Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių depresija, diagnozavimo sunkumai

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė
Kauno miesto poliklinikos Dainavos padalinio Psichikos sveikatos centras

Įvadas
Nors depresija vyresnio amžiaus asmenims nėra tokia dažna, palyginti su jaunais suaugusiaisiais, jos padariniai – gana sunkūs. Nurodoma, kad daugiau nei pusė depresijos atvejų vyresniems pacientams yra pirmasis depresijos epizodas. Savižudybių skaičius su amžiumi mažėja, tačiau jos dažnesnės nei jaunesnių suaugusiųjų ir labiau susijusios su depresija. Deja, pas psichiatrus patenka mažiau nei pusė vyresnio amžiaus sergančiųjų. Tik mažiau nei penktadaliui jų išrašoma antidepresantų. Taip yra todėl, kad vyresnio amžiaus asmenų depresija sunkiai atpažįstama – simptomais ji skiriasi nuo jaunų žmonių depresijos. Vyresni asmenys retai skundžiasi bloga nuotaika, greičiau jie būna suirzę, dirglūs, nekantrūs ir nerimastingi. Jie daug kalba apie savo prastą sveikatą, tačiau dažniau skundžiasi įvairaus pobūdžio skausmu, prastu apetitu, svorio mažėjimu, kognityviniais sutrikimais. Tik dalis jų pasisako jaučią kaltę ar norį mirti. Iš praktikos tenka pastebėti, kad apie neva norą numirti išklausti gana sunku – vyresnieji tai vertina kaip natūralias seno žmogaus mintis / būseną (Kam aš reikalingas? Aš tik trukdau? Ko man čia gyventi? Visiems bus lengviau be manęs. Niekas neįdomu, nieko jau nebenuveiksiu.). Ypač sunku atpažinti depresiją, kai pacientas serga sunkia somatine liga, nes jos simptomai persipina su depresijos simptomais. Tada jau nelengva atskirti, kokią įtaką psichikos simptomai daro somatiniams ir atvirkščiai. Reikia atsiminti, kad vėlyvoji depresija neretai prasideda somatoforminiais simptomais. Būtent šiais atvejais padidėja suicidų rizika.
Skiriant gydymą, būtina atsižvelgti į daugelį veiksnių, susijusių su vyresnio amžiaus paciento fiziologiniais ypatumais, gretutinėmis ligomis, jau vartojamais vaistais, pažinimo funkcijų būkle. Konkretus preparatas pasirenkamas pagal vyraujančius depresijos požymius ir vaisto charakteristikas. Pagrindiniai vaistai vyresnio amžiaus pacientų depresijai gydyti – antidepresantai. Esant poreikiui, skiriama ir kitų grupių vaistų.

Depresija ar demencija
Dažnai sunku atskirti, ar vyresnio amžiaus žmogui pasireiškia depresija, ar jam vystosi demencija. Beje, mokslinės medicininės literatūros duomenimis, net 25 proc. pacientų, kuriems nustatytas demencijos sindromas, kartu serga ir depresija. Vienu vertus, pasireiškiantys depresijos simptomai gali būti afektiniu atsaku į neurologinę ligą. Kita vertus, depresija gali pamėgdžioti besivystančią demenciją. Klinikinėje praktikoje tai atskirti iš tiesų nėra lengva, o klaidinga diagnozė šiuo atveju nulems netinkamo gydymo parinkimą ir sunkius netinkamai gydomos ligos padarinius (pvz., savižudybę).
Depresine pseudodemencija vadinama būklė, kai depresijos simptomai primena demenciją. Dažniausiai depresija painiojama su progresuojančia silpnaprotyste pacientams, kuriuos tiriant stebimas įvairaus sunkumo atminties deficitas, taip pat apatija, nesirūpinimas savimi. Intelektinis nuosmukis gali atsispindėti psichometriniame tyrime. Iškelta prielaida, kad daliai vyresnio amžiaus žmonių dėl sunkios depresijos mažėja cerebrinis sužadinimas, todėl blogėja kognityviniai procesai.
Kai kurie klinicistai siūlo atsižvelgti į žemiau išvardytus požymius, kurie gali padėti atskirti afektinį susirgimą nuo demencijos:
•    depresijos pradžia dažniausiai būna ūminė, ji vystosi pastebimai greičiau, jos pranašai – miego, apetito ir energijos pokyčiai. Demencijai būdinga lėtesnė eiga, progresuojantis atminties blogėjimas, anamnezėje dažniausiai būna (būtina išsiaiškinti) lengvesni ar sunkesni galvos smegenų kraujotakos sutrikimai;
•    sergantys depresija pacientai stengiasi išsakyti juos varginantį stresą. Jų afekto pasikeitimas trunka ilgai ir yra stipresnis, palyginti su sergančiųjų demencija. Pastarieji pokalbio metu atrodo abejingi, nesusidomėję, nors į klausimus atsako lyg būtų sergantys depresija;
•    depresijai, palyginti su demencija, būdingesnis mažesnis, dažnai fragmentinis ir nenuoseklus kognityvinis nuosmukis. Sergantieji demencija linkę atsiprašinėti ir teisintis dėl blogėjančios atminties. Sergantieji depresija – negatyvūs, dažnai tiesiog nenori ar atsisako bendrauti;
•    daugelio sergančiųjų depresija anamnezėje nustatomi ankstesni depresijos epizodai, šeimos anamnezėje yra sirgusiųjų (sergančiųjų) afektiniais sutrikimais, neretai pasižymėjusiais atipiniais požymiais;
•    elektroimpulsinė terapija labai veiksminga daugumai depresijos simptomų, įskaitant atminties deficitą, suvokimo ir mąstymo pokyčius;
•    kai kurie autoriai teigia, kad mažos trankvilianto dozės padeda išsipasakoti užsisklendusiam sergančiam depresija asmeniui, o jo pavartojęs sergantysis demencija tampa dar labiau sumišęs.

Sunkiai atpažįstama depresija
Kaip minėta, vyresnio amžiaus depresija sergantiems asmenims dažnai pasireiškia simptomų, būdingų kitoms ligoms. Pacientai dažnai skundžiasi įvairiais fiziniais negalavimais, ypač neaiškios kilmės skausmais, nuovargiu, energijos stoka, jie tampa irzlūs, nekantrūs. Depresiją gali slėpti pakitęs elgesys, konfliktai šeimoje (su artimaisiais), impulsyvumo ir pykčio protrūkiai, piktnaudžiavimas alkoholiu. Maskuota depresija arba depresijos ekvivalentu vadinama būklė, kai vietoj įprastų depresijos simptomų išryškėja somatiniai nusiskundimai, nuovargis, pyktis ar netinkamas ir nevaldomas elgesys. Pradžioje ne tik pacientas, bet ir klinicistas gali nesuprasti, kad tai – nuotaikos sutrikimas.
Depresija maskuojama somatinės ligos simptomais. Pavyzdžiui, kai vyresnio amžiaus pacientai skundžiasi skausmu, sunku atskirti lėtinį skausmą nuo sukelto depresijos, nes paprastai lėtinį skausmą lydi blogas apetitas, sutrikęs miegas. Be to, varginami lėtinio skausmo pacientai nesusikaupia, niekuo nesidomi, sutrinka bendras funkcionavimas. Kalbėdami jie susitelkia į somatinius simptomus ir kategoriškai neigia depresiją.
Pseudoanerginis sindromas – tai kita užslėptos depresijos forma. Šį sindromą sudaro daugybė panašių nusiskundimų, pavyzdžiui, energijos stoka, nuovargis, abejingumas, vangumas, inertiškumas. Pacientai skundžiasi nuoboduliu, jų niekas nedomina, jie jaučiasi išvargę, ištižę, tačiau nenurodo blogos nuotaikos, liūdesio ar kitų klasikinės depresijos simptomų. Galbūt depresiją dar labiau maskuoja paciento ir gydytojo įsitikinimas, kad senstant nyksta energija, atsiranda nuovargis ir vangumas. Tokiu atveju gydytojui tenka nelengvas uždavinys atskirti nuovargį, sukeltą organinės ligos, nuo sukelto depresijos ar organinės depresijos.
Pacientai nesiskundžia nusivylimo ar beviltiškumo jausmu, tačiau noriai kalba apie depresijai būdingus somatinius simptomus (pvz., obstipacijas, prarastą apetitą, krintantį svorį, sutrikusį miegą). Būtent dėl pastarųjų negalavimų jie jaučiasi prislėgti ir nepasitikintys savimi. Atidžiai teiraujantis, galima išsiaiškinti depresijai būdingus paros svyravimus, pavyzdžiui, skausmas stipresnis rytais nei vakarais. Dažnai pacientai nurodo anksčiau buvusį bent vieną depresijos epizodą, sirgusius šia liga šeimos narius bei depresijos išsivystymą paskatinusį įvykį, dažniausiai – netektį.

Gedėjimo reakcijos
E. Lindemannas aprašė ūminę gedėjimo reakciją kaip atskirą sindromą dar 1944 metais. Gedėjimui priskiriami 5 ypatumai – somatinis distresas, sąmonę užvaldantys prisiminimai apie velionį, kaltės jausmas, priešiškumo reakcijos ir pakitęs elgesys. Gedėjimas – tai sielvartas, paprastai sakant, lėtas atsisveikinimas su mirusiuoju, išsilaisvinimas iš priklausomybės jam, prisitaikymas prie pakitusios aplinkos, kurioje jo nebėra, ir naujų santykių sukūrimas. Neadekvatus ar iškreiptas gedėjimas formuojasi, jei gedėtojas nesielvartauja, dažniausiai vengdamas gedėjimo sukeliamo stipraus streso. Neadekvatų gedėjimą charakterizuoja uždelstos ar lėtinės reakcijos, hiperaktyvumas, somatinės ligos, pakitę santykiai su draugais ir giminaičiais, ažituota depresija ir kt.
Nurodoma, kad per metus po sutuoktinio netekties depresija išsivysto apie 20 proc. našlių. Vis dėlto pacientų anamnezėje stinga ankstesnių depresijos epizodų, o pirmos eilės giminaičiai rečiau būna sirgę afektiniais sutrikimais. Sergantieji daug rečiau skundžiasi suicidinėmis mintimis, nelaiko savęs ligoniais, mano, kad juos varginantis stresas – natūrali reakcija į netektį.
Patologinio gedėjimo išsivystymo rizika didėja gedėtojui stokojant draugų paramos, įvykus trauminei sutuoktinio mirčiai, buvus itin ambivalentiškiems šeiminiams santykiams bei netekčiai sutampant su žmogaus gyvenimo krize. Silpstant gedėjimui, atnaujinami socialiniai ryšiai ir užmezgami nauji tarpasmeniniai santykiai, nors vyresnio amžiaus žmonėms tai padaryti sunku dėl psichosocialinės aplinkos ypatumų.
Gedintiems vyresnio amžiaus žmonėms pasireiškia nestiprus liūdesys ar sąmoninga kaltė, tačiau dažnai netekties laikotarpiu išsivysto ar pablogėja jau esamos somatinės ligos. Vyresnio amžiaus gedėtojai nepaprastai idealizuoja velionį, bet atsiriboja nuo gyvųjų ir tampa jiems nesuvokiamai priešiški, ypač panašiems į mirusįjį. Galima tendencija nukreipti išgyvenimus, galinčius sukelti aiškų emocinį konfliktą, į somatinius simptomus, simbolizuojančius savęs nubaudimą, mirties troškimą ir / ar susitapatinimą su velioniu.
Svarbu diagnozuoti ūminį gedėjimą, nes santykinai paprasti konsultavimo būdai padeda išvengti komplikuoto gedėjimo. Dažniausiai pakanka 8–10 trumpų užsiėmimų, kuriuose nagrinėjami jausmai ir atsiminimai, susiję su mirusiuoju. Nedidelei daliai pacientų išsivysto vėlyva lėtinė, sunki depresija. Manoma, kad gydymas turėtų būti panašus į sergančiųjų afektiniais sutrikimais, bet reikalingi tolesni tyrimai.

Išvados
•    Vyresnio amžiaus asmenų depresijos simptomai gali persipinti su somatinės ir neurologinės ligos, kuri didina depresijos riziką, požymiais.
•    Depresija vyresniems pacientams nustatoma remiantis įprastais depresijos diagnozavimo kriterijais.
•    Vyresniųjų depresiją sunku atskirti nuo demencijos, gedėjimo.
•    Ūminį gedėjimą galima palengvinti psichologiniu konsultavimu; tai padeda išvengti komplikuoto gedėjimo, galinčio pereiti į depresiją.
•    Vyresnių pacientų depresijos gydymas vaistais toks pats veiksmingas kaip ir jaunų asmenų.
•    Skiriant gydymą, būtina atsižvelgti į daugelį veiksnių, susijusių su vyresnio amžiaus paciento fiziologiniais ypatumais, gretutinėmis ligomis, jau vartojamais vaistais, pažinimo funkcijų būkle.
•    Konkretus preparatas pasirenkamas pagal vyraujančius depresijos požymius ir vaisto charakteristikas.
•    Pagrindiniai vaistai vyresniųjų depresijai gydyti – antidepresantai, tačiau, esant poreikiui, skiriama ir kitų grupių vaistų.

Leidinys "Internistas" Nr. 4  2020 m.

Literatūra
1.    Burba B. Organinės-kraujagyslinės kilmės psichikos sutrikimai ir jų gydymas. NPL 2006;4(24):10-11.
2.    Kalinin V. Organic mental disorders in ICD-10: insufficient diagnostic criteria or pseudodiagnostic categories. Soc Cl Psych. 2014;3(24):42-44.
3.    Lindemann E: Symptomatology and management of acute grief. Am J Psychiatry. 141, 1944.
4.    Park L, Zarate J. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med. 2019;380(6):559-568.
5.    Ross R. Pathogenesis of Transient Ischemic Attacks. Neuro Cl. 1983;1(1):279-290.
6.    Testa A, Giannuzzi R, Sollazzo F, et al. Psychiatric Emergencies (Part II): Psychiatric Disorders Coexisting With Organic Diseases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(1):65-85.
7.    TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika. Medicina, 1997.
8.    Wasylenki D. Depression in the elderly. CMA J. 1980;122:525-532.
9.    Zis P, Daskalaki A, Bountouni I. Depression and Chronic Pain in the Elderly: Links and Management Challenges. Clin Interv Aging. 2017;12:709-720.