis, apribojanti šių vaistų skyrimą, yra kitų vaistų vartojimas. Šis gydymas su kai kuriais vaistai nedera, pavyzdžiui, su tam tikrais širdį veikiančiais, psichotropiniais vaistais. Remdamasis specialiomis lentelėmis, duomenų bazėmis, gydytojas įvertina, ar pacientui nėra kontraindikacijų skirti naujojo vaisto dėl kitų vaistų vartojimo. Tiesa, tokių pacientų nėra daug. Tikėtina, kad šiems pacientams galės padėti kiti nauji vaistai, kurie veiks visų VHC genotipus.

Ar svarbu kuo anksčiau diagnozuoti ligą ir pradėti gydymą?

Geriausių rezultatų pasiekiame, kai ligonį pradedame gydyti anksti. Vėlyvųjų stadijų VHC, kai yra išsivysčiusi kepenų cirozė, gydyti sudėtinga. Nors patį virusą panaikinti galima, tačiau kepenų vėžio rizika išlieka. Tokį pacientą kasmet reikia tirti dėl hepatoceliulinės karcinomos.

Kokios VHC gydymo ir diagnozavimo naujienos?

Kaip minėjau, laukiama pangenotipinių vaistų. Daugiau laukti nėra ko, nes skirdami esamą pažangų gydymą ir turėdami vaistų, veikiančių visus VHC genotipus, galėsime išgydyti visus ligonius.

Išgydyti VHC sergantį žmogų naudinga ne vien pačiam li- goniui. Tai svarbu ir valstybei, nes gydymas yra brangus, be to, tai sėkmingai stabdys infekcijos plitimą. Pasveikusiems ligoniams nebėra kepenų cirozės vystymosi rizikos, kepenų pa- žeidimas palaipsniui regresuoja, sergantiems ciroze pacientams nebelieka kepenų persodinimo poreikio.

Ar visos su VHC susijusios problemos išspręstos? Prašome apibendrinti svarbiausias problemas?

Svarbiausia problema – kuo anksčiau nustatyti ligą ir pradėti gydyti. Kaip minėjau, mūsų šalyje išaiškinama tik apie 10–15 tūkst. ligos atvejų, o realiai sergančių yra kone 3 kartus daugiau. Viena to priežasčių – koordinuotos valstybinės strategijos nebuvimas, nėra nacionalinio sergančių VHC pacientų registro. Jeigu būtų registras, į jį privalomąja tvarka turėtų būti įtraukiami visi sergantys pacientai, būtų kaupiama duomenų bazė. Latvijoje veikia nacionalinis hepatito registras. Jį mūsų šaliai kolegos pristatė prieš metus. Mano nuomone, būtų racionalu įsigyti šį registrą iš jų. Kam išradinėti dviratį, kai yra gerai veikianti sistema – registras. Reikėtų tik išleisti lietuvių kalba ir naudoti. Registras leistų susiorientuoti, kada ir kaip pacientas buvo gydytas, koks gydymo poveikis ir pan. Registras padėtų vykdyti hepatito stebėseną ir kontrolę, planuoti gydymą. Šiandien nėra aišku, kas ir kaip turėtų rūpintis sergančiu VHC pacientu, kaip vykdyti atranką, kokius tyrimus atlikti. Tam reikėtų specialios programos, kurioje būtų numatyta, kaip ir kas turėtų vykdyti stebėseną, gydymo priežiūrą ir pan.

Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja

„Gastroenterologija“, ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS 2017, Nr. 1 (16)