Dažniausiai užduodami klausimai apie vitaminus D ir K: kodėl, kam, kokius skirti, kokių dozių reikia?

Doc. Aurelija Krasauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Endokrinologijos klinika

Įvadas Kodėl pastaruoju metu taip daug kalbama apie vitaminą D ir jo trūkumą? Nuo seno žinoma, kad vaikams trūkstant vitamino D, jie suserga rachitu. Šią ligą dar 1645 metais aprašė Whistleris. XIX amžiuje ši liga susieta su saulės stoka ir sėkmingai gydyta, miesto vaikus apgyvendinant kaime. XX amžiaus pradžioje rachitas pradėtas gydyti žuvies taukais.Juose rasta medžiaga pavadinta vitaminu D. Už vitamino D struktūros ir jo gamybos odoje, veikiant saulės spinduliams, atradimą skirta Nobelio premija. Vis dėlto didžiausias perversmas, kalbant apie vitaminą D, įvyko po to, kai išsiaiškintas jo veikimo būdas organizme. Pasirodo, kad vitamino D veikimui organizme būtina jo vidinė aktyvacija – hidroksilinimas kepenyse ir inkstuose, prisijungimas prie specifinių vitamino D receptorių ląstelės branduolyje beveik visose organizmo ląstelėse, kurie veikia kaip ląstelės branduolio transkripcijos faktorius ir skatina ląsteles daugintis ir bręsti.Paaiškėjo, kad vitaminas D organizme veikia jau ne kaip vitaminas – ne tik dalyvauja reguliuojant kofermento sudėtyje vieną ar kitą procesą, kaip dauguma vitaminų, bet ir veikia daug plačiau, t. y. reguliuoja svarbiausius ląstelės gyvavimo procesus – daugimimąsi ir diferenciaciją (1). Tai atvėrė kelius tyrimams apie labai platų vitamino D veikimą (ne tik kalcio apykaitai reguliuoti). Šiuo metu beveik nėra patologinės būsenos ar ligos, kuria sergant nebūtų tiriama vitamino D įtaka ligos eigai ar gijimui.Trūkstant vitamino D, dažni kaulų osteoporoziniai lūžiai, dažniau sergama vėžiu, ypač storosios žarnos, krūties, dažnesni kardiovaskuliniai įvykiai, neuropsichinės ligos, sunkesnė daugelio autoimuninių ir infekcinių ligų eiga. Teigiama, kad vitaminas D nedalyvauja patogenetinėje šių procesų grandyje, tačiau be jo būklė ir jos eiga yra gerokai sunkesnė (2). Vadinamoji nekaulinė arba ekstraskeleto vitamino D veikla paskatino pastarųjų metų susidomėjimą vitaminu D. Vitamino D šaltiniai ● Maistas. Remiantis skelbiama 2007 metų Lietuvos gyventojų mitybos tyrimų apklausa, su maistu vitamino D gauname apie 4,9 μg/d. (moterys – 3,9 μg/d., vyrai – 6,3 μg/d.) (3). Pasaulinės rekomendacijos – 20 μg/d. (1 μg = 40 TV vitamino D). ● Saulė. Tai pagrindinis šaltinis. Pakanka vienos eriteminės dozės (MED), kad vitamino D pasigamintų pakankamai daug – 20 000 IU. 1 MED – efektyvi ultravioletinių spindulių dozė, sukelianti pastebimą visiškai baltos odos minimalų paraudimą. ● Papildai.

Kaip nustatyti vitamino D trūkumą? ● Tiriant vieną kartą organizme aktyvintą vadinamąją sandėlinę, nuolat organizme cirkuliuojančią vitamino D formą – 25 (OH)D kalcidiolį. Ši aktyvi vitamino D forma atspindi vitamino D kiekį, gautą su maistu, papildais ir saule. Esant poreikiui, ji aktyvinama inkstuose iki 1,25 (OH)2 D. Vieną kartą aktyvinto vitamino D kiekio tyrimas kraujo serume yra pagrindas nustatant jo trūkumą, sunkumo laipsnį, pagal kurį gydymui ar profilaktikai rekomenduojamos vitamino D dozės, jų skyrimo trukmė ir režimas (4).

● Pateikiamos siektinos vitamino D kiekio normos. Kartais laboratorijose pastebimas nustatyto vitamino D kiekio svyravimas. Oficialiai jis leistinas iki 10 proc. Diskutuojama, ar tikrai optimalus kiekis yra nuo 70 nmol/l – ar nepakaktų 50 nmol/l (5). Esant vitamino D trūkumui, gydytojas turėtų pacientui skirti dideles dozes vitamino D ir toliau stebėti jo būklę: tirti vitamino D kiekį kraujyje ir, pasiekus optimalų kiekį, toliau skirti palaikomąsias dozes.

Esant vitamino D nepakankamumui, reikia didinti rekomenduotinas dienos dozes iki maksimalių arba protarpiais skirti dideles dozes. Optimalų vitamino D kiekį kraujyje reikia palaikyti re-komenduojamomis dienos dozėmis, o esant jo koncentracijai daugiau nei 125 nmol/l – skirti minimalias dozes. Vasarą jauniems pacientas vitamino D rekomenduojama visai neskirti. Intoksikacija vitaminu D pasireiškia tipiška hiperkalcemijos klinika: inkstų pažeidimu, vidurių užkietėjimu, mieguistumu, bradikardija.

Kam rekomenduojama tirti vitamino D koncentraciją kraujyje?Visuotinis tyrimas nerekomenduotinas. Daugelyje epidemiologinių tyrimų nustatytas gana dažnas vitamino D trūkumas. Šiuo metu maždaug 1 mlrd. pasaulio gyventojų nustatytas mažesnis negu optimalus vitamino D kiekis kraujyje. Trūkumas rastas 30–100 proc. tiriamųjų priklausomai nuo jų amžiaus, gyvenamosios vietos, ligotumo, etninių mitybos įpročių. Vitamino D tyrimas rekomenduotinas rizikos grupei priklausantiems asmenims. Klinikiniai vitamino D trūkumo rizikos veiksniai● Nepakankamas vitamino D suvartojimas – mažas kiekis gaunamas su maistu, saulės spindulių stoka; ● virškinimo sutrikimai – bet kurios kilmės malabsorbcija; ● kepenų ligos ir vartojami medikamentai (vaistai nuo traukulių, gliukokortikoidai); ● inkstų ligos; ● neaiškios kilmės raumenų silpnumas, kaulų skausmai; ● laboratoriniai tyrimai ir radiologinis tyrimas, leidžiantis įtarti vitamino D stoką (4).

Priemonės, reikalingos trūkstant vitamino D

Prieš nusprendžiant, kokį medikamentą ar maisto papildą skirti, pirmiausia reikia žinoti skyrimo tikslą. Skyrimo tikslo nežinojimas ir sukelia didžiausią maišatį renkant vitamino D dozes ir preparatus. Neteikiamas privalumas nei aliejiniam, nei vandeniniam vitamino D tirpalui. Dažniausiai vitaminas D skiriamas profilaktiškai. Esant vitamino D trūkumui, gydymo rekomendacijose, skirtose centrinei Europai, nurodoma (4):

● kūdikiams ir vaikams iki metų – 400– 600 TV/d. priklausomai nuo mitybos; ● vaikams ir paaugliams iki 18 metų – 600– 1 000 TV/d. priklausomai nuo kūno svorio, spalį–balandį – tiems, kurie būna saulėje, ir visus metus tiems, kurie mažai būna saulėje; ● suaugusiesiems ir senyvo amžiaus žmonėms – 800–2 000 TV/d. priklausomai nuo kūno svorio ir buvimo saulėje, neskiriant vasarą, jei asmuo iki 65 metų joje būna. Vyresniems pacientams jis skiriamas pastoviai nepriklau¬somai nuo buvimo saulėje; ● nėščioms ir maitinančioms moterims; ● pakankamas vitamino D suvartojimas ir papil¬dymas iki nėštumo; ● 1 500–2 000 TV rekomenduojama antrąjį nėštumo trimestrą, palaikant vitamino D kon¬centraciją kraujyje 75 nmol/l. Vitamino D skiriama rizikos grupei priklau¬santiems asmenims: ● neišnešiotiems naujagimiams – nuo pirmos gimimo dienos 400–800 TV/d.; ● nutukusiems vaikams ir paaugliams – 1 200– 2 000 TV/d., spalį–balandį – priklausomai nuo nutukimo laipsnio; ● nutukusiems suaugusiesiems, kurių KMI didesnis nei 30, ir vyresniems 65 metų bei dirbantiesiems – 1 600–2 000 TV/d. Imtis atsargumo priemonių skirti vitamino D reikėtų asmenų grupei, kuriai priklauso sergantieji granuliomatoze, genetiniais sutrikimais, sukeliančiais hiperkalcemiją. Šiuo metu yra keletas vitamino D vartojimo ir gydymo rekomendacijų. Visose jose rekomenduotinos dozės ir gydymo trukmė skiriasi nedaug.

Vitamino D stokos gydymasGydymui skiriamos daug didesnės vitamino D dozės ir ilgesnį laiką. Atliekant kontrolinius tyrimus ir pacientui pasiekus reikiamą koncentraciją, gydytojas gali skirti palaikomąjį gydymą. Suaugusiesiems skiriama iki 10 000 TV/d. 3–4 mėnesius. Kadangi rekomenduojamos dozės yra didelės, skiriamos ilgesnį laiką, egzistuoja gera klinikinė patirtis jas skiriant kas 3 mėnesius – 200 000 TV/d., kas mėnesį – 50 000 TV/d., kas savaitę – 14 000 TV/d. Toks gydymo būdas pagrįstas vitamino D apykaitos organizme ypatumais ir klinikiniais tyrimais. Vienkartinė didelė peroralinė 200 000 TV vitamino D dozė greitai, per 3–4 dienas, padidina vitamino D koncentraciją kraujyje. Vitamino D koncentracijos pokytis, išgėrus vienkartinę 200 000 TV dozę, priklauso nuo vitamino D stokos laipsnio, kūno masės ir amžiaus (6–8). Esant 25 (OH) kiekiui mažiau nei 50 nmol/l, reikia per 3 mėnesius suvartoti dvi 200 000 TV dozes, siekiant užpildyti vitamino D atsargas ir pasiekti vi-tamino D koncentracijos normą (4). Palaikomajam vitamino D trūkumo gydymui – kontrolė po 3–4 mėnesių, po to – kas 6 mėnesius, vertinant 25 (OH) koncentraciją kraujo plazmoje ir siekiant ją išlaikyti 75–125 nmol/l ribose (4). Palaikomajam gydymui gali būti rekomenduojama ir didelė vitamino D3 dozė – 200 000 TV, vartojant kas 3 mėnesius ir neviršijant 600 000 TV per metus. Išgėrus didelę 200 000 TV vitamino D dozę, jo koncentracijos pakilimas laikosi kelis mėnesius priklausomai nuo vitamino D trūkumo laipsnio, kūno masės ir amžiaus (7).Kodėl papilduose, skiriamuose kaulams stiprinti, atsirado vitamino K?Vitamino D ir kalcio vartojimo galimus šalutinio poveikio padarinius dažnai akcentuoja kardiologai. Stebimas senstančio žmogaus organizme esančio kalcio savotiškas persiskirstymas – jis mažėja kauliniame audinyje, tačiau gausiau atsideda kraujagyslių sienelėse.Pasirodo, šį procesą gali valdyti vitaminas K. Šis vitaminas gyvūnų organizme dalyvauja susidarant baltymų Gla domenams (specifiniai baltymo gabaliukai). Šiuo metu atrasti apie 15 baltymų su Gla domenais, kurie reguliuoja biologinius procesus, daugiausia kraujo krešėjimą. Šie baltymai būtini kaulų metabolizmui, formuojant kaulinį baltyminį pagrindą ir jį kalcifikuojant (osteokalcinas (kaulų Gla proteinas (BGP); matrikso Gla proteinas (MGP); periostinas), taip pat kraujagyslių biologijoje (specifinis augimą stabdantis proteinas (Gas6), mažinantis kalcio atsidėjimą jose). Geriausiai ištirti šios šeimos atstovai: ● K1 – filochinonai, randamas augaluose ir sudaro 90 proc. gaunamo su maistu vitamino K paros poreikio; ● K3 – menadionai, gali būti toksiškas, sintetinis. ● K2 – menachinonai, gyvūninis. Gaminamas žarnyno floros, sudaro apie 10 proc. paros poreikio. Nustatyta, kad trūkstant vitamino K, pirmiausia jo poreikis patenkinamas kraujo krešėjimui reguliuoti ir tik paskui kalcio apykaitai. Tyrimai parodė, kad kaulų masės kiekio vitaminas K nedidina, tačiau sumažina lūžių skaičių (9).LITERATŪRA 1. Rosen C.J. Primer on metabolic bone diseases and disordes of mineral metabolism. 2013, 613–632. 2. Camacho P.M., Gharib H., Sizemore G.W. Evidens-based endocrino¬logy. Thirt edition. 2012, 162–164. 3. Barzda A., Bartkevičiūtė R., Abaravičius J.A. ir kt. Suaugusių Lietuvos žmonių faktinės mitybos tyrimas ir vertinimas. Medicinos teorija ir praktika, 2009, T 15 (Nr. 1), 53–57. 4. Pludowski P.et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and treatment of deficits in Central Europe. Endocrinologia Polska, 2013, 64 (4), 320–327. 5. Ross A.C., Abrams J.E. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the institute of medicine: what clinicians need to know. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolysm, 2011, 53–58. 6 Cipriani C., Romagnoli E., Scillitani A., Chiodini I. Effect of a Single Oral Dose of 600,000 IU of Cholecalciferol on Serum Calciotropic Hormones in Young Subjects with Vitamin D Deficiency: A Pros-pective Intervention Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolysm, 2010, 95 (10), 4771–4777. 7. Cesur Y., Caksen H. et al. Comparison of low and hight dose of vit D treatment in nutritional vit D deficienty richetc. Journal of pediatric endocrinology and metabolism, 2011, Vol 16, 1105–1110. 8. Kerrie M. et al. Annual high dose oral vitamin D and falls and fractures in older women JAMA, 2010, 303, 18. 9. Cockayne S. et al. Vit K and the prevention of fractures.