VYRESNIO AMŽIAUS PACIENTŲ NEMIGOS GYDYMAS: ŠIUOLAIKINIS POŽIŪRIS

Įvadas

Nors miego sutrikimai dažnesni pagyvenusiems asme­nims, nemigos diagnostika vis dar išlieka prastoka [1]. Nemi­ga apibrėžiama kaip būklė, kuriai pasireiškus asmens miego kokybė smarkiai pablogėja arba jo trukmė sutrumpėja tiek, kad rytą žmogus jaučiasi nepailsėjęs [2, 3]. Nemigai būdin­gas negebėjimas užmigti ir (arba) užmigus miegoti tiek, kiek reikia, kad organizmas pailsėtų. Daugiau nei 50 proc. pagy­venusių asmenų pripažįsta, kad juos vargina pasikartojantis negebėjimas užmigti, bei teigia, jog jiems sunku miegoti tiek, kad jaustųsi pailsėję, dažnai atsikelia neįprastai anksti, var­gina popietės miego poreikis, kurį patenkinus vis tiek nesi­jaučia pailsėję [1]. Miego kokybės ir trukmės pokyčiai yra susiję su žmogaus senėjimu [4].

Tyrimais nustatyta, kad apie 40 proc. nemigos var­ginamų asmenų, siekdami pagerinti miego kokybę, var­toja nereceptinius vaistinius preparatus, maisto papildus ar alkoholį [5, 6]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) miegą gerinantiems vaistiniams preparatams įsigyti kas­met išleidžiama apie 1 mlrd. dolerių [7]. Vienų metų ne­migos sukelta finansinė našta JAV visuomenei vertinama 100 mlrd. dolerių [3]. Vyresni pacientai dėl įvairiausių lėtinių ligų dažnai lankosi pas įvairius asmens sveikatos priežiūros specialistus.

Šio straipsnio tikslas yra supažindinti gydytojus, dir­bančius su vyresnio amžiaus pacientais, su dažniausio­mis nemigos priežastimis bei šiuolaikinėmis jo gydymo galimybėmis.

Nemigos etiologija

Esama daug įvairių nemigos klasifikacijų. Viena jų re­miasi nemigos suskirstymu pagal sutrikimo trukmę:

● praeinanti nemiga dažniausiai trunka iki 7 parų ir pra­eina savaime;

● trumpalaikė nemiga trunka nuo 1 iki 3 savaičių;

● lėtinė nemiga trunka ilgiau nei 3 savaites.

Lėtinė nemiga dažnai pasireiškia su kitais sveikatos sutrikimais, įskaitant psichikos ligas, psichologines pro­blemas ir piktnaudžiavimą vaistais ar įvairiomis medžia­gomis. Nemigos sutrikimus taip pat galima skirstyti į pir­minius ir antrinius. Pirminė nemiga kyla ne dėl asmens sveikatos sutrikimo, vadinasi, pirminė nemiga pasireiškia savaime, o ne dėl kitos ligos ar aplinkos veiksnių. Antrinė nemiga kyla dėl kitos ligos ar vaistų vartojimo.

Miego struktūra keičiasi žmogui senstant. Užmigti se­nyviems pacientams tampa vis sunkiau. Giliojo miego, pasižyminčio delta bangomis, trukmė žmogui senstant trumpėja, todėl miego kokybė prastėja, o pats miegas tampa fragmentiškas [1]. Senyvo amžiaus pacientai taip pat dažnai skundžiasi pabundą iš miego gerokai anksčiau, nei norėtų. Taip nutinka dėl dienos / nakties ritmo poky­čių, kurie neišvengiamai vyksta žmogui senstant. Popie­tės miegas taip pat gali prisidėti prie nakties miego koky­bės pablogėjimo. Dėl visų šių priežasčių nemiga gerokai dažniau vargina vyresnius nei 65 metų asmenis. Vieni ne­migą laiko natūralia senėjimo proceso dalimi, o kiti siekia geresnės gyvenimo kokybės ir ieško pagalbos.

Stresas taip pat yra viena vyresnių asmenų nemigos priežasčių. Tyrimais įrodyta, kad vyresniems nei 65 me­tai asmenims nemiga gerokai dažniau pasireiškia su fi­zine negalia, kvėpavimo sutrikimais, taip pat vartojant įvairius vaistinius preparatus, varginant depresijai bū­dingiems simptomams, esant blogoms gyvenimo sąly­goms ar netekus antrosios pusės ar artimo draugo [1]. Tokios ligos, kaip depresija, nerimo sutrikimai, demen­cija, astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, stazinis šir­dies nepakankamumas, skydliaukės veiklos sutrikimai, gastroezofaginio refliukso liga, skausmas, obstrukcinė miego apnėja ir neurologiniai sutrikimai, taip pat didina nemigos pasireiškimo riziką.

Žinoma, kad nemažai vaistinių preparatų taip pat gali su­kelti miego sutrikimus vyresnio amžiaus asmenims. Šiems medikamentams priskiriami centrinės nervų sistemos sti­muliantai (amfetaminas ir lieknėjimą skatinančios tabletės), antidepresantai, kortikosteroidai, diuretikai, vaistai nuo epi­lepsijos ir kai kurie vaistai, skirti hipertenzijai gydyti, pavyz­džiui, beta adrenoblokatoriai. Tiek alkoholis, tiek ir nikoti­nas taip pat gali turėti neigiamos įtakos miego kokybei bei trukmei. Pagrindinės vyresnių pacientų nemigos priežastys patiektos 1 lentelėje.

Nemigos gydymo galimybės

Nefarmakologinės gydymo priemonės

Labai svarbu, kad gydytojas, konsultuodamas nemiga besiskundžiantį vyresnio amžiaus pacientą, išsiaiškintų, ko­kios ligos pacientui jau yra diagnozuotos, kokius vaistus jis vartoja, taip pat svarbu paklausti apie vartojamus mais­to papildus bei žolinius vaistinius preparatus, kokie yra paciento kofeino, alkoholio ir tabako vartojimo įpročiai, miego higienos įgūdžiai. Kartais lėtinė nemiga gali signali­zuoti, kad pacientas serga ir kita liga, pavyzdžiui, depresija.

Ypač svarbu nemiga besiskundžiančiam pacientui paaiš­kinti apie tinkamą miego higieną (2 lentelė). Miego kokybę ir trukmę reikšmingai pagerinti gali griežta asmens dieno­tvarkė ir popietės miego atsisakymas. Svarbu pacientą su­pažindinti, kad jo miego kokybę bloginti gali alkoholio, kofeino, tabako ar sisteminių dekongestantų vartojimas. Bent 1 val. prieš einant miegoti svarbu sumažinti aplinkos apšvietimą. Šviesos dirgiklių srauto sumažėjimas stimu­liuoja kankorėžinę liauką išskirti melatoniną, kuris stimu­liuoja už miegą atsakingas smegenų sritis. Nors regulia­ri fizinė veikla vyresniems asmenims yra naudinga, prieš miegą ja užsiimti nerekomenduojama. Miegamojo aplin­ka turėtų būti tyli, o pats kambarys naudojamas kaip vie­ta miegoti, skaityti arba užsiimti lytiniais santykiais. Jame neturi būti dirbama. Prieš miegą nederėtų užsiimti stre­są keliančia veikla. Gydytojas turi patarti pacientui prieš miegą gausiai nevalgyti, neužkandžiauti sunkiau virški­namu maistu, riboti prieš miegą išgeriamų skysčių kiekį.

Nereceptiniai preparatai

Įvertinus medicinines, psichosocialines ir jatrogenines nemigos priežastis ir pakoregavus miego higienos įpro­čius ir negavus priimtinų rezultatų, galima svarstyti me­dikamentinių priemonių taikymą nemigai gydyti. Be re­cepto galima įsigyti antihistamininių vaistinių preparatų, tačiau juos senyvo amžiaus pacientams derėtų skirti at­sargiai. Rinkoje šiuo metu galima įsigyti gausybę žolinių preparatų, kurių sudėtyje yra valerijonų ar ramunėlių, bei maisto papildų (pvz., melatonino). Prieš rekomenduoda­mas šiuos preparatus senyvo amžiaus pacientui, gydytojas turi įvertinti galimas vaistų sąveikas, nes vyresnio amžiaus asmenys dažnai vartoja daug skirtingų vaistų nuo įvairių lėtinių ligų. Pažymėtina ir tai, kad senyvo amžiaus paci­entams dažniau pasireiškia įvairių vaistų nepageidauja­mi poveikiai.

Antihistamininiai vaistai. Difenhidraminas ir doksi­laminas yra 2 geriausiai pasaulyje prieinami nereceptiniai vaistai nemigai gydyti. Jie abu veikia kaip histamino 1 (H1) receptorių antagonistai ir pasižymi anticholinerginėmis

savybėmis [7]. Keli placebu kontroliuojami tyrimai įro­dė, kad difenhidraminas ir doksilaminas yra efektyvūs gy­dant nemigą [8–10]. Apžvelgus šiuos tyrimus, prieita prie išvados, kad difenhidraminas, suvartotas po 12,5–50 mg 30–60 min. iki miego, efektyviai gydo nemigą. Efektyvi doksilamino dozė yra 25 mg prieš miegą. Tyrimų rezul­tatuose pabrėžiama, kad antihistamininiai preparatai yra efektyviausi tiems asmenims, kurie anksčiau nevartojo šios grupės preparatų nemigai gydyti, tačiau pažymima, kad dalis pacientų kitą dieną jaučia išlikusį slopinamąjį poveikį. Šios vaistų grupės preparatams priklausomybė nesivysto [8]. Vis dėlto dėl gana ilgai išliekančio slopina­mojo ir anticholinerginio poveikio šie preparatai nereko­menduojami senyvų pacientų nemigai gydyti [11]. Svar­bu paminėti, kad vyresnio amžiaus pacientai ypač jautrūs anticholinerginiam vaistų poveikiui. Difenhidraminas gali sukelti sumišimą ir slopinimą dieną, be to, tiek difenhidra­minui, tiek ir doksilaminui būdingi tokie nepageidaujami poveikiai, kaip galvos svaigimas, burnos džiūvimas, vidu­rių užkietėjimas, šlapimo susilaikymas. Pastarieji nepagei­daujami poveikiai gerokai dažniau pasireiškia senyvų pa­cientų grupėje. Pagyvenusiems vyrams, sergantiems pro­statos ligomis, pavyzdžiui, gerybine prostatos hiperplazi­ja, dažnai pasireiškia šlapimo susilaikymas. Gydytojas turi pacientą informuoti, kad šie vaistai gali paveikti paciento gebėjimą vairuoti ar valdyti mechaninius prietaisus, todėl juos vartodamas pacientas negali užsiimti tokiomis vei­klomis [12, 13]. Antihistamininius preparatus vartojant il­gesnį laiką, gali vystytis tolerancija vaisto slopinamajam poveikiui, todėl nerekomenduojama šių vaistų vartoti il­giau kaip 10 dienų iš eilės [5].

Valerijono (lot. Valeriana officinalis) prepara­tai. Dėl slopinamojo ir migdomojo poveikio valerijo­nų šaknys buvo vartojamos daugybę amžių. Psicholo­ginės traumos sukeltiems padariniams gydyti valerijo­nų šaknų preparatais buvo gydoma Pirmojo pasaulinio karo metu [14]. Slopinamąjį poveikį sukelia valerijo­nų šaknų struktūroje esantys valepotriatai ir valerijono rūgštis, kuri jungiasi prie benzodiazepininių receptorių ir sukelia gama aminosviesto rūgšties išsiskyrimą [15, 16]. Atsitiktinės imties, placebu kontroliuojamais tyri­mais įrodyta, kad valerijonų šaknų preparatai efektyviai pagerina miego kokybę, sutrumpina užmigimo trukmę, nesukeldami pagirių sindromo ryte [17, 18]. Priklauso­mybė valerijonų šaknų preparatams nesivysto. Nemigai gydyti rekomenduojama dozė yra 300–600 mg standar­tizuoto valerijonų šaknų preparato, turinčio 0,8–1 proc. valerijono rūgšties, išgeriamo prieš miegą. Pastebėta, kad stipriausias valerijonų poveikis jaučiamas prepa­ratą vartojant ilgesnį laiką, neretai teigiamas poveikis pastebimas tik po 2–4 savaičių [16]. Preparatas nesu­kelia sunkių nepageidaujamų poveikių, tačiau retkar­čiais gali pasireikšti paradoksinė stimuliacija, ypač kai vaistas vartojamas ilgesnį laiką [18]. Valerijonų šaknų preparatai gali sustiprinti kitų centrinę nervų sistemą slopinančių vaistų poveikį. Kiti retai pasireiškiantys nepageidaujami poveikiai yra galvos skausmas, sujau­dinimas ir nerimas [18].

Ramunėlių (lot. Matricaria recutita) preparatai. Ge­ros kokybės mokslinių tyrimų su žmonėmis, kuriais būtų siekta ištirti ramunėlių poveikį, iki šiol atlikta nedaug. Vis dėlto šio vaistinio augalo preparatai pasaulyje varto­jami plačiai. Ramunėlių preparatais gydomi nemigos su­trikimai. Šis vaistinis augalas pasižymi spazmolitinėmis, antiuždegiminėmis savybėmis, skatina žaizdų gijimą. Ra­munėlių preparatuose yra biologiškai aktyvi medžiaga – apigeninas, kuris jungiasi prie benzodiazepinų receptorių ir taip laboratorinių pelių organizme sukelia raminamąjį bei lengvą slopinamąjį poveikį [19]. Įrodyta, kad apigeni­nas grįžtamai slopina dirginančių medžiagų sukeltą odos uždegimą, pasižymi žarnų lygiųjų raumenų spazmą slo­pinančiu poveikiu [20, 21]. Ramunėlėse esantis kumari­nas taip pat veikia lygiuosius raumenis – juos atpalaiduo­ja [22]. Duomenų, kad ramunėlių preparatai gali paveikti krešėjimo sistemą, nėra, tačiau kartu vartojant antikoagu­liantus, reikia atkreipti dėmesį į teoriškai galimus krešė­jimo sistemos sutrikimus. In vitro tyrimais nustatyta, kad ramunėlės veikia kai kuriuos stafilokokus ir keletą Can­dida rūšių [23].

JAV maisto ir vaistų administracija nurodo, kad ra­munėlių preparatai yra saugūs, tačiau asmenys, alergiš­ki ambrozijai, šiuos preparatus turėtų vartoti atsargiai, nes tarp šių dviejų augalų alergenų galimos kryžminės alerginės reakcijos. Alergija ramunėlėms gali pasireikš­ti pilvo skausmu, liežuvio tinimu, dusuliu, lūpų ir audi­nių apie akis angioedema, viso kūno bėrimu, dilgėline ir gerklų tinimu [24, 25]. Kadangi ramunėlės pasižymi slopinamuoju poveikiu, jų preparatus su alkoholiu ar kitais raminamaisiais vaistais derėtų vartoti atsargiai. Miego sutrikimui gydyti vartojama 400–1 600 mg/p. dozė, kurioje yra 1,2 proc. standartizuoto apigenino. Raminamajam poveikiui sukelti galima vartoti ramu­nėlių arbatos.

Melatoninas. Melatoninas yra endogeninis hormo­nas, kurį į kraują išskiria kankorėžinė liauka. Ši biologiš­kai aktyvi medžiaga gali būti efektyvi gydant miego su­trikimus [3, 5]. Senyvo amžiaus pacientai, aklieji ir žmo­nės, pasikeitus laiko juostai, dažnai skundžiasi bloga mie­go kokybe, o jų kraujo plazmoje nustatomas sumažėjęs melatonino kiekis naktį [26]. Keleto mažos imties tyrimų duomenimis, koregavus melatonino kiekį kraujo plazmoje naktį iki normalios (skiriant per burną), pagerėja pacientų miego kokybė, prailgėja trukmė, o užmigti šiems tiriamie­siems taip pat pavyksta greičiau [26–30]. Atlikus placebu kontroliuojamąją studiją, į kurią įtraukti 33 pacientai, pa­aiškėjo, kad melatoninas pagerina miego kokybę, prailgi­na miego trukmę, nesukeldamas mieguistumo dieną [29]. Šio tyrimo duomenimis, pacientai, kuriems skirtas mela­toninas, taip pat pažymėjo, kad ryte jie jautėsi labiau pa­ilsėję, dieną buvo energingesni, o jų darbo našumas buvo

didesnis. Gydant miego sutrikimus, skiriamos skirtingos melatonino dozės, tačiau vidutinė efektyvi paros dozė yra 5,4 mg. Geriausias poveikis stebimas per pirmąją gydy­mo savaitę [29].

Lėtinės nemigos gydymas žoliniais preparatais ir maisto papildais be gydytojo priežiūros gali būti žalin­gas. Tokiu atveju ligonių būklę turi įvertinti specialistas ir kryptingai tirti dėl galimų nemigos priežasčių. Ski­riant pagrindinės ligos gydymą, neretai galima veiks­mingai gydyti ir miego sutrikimus. Gydytojas šiems li­goniams pirmiausia turi rekomenduoti laikytis miego higienos įpročių (2 lentelė), tirti dėl ne medicininių ne­migos priežasčių, įvertinti psichiką ir tik tuomet reko­menduoti žolinius preparatus ar maisto papildus. Tiek gydantis gydytojas, tiek pacientas turėtų žinoti, kad gy­dymo veiksmingumas nei valerijonų šaknų, nei ramu­nėlių ar melatonino preparatais nebuvo tirtas didelės imties, prospektyviais ir placebu kontroliuojamais ty­rimais. Svarbu pacientus informuoti, kad šie prepara­tai turi būti vartojami taip, kaip nurodyta medikamen­to apraše, o per parą suvartojama dozė neturėtų viršy­ti klinikiniuose tyrimuose tirtos dozės. Svarbu kruopš­čiai surinkti anamnezę, ypač apie alergines ligas. Pa­grindiniai nemigos gydymo natūralios kilmės prepara­tais principai pateikti 3 lentelėje.

Receptiniai vaistiniai preparatai

Benzodiazepinai. Duomenys apie benzodiazepinų panaudojimą nemigai gydyti yra kontroversiški, nes šie vaistiniai preparatai sukelia euforiją, o po ilgalaikio var­tojimo nutraukus gydymą, pasireiškia nutraukimo sindro­mas. Vartojant šiuos vaistus, gali išryškėti piktnaudžia­vimas medikamentais ir priklausomybė, o šie reiškiniai dažniau stebimi pacientų, jau sirgusių ar sergančių ki­tomis priklausomybėmis, grupėje. Priešingai nei kiti migdomieji vaistai, benzodiazepinai pasižymi veiks­mingu nerimą slopinančiu poveikiu. Dėl sutrikusios inkstų funkcijos vyresniems pacientams gali pasireikšti su vaisto kaupimusi organizme susiję nepageidaujami poveikiai [4]. Jei vyresnio amžiaus pacientą vis dėlto nusprendžiama gydyti benzodiazepinu, derėtų parinkti mažiausią įmanomą vaisto dozę, pavyzdžiui, skirti gy­dymą temazepamu po 7,5 mg 1 k./p. Kai kurių benzo­diazepinų dozavimas gydant miego sutrikimus pateik­tas 4 lentelėje.

Tarpusavyje benzodiazepinai skiriasi farmakokine­tika, t. y. absorbcijos greičiu, pusinės eliminacijos lai­ku, metabolizmo ypatumais ir tirpumu riebaluose. Šie veiksniai nulemia tiek veikimo pradžios laiką, tiek vei­kimo trukmę, vadinasi, lemia vaisto poveikį. Ilgai vei­kiantys benzodiazepinai gali kauptis organizme ir ilgai­niui sukelti galvos svaigimą, sumišimą, hipotenziją ir sutrikdyti pažintines funkcijas. Gerokai pavojingesnis yra aktyvių metabolitų kaupimasis, kuris vyresniems pacientams pasireiškia dėl sulėtėjusio vaisto metabo­lizmo inkstuose ir kepenyse. Šį sulėtėjimą lemia natū­ralaus senėjimo metu organizme lėtėjantys biologiniai procesai [11]. Trumpu pusinės eliminacijos laiku pasi­žymintys vaistai sukelia savitą nepageidaujamą povei­kį, nes juos nutraukus pasireiškia sunkesnis nutraukimo sindromas, kyla ypač didelis nerimas. Vis dėlto trumpa­laikiam vartojimui (mažiau nei 2–3 savaites) rekomen­duojama rinktis trumpo veikimo migdomuosius vaistus, pavyzdžiui, temazepamą, triazolamą ir estazolamą, nes jiems, priešingai nei ilgo veikimo benzodiazepinams, mažiau būdingas dieną išliekantis mieguistumas [4]. Benzodiazepinams būdingi tokie nepageidaujami po­veikiai, kaip psichomotorikos sutrikimai, amnezija ir nutraukimo reiškiniai. Nutraukus benzodiazepinų var­tojimą, dažnai pasireiškia nerimas ir nemiga. Taip pat vaisto nutraukimą gali lydėti tokie pojūčiai, kaip spen­gimas ausyse, nevalingi judesiai, suvokimo sutrikimai, sumišimas ir depersonalizacija. Nutraukimo sindromo prevencijai derėtų vartoti mažiausią veiksmingą dozę ir gydymą tęsti kiek įmanoma trumpiau, o nutraukti vais­tą reikia palaipsniui. Gydytojas turi informuoti ligonį, kad gydantis benzodiazepinais nederėtų vartoti alko­holio ar kitų centrinę nervų sistemą veikiančių vaistų.

Benzodiazepinams nepriskiriami migdomieji vaistai. Benzodiazepinams nepriskiriamiems migdo­miesiems vaistams priklauso zolpidemas, eszopiklonas ir zaleplonas. Visi jie pasižymi raminamuoju ir mig­domuoju poveikiu, yra patvirtinti vaistiniai prepara­tai trumpalaikiam nemigos gydymui. Ramelteonas yra melatonino receptorių agonistas, patvirtintas nemigai,

pasireiškiančiai negalėjimu užmigti, gydyti. Gydymo kursas zaleplonu turi būti trumpas. Visi šie preparatai reikšmingai sutrumpina laikotarpį nuo pasiruošimo mie­gui iki užmigimo. Vartojant šiai vaistų grupei priklau­sančius preparatus, rečiau pasireiškia piktnaudžiavi­mas medikamentais ir priklausomybės sindromas, todėl benzodiazepinų derėtų skirti tik tuomet, kai šios vaistų grupės preparatai neefektyvūs [31–33]. Benzodiazepi­nams nepriskiriami migdomieji vaistai selektyviai vei­kia benzodiazepinų receptorių pirmąjį potipį ir iš orga­nizmo išsiskiria greičiau nei benzodiazepinai [34]. Var­tojant šiuos vaistus, taip pat rečiau pasireiškia raumenų tonuso sumažėjimas, elgsenos sutrikimai ir retrogradi­nė amnezija [35].

Benzodiazepinams nepriskiriamiems migdomie­siems vaistams tolerancija vystosi rečiau, o vartojant migdomąjį poveikį sukeliančias dozes taip pat nepa­sireiškia nerimą slopinantis bei traukulius malšinantis poveikis [34]. Senyvo amžiaus pacientus gydant mig­domaisiais vaistais, svarbu įvertinti jų pusinės elimina­cijos laiką. Tarp benzodiazepinams nepriskiriamų mig­domųjų esantis eszopiklonas pasižymi ilgiausiu pusinės eliminacijos laiku (apie 5 val. senyvo amžiaus pacientų grupėje), o zaleplonui būdingas trumpiausias (1 val.) pu­sinės eliminacijos laikas [34]. Vadinasi, dėl farmakoki­netikos ypatumų senyvo amžiaus pacientus gydant eszo­piklonu, galimos dažnesnės nepageidaujamos reakcijos.

Vyresnio amžiaus pacientus gydant šios vaistų gru­pės preparatais, reikia parinkti mažiausią įmanomą vais­to dozę. Gydant mažomis vaistų dozėmis, sumažinama nuo dozės priklausomų nepageidaujamų poveikių, to­kių kaip mieguistumas dieną, griuvimai ir bendras slo­pinimas, išsivystymo rizika. Svarbu informuoti pacien­tą, kad vartojant migdomuosius vaistus, reikia atsisaky­ti alkoholinių gėrimų. Benzodiazepinams nepriskiria­mų migdomųjų vaistų nederėtų vartoti valgio metu ar po jo, jei valgomas riebus maistas. Dažniausi eszopi­klono sukeliami nepageidaujami poveikiai yra galvos skausmas ir svaigimas. Zolpidemą vartoti galima tik tuomet, jei numatoma miego trukmė yra ne trumpes­nė kaip 7–8 val. Dažniausi zolpidemo nepageidaujami poveikiai yra mieguistumas, galvos skausmas ir svai­gimas bei viduriavimas. Aprašyta atvejų, kai po zolpi­demo pavartojimo pacientams pasireiškė lunatizmas – miegodami pacientai vairavo automobilį, gamino valgį bei valgė [34]. Zaleplonui būdingiausias nepageidau­jamas poveikis yra galvos skausmas. Vartojant ramel­teoną, gali pasireikšti galvos skausmas, mieguistumas, galvos svaigimas ir nuovargis.

Tricikliai antidepresantai. Antidepresantai, pasižy­mintys slopinamuoju poveikiu dėl anticholinerginių ir antihistamininių savybių, taip pat buvo tirti gydant ne­migą [36–39]. Šiems vaistiniams preparatams priklauso doksepinas ir trazodonas. Nepaisant to, kad abu vais­tai patvirtinti nemigai sergant depresija gydyti, vyres­nio amžiaus pacientus jais gydyti reikia atsargiai. Dėl anticholinerginio poveikio šie vaistai gali sukelti nepa­geidaujamus poveikius kaip ir antihistamininiai prepa­ratai. Šių medikamentų nederėtų skirti pacientams, ku­riuos vargina šlapimo susilaikymas bei lėtinis vidurių užkietėjimas. Tricikliai antidepresantai gali prailginti skilvelių repoliarizacijos laiką, todėl juos skiriant su vaistais, ilginančiais QT intervalą, reikia imtis ypatin­gų atsargumo priemonių.

Depresija nesergančių pacientų, kuriuos vargina ne­miga, gydyti trazodonu nederėtų. Prieš paskiriant jį vy­resnio amžiaus pacientui, reikia apsvarstyti kitas gydy­mo alternatyvas ir pasverti tikėtinos naudos ir galimos žalos santykį. Vartojant trazodoną, gali pasireikšti or­tostatinė hipotenzija, galvos svaigimas ir mirgėjimas akyse. Pastarieji reiškiniai ypač pavojingi vyresnio am­žiaus pacientams, nes jiems pasireiškus, labai padidėja griuvimų rizika [40]. Retai trazodonas gali sukelti pri­apizmą – ilgą ir skausmingą erekciją. Kadangi trazodo­nas nepasižymi priklausomybę sukeliančiu poveikiu, o jį vartojant piktnaudžiavimo vaistu atvejai reti, jis gali būti pranašesnis nei benzodiazepinai gydant pacientus, kurie anksčiau piktnaudžiavo ar šiuo metu piktnaudžiau­ja medikamentais ar kitomis medžiagomis. Nors trazo­donui mažiau nei amitriptilinui ar kitiems tricikliams antidepresantams būdingi su širdies ir kraujagyslių siste­ma susiję nepageidaujami poveikiai, juo gydyti pacientus, sergančius šiomis ligomis, reikėtų atsargiai [36].

Vartojant antidepresantus, nederėtų vartoti alkoho­lio. Jei su antidepresantais vartojami valerijonų šaknų ar jonažolių preparatai, labai padidėja serotonininio sin­dromo išsivystymo rizika. Gydytojas turi įspėti pacientą apie šio derinio galimą žalą ir patarti šių žolinių prepara­tų su antidepresantais nevartoti. Minėtam sindromui bū­dingas simptomų ir požymių derinys, kuriam priklauso sujaudinimas, viduriavimas, pykinimas, karščiavimas, dažnas širdies susitraukimų dažnis bei kitos autonomi­nės reakcijos.

Dažniausi trazodonui būdingi nepageidaujami povei­kiai, apie kuriuos gydytojas turėtų informuoti pacientą, yra mieguistumas, galvos svaigimas, pykinimas, burnos saus­mė ir vidurių užkietėjimas [40]. Prieš skiriant triciklius antidepresantus, svarbu įvertinti savižudybės riziką.

Apibendrinimas

Jei nemiga progresuoja arba vargina ilgiau nei 3 sa­vaites, jos priežastis gali būti kita somatinė liga, taip pat psichikos sutrikimai, psichosocialinės problemos ar me­dikamentų vartojimas. Gydytojas turi atlikti specializuo­tą ištyrimą, kruopščiai apklausti pacientą ir įvertinti gali­mas nemigos priežastis.

Benzodiazepinams nepriskiriami migdomieji vaistai, tokie kaip zolpidemas, eszopiklonas, zaleplonas ir ramel­tonas, senyvo amžiaus pacientų grupėje yra saugesni ir geriau toleruojami nei tricikliai antidepresantai, antihista­mininiai vaistai ir benzodiazepinai. Vis dėlto prieš paski­riant medikamentinį gydymą, svarbu pirmiausia išbandy­ti miego higienos įpročių korekciją. Sunkia lėtine nemi­ga sergančius pacientus turėtų konsultuoti patyręs miego sutrikimų specialistas.

Gyd. Justas Simonavičius, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS, 2017m.