Vitamino B12 stoka ir jos korekcija

Parengė gyd. Laura Tamašauskienė

Įvadas
Vitamino B₁₂ (kobalamino) stoka yra dažna problema visame pasaulyje. Dėl jos vystosi anemija ir neuropatija, didėja kitų ligų rizika (1, 2). Vitamino B₁₂ stoka nustatoma, kai kobalamino koncentracija kraujo serume yra mažesnė nei 148 pmol/l (200 ng/l) (ribos gali skirtis priklausomai nuo tyrimo metodikos) ir yra klinikinių ir / ar hematologinių vitamino B₁₂ stokos požymių, arba kartu su kobalamino koncentracijos sumažėjimu yra nustatomas homocisteino ar metilmalono rūgšties koncentracijos kraujo serume padidėjimas (1).
Šiame straipsnyje aprašomos vitamino B₁₂ stokos priežastys, klinikiniai požymiai, profilaktikos ir gydymo rekomendacijos.

Vitamino B₁₂ pasisavinimas
Vitaminas B₁₂ yra gaunamas vartojant gyvulinės kilmės maistą – mėsą, kiaušinius ir pieno produktus (1, 2). Dėl to vitamino B₁₂ stokos rizika dažniau būdingesnė vegetarams ir veganams. Žmogus su maistu per dieną turėtų suvartoti maždaug 2,4 mcg šio vitamino (1, 2). Tačiau iš su maistu gaunamo vitamino B₁₂ yra absorbuojama tik 50–60 proc. (2). Hidroksokobalaminas yra natūrali vitamino B₁₂ forma yra labiausiai gamtoje paplitusi forma. Ši forma žmogaus kūne yra konvertuojama į 2 aktyvias kofermentų formas (metilkobalaminą, adenosilkobalaminą), kurios tiesiogiai naudojamos mūsų organizme. Cianokobalaminas yra sintetinė B₁₂ forma (3). Hidroksokobalaminas labiau sąveikauja su plazmos baltymais, geriau pasisavinamas ir ilgiau išlieka kraujyje nei cianokobalaminas. Dėl to galima rečiau vartoti vitaminą. Pasaulio sveikatos organizacija yra paskelbusi modelinį pagrindinių vaistų sąrašą, į kurį hidroksokobalaminas yra įtrauktas, o cianokobalaminas nėra rekomenduojamas (4).
Nedidelė laisvo vitamino B₁₂ dalis (1–5 proc.) yra absorbuojama plonosiose žarnose pasyvios difuzijos būdu (1). Didelis vitamino B₁₂ kiekis yra saugomas kepenyse, todėl gali prireikti net 5–10 metų, kad, sumažėjus šio vitamino suvartojimui, atsirastų klinikinių stokos požymių (1).
Vitamino B₁₂ pasisavinimui reikalingas vidinis faktorius (Kastlio faktorius), kurį sintetina skrandžio gleivinės pasieninės (parietalinės) ląstelės. Vitaminas B₁₂, patekęs su maistu į skrandį, sudaro kompleksą su vidiniu faktoriumi (1, 2). Šis kompleksas patenka į žarnyną ir susijungia su plonosios žarnos gleivinės epitelinių ląstelių receptoriais. Tada įvyksta rezorbcija į kraujotaką ir specifinių plazmos baltymų transkobalaminų dėka vitaminas B₁₂ yra pernešamas į kepenis (1, 2). Kadangi suformuojamo vidinio faktoriaus-B₁₂ komplekso kiekis yra gerokai didesnis nei vidinio faktoriaus receptorių kiekis enterocitų membranose, B₁₂ pasisavinimas yra ribotas. Tai galima laikyti B₁₂ pasisavinimo limitu per vidinio faktoriaus receptoriaus kelią (5).

Vitamino B₁₂ stokos priežastys ir klinikiniai požymiai
Vitamino B₁₂ stoką lemia daug priežasčių (1 lentelė). Šiais laikais dažniausia priežastis, lemianti vitamino B₁₂ stoką, yra sutrikusi su maistu gaunamo kobalamino absorbcija (1). Tai atsitinka sergant gastritu, achlorhidrija, po atliktos gastrektomijos ar vartojant protonų siurblio inhibitorius arba antacidus. Sergant šioms būklėms, sumažėja druskos rūgšties (HCl) kiekis, dėl to sutrinka vitamino B₁₂ išlaisvinimas iš suvartoto maisto. Moksliniai tyrimai rodo, kad metformino vartojimas taip pat gali mažinti kobalamino kiekį kraujo serume (1, 2).
1 lentelė. Vitamino B₁₂ stokos priežastys (1, 2)

Vitamino B₁₂ stoka įtariama bendrajame kraujo tyrime pastebėjus makrocitinę anemiją, kraujo tepinėlyje – hipersegmentuotus neutrofilus (1, 2). Jai būdingas silpnumas, nuovargis, alpimas, galvos skausmas, dusulys (2). Neurologiniai pokyčiai išryškėja vėliau. Galutinai diagnozę patvirtina atliktas kobalamino kiekio serume tyrimas. Rekomenduojama kartu tirti ir folatų kiekį, nes jų ir vitamino B₁₂ metabolizmo keliai susikerta. Klaidingai mažas kobalamino kiekis gali būti nustatomas esant folatų stokai, taip pat sergant mielomine liga, vartojant geriamuosius kontraceptikus (1). Pacientams, kurių kobalamino koncentracija serume svyruoja nuo 110 iki 148 pmol/l, tyrimas turėtų būti kartojamas po 1–2 mėnesių (1).
Vitamino B₁₂ stoka pasireiškia įvairiais simptomais. Lengvais atvejais pacientai skundžiasi nuovargiu ir parestezijomis, o sunkiais atvejais pasireiškia pancitopenija ir nugaros smegenų degeneracija (2 lentelė). Yra duomenų, kad vitamino B₁₂ stoka gali sukelti osteoporozę, kai kuriais atvejais būti susijusi su didesne autoimuninių ligų rizika (1). 116 tyrimų metaanalizė parodė, kad pacientų, sergančių Alzheimerio liga, kraujyje ir smegenų skystyje nustatomas reikšmingai mažesnis vitamino B₁₂ kiekis (6). Padidėjęs homocisteino kiekis, kuris būdingas vitamino B₁₂ stokai, yra stipriai susijęs su aterosklerozės išsivystymu. Asmenims, kuriems nuolat stebima suboptimali kobalamino koncentracija, turėtų būti atliktas antikūnų prieš vidinį faktorių tyrimas, skiriama maža geriamojo vitamino B₁₂ dozė ir rekomenduota kreiptis į gydytoją, jei pasireikštų neurologinių simptomų (1).
2 lentelė. Vitamino B₁₂ stokos klinikiniai požymiai (1)

Vitamino B₁₂ stokos profilaktika ir gydymas
Norint užtikrinti pakankamą vitamino B₁₂ kiekį, pirmiausia turi būti užtikrinta visavertė ir subalansuota mityba, kurioje būtų rekomenduojamas vitamino B₁₂ paros kiekis. Siekiant išvengti vitamino B₁₂ stokos, rekomenduojama kasdien suaugusiems asmenims su maistu suvartoti 2,4 mcg vitamino B₁₂, o nuo 51 metų papildomai vartoti vitamino B₁₂ turinčius papildus ar maistą, papildytą vitaminu B₁₂ (2). Ši rekomendacija pateikiama dėl vyresnio amžiaus pacientams padidėjusio skrandžio funkcijos sutrikimų dažnio, dėl kurio sutrinka vitamino B₁₂ absorbcija. Dėl to sumažėja B₁₂ kiekis kraujo serume (7).
Kai vitamino B₁₂ trūkumo priežastis yra nežinoma ar sunkiai įveikiama, rekomenduojama vitamino B₁₂ preparatus vartoti visą gyvenimą (2). Dozė ir forma priklauso nuo to, ar yra sutrikęs nuo vidinio faktoriaus priklausomas vitamino B₁₂ pasisavinimo kelias. Kai šis pasisavinimo kelias yra sutrikęs, rekomenduojamas gydymas leidžiamuoju į raumenį vitamino B₁₂ preparatu po 1 000 mcg kas antrą dieną 1–2 savaites, vėliau – kartą per savaitę 1 mėnesį, dar vėliau – kartą per mėnesį (2). Tik apie 10 proc. vitamino B₁₂ yra pasisavinama iš kiekvienos dozės.
Leidžiamąją į raumenis vitamino B₁₂ formą galima keisti geriamuoju vitaminu B₁₂ (2). Geriamasis vitaminas B₁₂, kuris sėkmingai buvo naudojamas anksčiau, vėl tampa populiarus dėl patogaus vartojimo būdo ir kainos (2). Atlikta atsitiktinės imties, klinikinių tyrimų sisteminė apžvalga įrodė, kad geriamoji 2 000 mg vitamino B₁₂ dozė, vartojama kasdien, efektyvumu mažinant hematologinius ir neurologinius simptomus pacientams, turintiems vitamino B₁₂ stoką, prilygsta leidžiamajai į raumenis vitamino B₁₂ 1 000 mg dozei (pradžioje skiriamai kasdien, vėliau – kartą per savaitę, vėliau – kartą per mėnesį) (8). Sisteminėje apžvalgoje buvo vertinama vitamino B₁₂, metilmalono rūgšties ir bendroji homocisteino koncentracija kraujo serume, hemoglobino koncentracija ir vitamino B₁₂ stokos požymiai bei simptomai. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad vidutinė vitamino B₁₂ koncentracija kraujo serume po 2 ir 4 gydymo mėnesių buvo reikšmingai didesnė pacientų, vartojusių geriamąją vitamino B₁₂ formą, palyginti su leidžiamąja (3 lentelė). Neurologiniai simptomai sumažėjo abiejų grupių tiriamiesiems. Kitas tyrimas atskleidė, kad vitamino B₁₂ kiekis kraujo serume reikšmingai padidėjo tiek pacientų, vartojusių geriamąją vitaminą B₁₂, tiek leidžiamąją vitaminą B₁₂, grupėse (8).
3 lentelė. Vitamino B₁₂ stokos gydymo leidžiamąja ar geriamąja vitamino B₁₂ forma efektyvumo vertinimas po 4 mėnesių (8)

Siekiant pagerinti geriamųjų preparatų pasisavinimą, taikomos efektyvaus pasisavinimo technologijos, kurios esmė – efektyvi pernašos sistema. Iki šiol šios technologijos buvo naudojamos tik gaminant šiuolaikinius onkologinėms ligoms gydyti skirtus vaistus, tačiau jos pritaikytos ir kuriant maisto papildus. Pasitelkiant efektyvaus pasisavinimo technologiją, vitaminai, mineralai ar augaliniai ekstraktai įterpiami į mikrodaleles ir apgaubiami apsauginiu sluoksniu, dar kitaip vadinamu liposomine mikrokapsule.

Dėl ypatingų struktūrinių savybių mikrokapsulė inkorporuoja hidrofilines medžiagas į vandeninę terpę, o lipofilinęs medžiagas į lipidų dvisluoksnį (1 pav.) (9, 10). Mikrokapsulė yra atspari fermentams burnoje ir skrandyje, šarminiams tirpalams, skrandžio rūgščiai, tulžies rūgščiai, žarnyno florai, taip pat laisviesiems radikalams. Mikrokapsulė apsaugo savo turinį nuo oksidacijos ir degradacijos. Šis barjeras išlieka nepažeistas tol, kol mikrokapsulė atkeliauja iki ląstelių, kur yra pasisavinama (11). Liposominė mikrokapsulė naudoja kitus pasisavinimo kelius – gali susilieti su ląstelėmis, būti praryjamos endocitozės metu, adsorbcijos metu atiduoti savo turinį tiesiai ląstelei, šiais būdais apeinamas B₁₂ pasisavinimo limitas (12). Vitamino B₁₂ preparatai, pagaminti naudojant efektyvaus pasisavinimo technologiją, užtikrina dar efektyvesnį geriamosios vitamino B₁₂ formos veikimą, be to, ypač tinka vyresnio amžiaus asmenims bei pacientams, kurių virškinimo trakto funkcija yra sutrikusi.

1 pav. Mikrokapsulės struktūra

Apibendrinimas
Vitamino B₁₂ stoka yra dažna problema. Šio vitamino stoką sukelia įvairios priežastys. Dažniausia priežastis yra sutrikusi su maistu gaunamo kobalamino absorbcija dėl gastrito, achlorhidrijos, atliktos gastrektomijos, protonų siurblio inhibitorių arba antacidų vartojimo. Siekiant išvengti vitamino B₁₂ stokos, rekomenduojama kasdien suaugusiems asmenims suvartoti 2,4 mcg vitamino B₁₂, o nuo 51 metų papildomai vartoti vitamino B₁₂ turinčius papildus ar maistą, papildytą vitaminu B₁₂. Vitamino B₁₂ stokos gydymas priklauso nuo priežastinio veiksnio, mechanizmo ir klinikinių simptomų sunkumo. Kai vitamino B₁₂ stokos priežastis yra nežinoma ar negrįžtama, rekomenduojama vitamino B₁₂ preparatus vartoti visą gyvenimą. Dozė ir forma priklauso nuo to, ar yra sutrikęs nuo vidinio faktoriaus priklausomas vitamino B₁₂ pasisavinimo kelias. Galima rinktis gydymą geriamąja arba leidžiamąja preparato forma. Moksliniai tyrimai rodo, kad abu šie gydymo būdai yra vienodai efektyvūs. Nauja efektyvaus pasisavinimo technologija, naudojama gaminant maisto papildus, labai pagerina geriamo vitamino B₁₂ preparato pasisavinimą, todėl tokie preparatai yra itin efektyvūs ir tinkami tiek įvairios kilmės vitamino B₁₂ stokos profilaktikai, tiek gydymui.

Leidinys "Internistas" Nr. 8  2018 m.

LITERATŪRA
1.    Shipton MJ & Thachil J. Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clin. Med. Lond. Engl. 15, 145–150 (2015).
2.    Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood 129, 2603–2611 (2017).
3.    Farquharson J & Adams JF. The forms of vitamin B12 in foods. Br. J. Nutr. 36, 127–136 (1976).
4.    van Asselt DZB, et al. Nasal absorption of hydroxocobalamin in healthy elderly adults. Br. J. Clin. Pharmacol. 45, 83–86 (1998).
5.    Guney T, et al. Epidemiology of Vitamin B12 Deficiency. in (2016). doi:10.5772/63760
6.    de Wilde MC, et al. Lower brain and blood nutrient status in Alzheimer’s disease: Results from meta-analyses. Alzheimers Dement. N. Y. N 3, 416–431 (2017).
7.    Gilsing AM, et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians, and vegans: results from a cross-sectional analysis of the EPIC-Oxford cohort study. Eur. J. Clin. Nutr. 64, 933–939 (2010).
8.    Butler CC, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam. Pract. 23, 279–285 (2006).
9.    Chorilli M, et al. Caffeine Encapsulated in Small Unilamellar Liposomes: Characerization and In Vitro Release Profile. J. Dispers. Sci. Technol. 34, 1465–1470 (2013).
10.    Laouini A, et al. Preparation, Characterization and Applications of Liposomes: State of the Art. (2012). doi:info:doi/10.1166/jcsb.2012.1020
11.    Akbarzadeh A, et al. Liposome: classification, preparation, and applications. Nanoscale Res. Lett. 8, 102 (2013).
12.    Samad A, et al. Liposomal drug delivery systems: an update review. Curr. Drug Deliv. 4, 297–305 (2007).