Virusų sukelta pneumonija

Įvadas
Respiraciniai virusai yra gana dažni pneumonijos sukėlėjai, ypač tam tikrų grupių pacientams (1). Bene dažniausias respiracinis patogenas, sukeliantis kvėpavimo takų infekciją, yra gripo virusas, ypač šaltuoju metų laiku, tačiau respiracinis sincitinis (RSV) ar paragripo virusai taip pat dažni (2, 3). Kvėpavimo sistemos virusai yra dažna visuomenėje įgytosios pneumonijos, kuria sergant  pasireiškia lengvesni klinikiniai požymiai, priežastis (4). Virusų sukelto plaučių uždegimo (virusinės pneumonijos) eiga priklauso tiek nuo viruso, tiek nuo paciento amžiaus, gretutinių ligų, ir gali tapti mirties priežastimi.

Epidemiologija
Virusinė pneumonija kiek rečiau pasireiškia jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms, tačiau vaikų, vyresnio amžiaus žmonių populiacijoje ji pasitaiko gerokai dažniau. Tiriant pneumonijos etiologiją, nustatyta, kad 13–50 proc. diagnozuotų visuomenėje įgytų pneumonijų vaikams yra virusinės kilmės (5). Virusinės infekcijos nustatomos 15–29 proc. suaugusiųjų, sergančių pneumonija (6, 7). Virusinei pneumonijai jautresni asmenys, sergantys imuninės sistemos nepakankamumu, kuris gali išsivystyti po chemoterapijos, spindulinio gydymo, taip pat lėtines uždegimines ligas gydant imunosupresiniais vaistais ar šiuos vaistus vartojant po organų transplantacijos. Virusinė pneumonija dažnesnė esant įgytajam imuninės sistemos nepakankamumui sergant ŽIV, ar įgimtajam imuninės sistemos nepakankamumui. Kai kurios gretutinės aplinkybės gali lemti predispoziciją virusinei pneumonijai, tokios kaip blogai kontroliuojamas diabetas, traumos, sunkūs nudegimai, nevisavertė mityba, skurdas.
Virusų plitimo būdai priklauso nuo viruso (1 lentelė). Dažniausi lengvai perduodami gripo virusai, rinovirusai, RSV.
1 lentelė. Virusinės pneumonijos perdavimo būdai (8)

Patofiziologija
Įkvėpus dauguma virusų linkę daugintis viršutinių kvėpavimo takų epitelyje ir infekuoti plaučius per kvėpavimo takus. Priklausomai nuo viruso, skiriasi ir plaučių audinio pažeidimas. Kai kurie virusai, daugiausia citopatiniai, tiesiogiai pažeidžia bronchų epitelio ląsteles ar pneumocitus, o kiti sukelia nenormalų imuninės sistemos atsaką į patogeninį procesą (10, 11). Pneumonija gali pasireikšti trimis mechanizmais: sukėlėjui tiesiogiai patekus į plaučius (RSV, gripo virusas), į kvėpavimo takus iš netoli viršutinių kvėpavimo takų esančios infekcijos židinių (tymai) ar hematogeniniu keliu iš toliau esančios virusinės infekcijos židinių (CMV).
Virusai pažeidžia pneumocitus ir lemia alveolių pažeidimą. Pažeidus alveolių pogleivį, išsivysto uždegimas, antrinė edema, mikrohemoragijos ir sužadinamas ląstelinis imuninis atsakas.

Diagnozė
Skirtingai nei sergant bakterinės kilmės pneumonija, sergant virusine pneumonija nėra nei anamnestinių, nei fizinio ištyrimo patognominių požymių. Kai kurie požymiai leidžia įtarti virusinę pneumoniją:
•    Palaipsniui besivystantis, o ne staigus simptomų atsiradimas;
•    mažesnė (subfebrili) kūno temperatūra;
•    mažiau pūlingų skreplių;
•    imunosupresijos anamnezė;
•    prieš tai buvusi viršutinių kvėpavimo takų virusinė infekcija;
•    ŽIV sergantis pacientas;
•    buvusi organų transplantacija ar kraujo perpylimas;
•    vėžinės ligos;
•    lydintys gripo simptomai;
•    lydintys virškinimo trakto simptomai.
Atliekant fizinį ištyrimą, nustatoma požymių, leidžiančių įtarti virusinę pneumoniją:
•    tachikardija ar tachipnėja neadekvati kūno temperatūrai;
•    temperatūros pakilimas yra neproporcingai mažas, palyginti su bendro silpnumo lygiu;
•    lydinti viršutinių kvėpavimo takų infekcija;
•    kosulys dažniausiai būna sausas, tačiau po 1–2 dienų gali pasireikšti produktyvus kosulys, atkosėjama geltonų ar žalsvų skreplių;
•    bėrimas;
•    abipusis plaučių pažeidimas.
Vaikai, sergantys virusine pneumonija, dažnai neturi apetito, jiems būdingas švokštimas, odos ir lūpų spalva gali būti melsvo atspalvio dėl deguonies stokos. Vyresniems kaip 65 metų pacientams būdinga maža kūno temperatūra, galvos svaigimas ar net sumišimas.
Kadangi tiek anamnezė, tiek fizinio ištyrimo duomenys nėra specifiški, siekiant nustatyti virusinės pneumonijos diagnozę, būtina atlikti laboratorinius ir radiologinius tyrimus. Virusinės kilmės pneumonijai nėra būdingas stiprus leukocitų skaičiaus padidėjimas, leukogramos nuokrypis į kairę. Biocheminis kraujo tyrimas reikalingas dehidratacijos laipsniui nustatyti, inkstų funkcijai įvertinti, ypač prieš skiriant inkstų funkciją veikiančius medikamentus. C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracija sergant virusinės kilmės pneumonija gali būti padidėjusi, tačiau didesnis CRB padidėjimas būdingesnis bakterinei infekcijai. ELISA (imunofermentinio) tyrimu galima nustatyti kai kuriuos sukėlėjus, pavyzdžiui, Herpes simplex, RSV, A ir B gripo bei citomegalo virusus. Polimerazės grandininė reakcija (PGR) taip pat gali padėti nustatyti virusinę pneumoniją. Citologinis tyrimas ne visada gali padėti nustatyti diagnozę. Atlikus šį tyrimą randama intarpų skirtingose ląstelės vietose, priklausomai nuo viruso tipo (RNR ar DNR virusas) (sergant RNR virusų infekcija dažniausiai citoplazmoje, o DNR virusų infekcija – branduolyje). Virusų kultūros išskyrimas leidžia nustatyti diagnozę, tačiau turi ir savų trūkumų, nes virusinės kultūros dažniausiai nustatomos po 10–15 dienų, rezultatas priklauso nuo tinkamai paimto mėginio, transportavimo į laboratoriją laiko. Diagnozei patvirtinti galima atlikti serologinius tyrimus.
Krūtinės ląstos rentgenogramoje matomi pokyčiai nėra specifiški, tačiau kai kurie požymiai leidžia įtarti virusinę infekciją ir diferencijuoti nuo bakterinės (2 lentelė) (9).
2 lentelė. Krūtinės ląstos rentgenogramos radiniai, leidžiantys įtarti virusinės ar baterinės kilmės pneumoniją

Gydymo principai
Virusinė pneumonija dažniausiai gali būti gydoma ambulatorinėmis sąlygomis. Pagrindinis gydymo tikslas – simptomų palengvinimas. Be simptominio gydymo, sergant kai kurių virusų sukeltomis pneumonijomis, galimas ir specifinis gydymas. Ribavirinas skiriamas RSV, paragripo viruso, adenoviruso, tymų viruso sukeltai pneumonijai gydyti, acikloviras – Herpes simplex ir Varicella zoster virusų sukeltai pneumonijai gydyti. Esant citomegalo viruso sukeltai pneumonijai, rekomenduojama skirti ganciklovirą, o gripo sukeltai pneumonijai – oseltamivirą ar peramivirą, zanamivirą (9).
Nors virusinės pneumonijos eiga dažnai būna nekomplikuota, tačiau sunkiais atvejais gali sukelti sepsį ir dauginį organų pažeidimą, ūminį kvėpavimo nepakankamumą. Esant sunkiai pneumonijai, ne tik padidėja stacionarinio gydymo poreikis, bet gali prireikti ir intensyvios terapijos. Svarbiausia užtikrinti oksigenaciją, koreguoti dehidraciją intraveniniais tirpalais. Atliktame tyrime tiriant kvėpavimo nepakankamumo dažnį virusine pneumonija sergantiems pacientams, nustatyta, kad kvėpavimo nepakankamumas išsivysto 20 proc. atvejų (12). Virusinės kilmės pneumonija sergančių pacientų mirštamumas buvo panašus kaip ir sergant bakterinės kilmės pneumonija (12).
Reikėtų nepamiršti, kad dažnai su virusine pneumonija pasireiškia ir bakterinė pneumonija, todėl gali būti skiriamas ir antibakterinis gydymas. Prisidėjusi bakterinė infekcija gali lemti absceso formavimąsi, empiemą, skysčio pleuros ertmėje susidarymą.

Prevencija
Apsisaugoti nuo kai kurių virusinių infekcijų galima skiepais (tymų, vėjaraupių, gripo). Po kontakto su sergančiu gripu asmeniu galima profilaktika vaistais nuo virusų. Svarbu šviesti pacientus ir stebėti tuos, kurie turi imuninės sistemos nepakankamumą, nepamiršti pacientų, kuriems taikoma chemoterapija, spindulinis gydymas, vartojančiųjų imunosupresinius vaistus.
Priklausomai nuo sukėlėjo virulentiškumo, paciento amžiaus ir gretutinių ligų, virusinė pneumonija gali būti tiek lengva, tiek grėsmę gyvybei kelianti liga, todėl svarbus ne tik adekvatus gydymas, bet ir prevencija.

Leidinys "Internistas" Nr. 8  2018 m.

LITERATŪRA
1.    Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015; 373(5):415–427.
2.    Falsey AR, et al. Respiratory syncytial virus and other respiratory viral infections in older adults with moderate to severe influenza-like illness. J Infect Dis. 2014; 209(12):1873–1881
3.    Wiemken T, et al. Incidence of respiratory viruses in patients with community-acquired pneumonia admitted to the intensive care unit: results from the Severe Influenza Pneumonia Surveillance (SIPS) project. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013; 32 (5):705–710.
4.    Choi SH, et al. Viral infection in patients with severe pneumonia requiring intensive care unit admission. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186(4):325–332.
5.    Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr 2008; 97: 943-7.
6.    Jennings LC, et al. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2008; 63: 42-8.
7.    Johnstone J, et al. Viral infection in adults hospitalized with community-acquired pneumonia: prevalence, pathogens, and presentation. Chest 2008; 134: 1141-8.
8.    Ren-Guang Wu. Viral Pneumonia in Adults. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/4e7b/bf5e7b7d74b4c50d32f43ecb8558adde08ad.pdf
9.    Freeman AM, Leigh, Jr TR. Pneumonia, Viral. (Updated 2018 May 26). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513286/
10.    Levy MM, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 518-26.
11.    Domachowske JB, Rosenberg HF. Respiratory syncytial virus infection: immune response, immunopathogenesis, and treatment. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 298-309.
12.    Shorr AF, et al. The burden of viruses in pneumonia associated with acute respiratory failure: An underappreciated issue. Chest 2017 Dec 21; (e-pub). (http://dx.doi.org/10.1016/j.chest.2017.12.005).