Vyrų krūties vėžys. Ar viską žinome apie šią retą ligą?

Laura Steponavičienė^{1, 2}, Austė Steponavičiūtė³

1 Nacionalinio vėžio instituto Vėžio epidemiologijos laboratorija

2 Nacionalinio vėžio instituto Konsultacinės poliklinikos skyrius

3 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Įvadas
Vyrų krūties vėžys (VKV) – labai reta liga, pasaulyje sudaranti mažiau nei 1 proc. visų diagnozuotų krūties vėžio (KV) atvejų (1). Dažniausiai nustatomas jau pažengusios stadijos vėžys. Šio straipsnio tikslas – trumpai apžvelgti pagrindinius šios ligos rizikos veiksnius, klinikinius aspektus, diagnostikos ir gydymo galimybes.

Epidemiologija
Kaip minėta, VKV sudaro mažiau nei 1 proc. visų KV atvejų. Kaip ir moterų, taip ir VKV atvejų daugiausiai fiksuojama Šiaurės Amerikoje ir Europoje, o mažiausiai – Azijos šalyse (2). Afrikoje daugiau nei vidutiniškai ligos atvejų fiksuojama Ugandoje (5 proc.) ir Zambijoje (15 proc.) dėl endeminių infekcinių kepenų ligų, kurios siejamos su hiperestrogenizmu (3). Kitaip nei moterų KV atveju, VKV pasireiškia sulaukus vyresnio amžiaus (vidutinis vyrų amžius – 67 metai; moterų – 61 metai) (4, 5). Kai kurie autoriai teigia, kad sergamumas VKV didėja, tačiau rezultatus reikia vertinti atsargiai dėl mažo atvejų skaičiaus. Sergamumo didėjimas gali būti siejamas su ilgėjančia vidutine gyvenimo trukme (6).
Lietuvoje kasmet krūties vėžys diagnozuojamas vos keliems vyrams (0,6–1,2 atvejų iš 100 tūkst. gyventojų). Kiekvienais metais VKV atvejų ir mirčių nuo šios ligos skaičius skiriasi, pastovios tendencijos nėra nustatyta. Naujausiais Vėžio registro duomenimis, 2012 metais Lietuvoje buvo nustatyta 16 naujų VKV atvejų, o 2 asmenys nuo šios ligos mirė (7).

Rizikos veiksniai
VKV glaudžiai susijęs su genetiniais pakitimais. Nustatyta, kad vyrų, kuriems diagnozuotas Klinefelterio sindromas, rizika susirgti KV yra 20–50 kartų didesnė nei vyrų, kurių kariotipas normalus. Nustatyta, kad 3–7,5 proc. vyrų, sergančių KV, serga šiuo sindromu (8).
Svarbi šeiminė anamnezė. Maždaug 15–20 proc. VKV atvejų nurodoma, kad šeimoje jau būta krūties ar kiaušidžių vėžio atvejų (9). Šie duomenys buvo patvirtinti ir kohortiniu tyrimu, atliktu Jungtinių Amerikos Valstijų Nacionaliniame sveikatos institute (10).
Nustatyta, kad 10 proc. atvejų vyrams, sergantiems KV, nustatoma BRCA2 geno mutacija (11). Retesnė, bet taip pat pasitaikanti yra BRCA1 geno mutacija. Be to, BRCA2 mutacijos sietinos ir su prostatos, kasos vėžiu, įtaką turi ir tulžies pūslės, skrandžio vėžiui bei melanomai. ASCO (angl. American Society of Clinical Oncology) rekomenduoja, kad vyrams, sergantiems KV, būtų pasiūlyti genetiniai tyrimai dėl galimų mutacijų, be to, vyrai, kuriems nustatytos BRCA1 arba BRCA2 mutacijos, būtų mokomi patys periodiškai pasitikrinti krūtis (12). Nustatyta, kad šios mutacijos 4–40 proc. atvejų yra paveldimos (13).
Kitas svarbus rizikos veiksnys – endokrininės sistemos veikla. Vyro organizme išsiskiriant daugiau estrogenų ir mažiau androgenų, padidėja KV rizika. Yra aprašyta VKV atvejų, kurie sietini su estrogenų pertekliumi – tai vyrai, gydyti nuo prostatos vėžio, arba translyčiai asmenys, papildomai vartojantys estrogenų (14). Vyrai, sergantys kepenų ligomis, taip pat yra rizikos grupėje, nes antinksčiai išskiria daugiau androstendiono, kuris organizme paverčiamas estronu, o galiausiai – estradioliu.
Nutukimas – viena dažniausių vyrų hiperestrogenizmo priežasčių, o tai gali lemti didesnę VKV riziką. DʼAvanzo ir bendraautoriai įrodė, kad nutukusių vyrų VKV rizika padidėja perpus (15), palyginti su nenutukusiais vyrais.
Nenusileidusios sėklidės, įgimtoji kirkšnies išvarža, orchektomija, ūminio parotito sukeltas sėklidžių uždegimas (vyresniems nei 20 metų), sėklidžių traumos, nevaisingumas – visa tai irgi nurodoma kaip VKV rizikos veiksniai (15). Tai gali būti susiję su testosterono kiekio sumažėjimu organizme. Tiesa, patikimų duomenų apie tai, kokią įtaką daro testosterono lygio sumažėjimas, nėra.
Tyrimai rodo, kad negridų rasės atstovai turi didesnę riziką susirgti KV (1,8 atvejo iš 100 tūkst. gyventojų) nei europidų rasės atstovai. Taip pat jiems būdinga didesni navikai, išplitimas į limfmazgius ir nustatoma daugiau pažengusios stadijos ligos atvejų (16). Didesnis sergamumas VKV nustatytas ir žydams, nepriklausomai nuo jų gyvenamosios vietos (2,3 atvejo iš 100 tūkst. gyventojų) (14).
VKV rizika sietina ir su jonizuojamąja spinduliuote. Atliktas kohortinis tyrimas nurodo didesnę KV riziką (1,8 atvejo iš 100 tūkst. gyventojų) vyrams, išgyvenusiems atominės bombos sprogimą (17).
Tiek moterims, tiek vyrams vienas KV išsivystymo rizikos veiksnių yra alkoholio vartojimas. Vienas Europoje atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas įrodė sąryšį tarp VKV ir alkoholio vartojimo – vartojant 10 g alkoholio per dieną, VKV rizika padidėja 16 proc. (18).

Klinikiniai ypatumai
Dažniausias VKV simptomas (75 proc. atvejų) yra neskausmingas darinys krūtyje, kuris gali būti aptiktas apčiuopiant. Skausmas, susijęs su dariniu krūtyje, yra retas, pasitaiko 5 proc. atvejų. Kiti galimi simptomai yra įsitraukęs spenelis (9 proc.), išskyros iš spenelio (6 proc.) arba spenelio ar aplinkinės odos išopėjimas (6 proc.). Kadangi VKV yra retas, nei vyrai, nei kai kurie gydytojai iš karto neįtaria vėžio, dėl to apie 40 proc. atvejų nustatomas pažengusios stadijos (III arba IV) vėžys (19). VKV stadijų pasiskirstymas nustačius diagnozę pasaulyje pateiktas 1 lentelėje. Lietuvoje Vėžio registro duomenimis, dažniausiai VKV nustatomas II (37 proc.) ir III stadijos (25 proc.).

1 lentelė. VKV stadijų pasiskirstymas nustačius diagnozę pasaulyje (23)

Histopatologijos ypatumai
Dažniausia (90 proc. visų atvejų) morfologinė VKV forma yra invazyvi duktalinė karcinoma, kuri 55 proc. atvejų yra vidutiniškai diferencijuota (G2). Retesnė forma – duktalinė karcinoma in situ (10 proc.), o papilinė, medulinė, mucininė, lobulinė karcinoma yra ypač retos (mažiau nei 2 proc.) (2 lentelė) (19). Teigiami estrogenų receptoriai nustatomi 90 proc. VKV, teigiami progesteronų receptoriai – 92–96 proc. Androgenų receptorių raiška svyruoja labiau – 39–95 proc. (20). Teigiami estrogenų rodikliai yra didesni nei moterų KV atveju, o bendrai visi histopatologiniai rodikliai panašūs į krūties navikų, diagnozuojamų moterims po menopauzės. Duomenys apie HER-2 receptorių padidėjusią raišką netolygūs, nes nėra atlikta pakankamai tyrimų. Skirtingų autorių duomenimis, šio receptoriaus padidėjusi raiška nustatoma 1,7–34 proc. visų VKV atvejų (19).

2 lentelė. VKV morfologinių formų dažnis (19)

Diagnostika
Diagnozė dažniausiai nustatoma pasitelkus 3 metodus – klinikinį įvertinimą, mamografiją ir / ar ultragarsinį tyrimą bei biopsiją plona arba stora adatos. Mamografinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas siekia 90–92 proc. (21). Mamogramoje ir sonogramoje daugeliu atvejų matomi neabejotini naviko požymiai, kitaip nei moterų KV atveju rečiau matomi mikrokalcinatai. Matomą darinį krūtyje dažniausiai tenka diferencijuoti nuo ginekomastijos (mamogramoje skirtumai nesunkiai diferencijuojami), krūties absceso ir metastazių krūties audinyje. Biopsija naudojant storą adatą leidžia daug patikimiau nustatyti invazinį KV atvejį ir nustatyti histopatologinius ypatumus, kurie yra būtini parenkant tolesnę gydymo taktiką (22).

Gydymas
Kadangi nėra atlikta išsamių tyrimų, kurie įvertintų VKV galimų gydymo metodų privalumus ir trūkumus, VKV gydymo rekomendacijos paremtos moterų KV gydymo gairėmis. Remiantis šiuo metu turimais epidemiologinių ir histopatologinių tyrimų duomenimis, VKV panašus į postmenopauzinio periodo moterų KV su teigiamais hormonų receptoriais. Kadangi VKV yra reta liga, turimi duomenys nėra visaverčiai. Kai kurie mokslininkai ir gydytojai nepritaria idėjai, kad vyrus reikėtų gydyti taip pat kaip moteris, ir teigia, kad siekiamybė būtų vyrus gydyti nuo KV, remiantis ne panašumais su moterų KV, o skirtumais (12).

Chirurginis gydymas
Daugumai vyrų, sergančių KV, XX amžiuje standartinis chirurginis lokaliai išplitusios ligos gydymas buvo radikalioji mastektomija, kurią šiomis dienomis pakeitė mažiau invazyvios technikos – modifikuota radikalioji arba paprasta mastektomija (23). Svarbu pabrėžti, kad dėl šių pasikeitimų nestebėta išgyvenamumo sumažėjimo. Šiuo metu dažniausiai taikomas chirurginis gydymas – modifikuota radikalioji mastektomija. Literatūros duomenimis, šis būdas taikomas apie 70 proc. pacientų, radikalioji mastektomija – 8–30 proc. pacientų, lumpektomija su spinduliniu gydymu ar be jo pasirenkama 1–13 proc. pacientų (24). Radikalioji mastektomija naudingiausia esant masyviam krūtinės sienos raumenų pažeidimui, tačiau tokiais atvejais geresnis pasirinkimas yra sisteminis neoadjuvantinis gydymas (12). Krūtį tausojanti operacija rečiau pasirenkama vyrams, kai yra ankstyva ligos stadija, dėl krūties audinio trūkumo ir dėl centrinės daugumos navikų lokalizacijos. Esant invazyviam KV, dažniausiai atliekamas pažasties limfmazgių šalinimas. Metastazių pažasties limfmazgiuose nustatoma apie 50 proc. vyrų, sergančių KV, ir 40 proc. atvejų būna pažeisti daugiau nei 3 limfmazgiai (24, 25). Aprašyta keliolika atvejų, kai sergant VKV atliktas tik sarginio limfmazgio šalinimas (26, 27). Ši procedūra siejama su mažesniu mirštamumu. Duomenų apie sarginio limfmazgio biopsiją pateikiama daugiau. Manoma, kad ši procedūra yra saugi tais VKV atvejais, kai kliniškai neįtariama metastazių pažasties limfmazgiuose.

Spindulinė terapija
Dėl tyrimų trūkumo indikacijos taikyti adjuvantinę spindulinę terapiją VKV atveju yra tokios pat kaip ir moterų KV atveju (24). Adjuvantinė spindulinė terapija kaip gydymo būdas pasirenkamas dažniau VKV atveju, palyginti su moterų KV, nes dažniau nustatoma pažengusios stadijos liga (28). Pooperacinė spindulinė terapija rekomenduojama šiais atvejais: didelių matmenų navikas; naviko išplitimas odoje, areolės srityje ar didžiajame krūtinės raumenyje; metastazės pažasties limfmazgiuose; randamos navikinės ląstelės rezekciniame krašte. Spindulinė terapija taip pat svarstytina esant daugiažidininiam navikui, aukštam proliferacijos indeksui arba naviko intravaskuliniam plitimui (29). Skiriant spindulinę terapiją, reikia atkeipti dėmesį į stazinio širdies nepakankamumo riziką. Nurodoma, kad po 20 metų stebėjimo laikotarpio tokia rizika siekia 20 proc. moterims, kurioms skirta chemoterapija ir spindulinė terapija (30). Pastaraisiais metais pradėjus taikyti pažangesnes spindulinės terapijos technologijas, ši rizika yra mažesnė (31), tačiau VKV atveju išlieka aktuali, nes liga dažniau nustatoma vyresnio amžiaus vyrams,  kai kardiovaskulinė patologija ir taip yra dažnesnė.

Sisteminis gydymas
Sisteminis gydymas apima chemoterapiją, hormonų terapiją ir biologinę terapiją.
Chemoterapija. Duomenys apie adjuvantinę chemoterapiją VKV atveju gauti iš mažų ne atsitiktinės imties tyrimų. Visuose juose nustatyta mažesnė vėžio atsinaujinimo ir mirties rizika. Todėl siūloma, kad šis gydymo būdas būtų skirtas vyrams, kuriems nustatytas vidutinės arba didelės rizikos krūties vėžys, ypač tais atvejais, kai nustatyti neigiami hormonų receptoriai. Dauguma atvejų schemos taikomos kaip ir moterų KV atveju (14). Dažniausiai chemoterapija skiriama pagal CMF ar FAC schemas, duomenys apie taksanų grupės preparatų skyrimą labai skurdūs. Priimant sprendimą dėl chemoterapijos paskyrimo vyrams, sergantiems KV, dažniausiai remiamasi turimais duomenimis apie chemoterapijos naudą moterims. Labiausiai duomenų trūkumą lemia tai, kad vyrai, segantys KV, nėra įtraukiami į klinikinius tyrimus, kurių metu gaunami tiksliausi ir patikimiausi duomenys.
Hormonų terapija. Tamoksifenas yra daugiausiai tyrinėtas ir plačiausiai naudojamas preparatas, rekomenduojamas adjuvantiniam gydymui esant teigiamiems hormonų receptoriams, skiriamas 5 metus (32). MDACC (angl. M.D. Anderson Cancer Center) atliktame tyrime 92 proc. pacientų skirtas tamoksifenas, jo vartojimas buvo susijęs su mažesne ligos atsinaujinimo rizika ir pagerėjusiu bendru išgyvenamumu (RR=0,45; p=0,01) (33). Mažesniuose tyrimuose taip pat užfiksuota tamoksifeno nauda, net nepaisant fakto, kad vaistas buvo skiriamas trumpiau nei 2 metus (34, 23)
Duomenys apie tamoksifeno toleravimą skirtinguose tyrimuose nevienodi. Vieni tyrėjai teigia, kad tamoksifenas yra gerai toleruojamas (35), kitų autorių nuomone, vyrai dažniau nutraukia šį gydymą dėl nepageidaujamų reiškinių. Dažniausiai nurodomi nepageidaujami reiškiniai yra: sumažėjęs libido (29 proc.), svorio priaugimas (25 proc.), karščio bangos (21 proc.), nuotaikos pasikeitimai (21 proc.), depresija (17 proc.), nemiga (12 proc.), trombozė (4 proc.) (36). Aromatazių inhibitorių nauda adjuvantiniam VKV gydymui nėra įrodyta. Kol nebus gauta patikimų duomenų, jie neturėtų būti skiriami.
Biologinė terapija. Duomenų apie adjuvantinio gydymo trastuzumabu naudą VKV atveju nėra. Kadangi moterų HER2 teigiamo KV atveju trastuzumabo nauda įrodyta (37) ir nėra jokių biologinių priežasčių, dėl kurių trastuzumabas vyrų organizme veiktų kitaip, šis gydymo metodas gali būti skiriamas ir vyrams, sergantiems HER2 teigiamu KV.

Prognozė
Apskaičiuota, kad bendras vyrų, sergančių KV, išgyvenamumas nuo 1975 iki 2005 metų padidėjo. 5 metų išgyvenamumas svyruoja nuo 36 proc. iki 66 proc. (34). Toks platus intervalas nurodomas todėl, kad išgyvenamumas priklauso nuo vėžio stadijos ir pasirinktų gydymo metodų. Dažniausiai prastus išgyvenamumo rodiklius lemia uždelsta diagnozė. Literatūros duomenimis, 2–29 proc. VKV atvejų nustatomas lokalus ligos atkrytis, o 18–54 proc. atvejų išsivysto tolimųjų metastazių. Nustačius metastazių, vidutinė išgyvenimo trukmė siekia 26,5 mėnesio (38). Be to, vyrai, sergantys KV, turi padidėjusią antrinių navikų riziką. SEER (angl. Surveillance, Epidemiology and End Results) duomenų bazės duomenimis, iš 4 873 vyrų, kuriems buvo nustatytas krūties vėžys, navikas krūtyje atsinaujino 1,9 proc. atvejų ir net 21 proc. atvejų buvo nustatyti antriniai navikai ne krūtyse. Dažniausi antriniai navikai buvo prostatos, storosios žarnos ir genitourinarinės sistemos (39).

Specifiniai aspektai
Kadangi VKV nėra dažnas, dauguma vyrų nežino, kad gali susidurti su tokia problema. Dėl to neretai liga diagnozuojama vėlai ir susiduriama su psichologinėmis problemomis. Po diagnozės nustatymo vyrai pamažu supranta, kad serga itin reta liga, kad dauguma specialistų nėra susidūrę su VKV atvejais ir kad jiems taikomas gydymas pagal bendras moterų KV gydymo gaires. Tai sukelia ne tik stresą, bet ir gilesnes psichologines problemas. Dauguma pacientų jaučia, kad yra pažeistas jų vyriškumas, nes krūties vėžys yra traktuojamas kaip moterų liga (40). Taigi psichologinis palaikymas KV atveju vyrams yra labai reikalingas.
Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama tam, kad būtų sukurtos aiškios, klinikiniais tyrimais paremtos VKV gydymo rekomendacijos. Todėl siūloma kaupti kuo daugiau duomenų apie VKV ypatumus, siekiama, kad būtų suplanuoti klinikiniai tyrimai, skirti būtent vyrams (12).
Yra siekių sukurti tarptautinę VKV programą, kurios užduotys būtų atlikti retrospektyvinę turimų klinikinių ir patologinių duomenų analizę, taip pat sukurti tarptautinį VKV registrą, kuriame būtų kaupiami visų pacientų duomenys. Šie duomenys leistų geriau planuoti atsitiktinės imties klinikinius tyrimus (12).

Apibendrinimas
Nepaisant pastarųjų metų laimėjimų, kalbant apie VKV dar lieka daug neatsakytų klausimų. Akivaizdu, kad sergant šia liga, kaip ir daugeliu kitų retų ligų, svarbiausia suprasti, kad reikia kaupti duomenis iš daugelio šaltinių. Norint geriau suvokti VKV, būtinas tarptautinis bendradarbiavimas. Dabartinės pastangos kaupiant epidemiologinius duomenis, klinikinę informaciją ir naviko pavyzdžius leis geriau suprasti šios ligos etiologiją. Tarptautinis bendradarbiavimas taip pat palengvins sėkmingų klinikinių tyrimų, kuriuose galima išspręsti esminius VKV gydymo klausimus, planavimą. Būtina mokyti tiek pacientus, tiek gydytojus, dalyvaujančius diagnostikos ir gydymo procese, siekiant padidinti žinomumą apie VKV ir užtikrinti, kad būtų vadovaujamasi įrodymais skiriant gydymą ir skatinama įsitraukti į būsimus klinikinius ir biologinius tyrimus, kurių tikslas – optimizuoti šios retos ligos.

Leidinys "Internistas" Nr. 1 2020 m.

LITERATŪRA
1.    Abdelwha YAJ. Male Breast Cancer: Epidemiology and Risk Factors. Semin Oncol. 2017;44:267-272.
2.    Weiss JR, Moysich KB. Swede H. Epidemiology of Breast Cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005;14:20-26.
3.    Ojara EA. Carcinoma of the Male Breast in Mulago Hospital, Kampala. East. Afr. Med. J. 1978;55:489-491.
4.    Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU, et al. Breast Carcinoma in Men: a Population-based Study. Cancer. 2004;101:51-57.
5.    Brunnen A, Hubner J, Katalinic A, et al. A. Breast Cancer Epidemiology. In: I. Jatoi and A. Rody (eds.). Management of Breast Diseases. 2016;125–138.
6.    Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, et al. Cancer in the Elderly: Why so Badly Treated? Lancet. 1990; 335:1020-1022.
7.    Lietuvos vėžio registras. Prieiga per internetą: https://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/Vezys_lietuvoje_2012.pdf.
8.    Hultborn R, Hanson C, Kopf I, et al. Prevalence of Klinefelter‘s Syndrome in Male Breast Cancer Patients. Anticancer Res. 1997;17:4293-4297.
9.    Ewertz M, Holmberg L, Tretli S, et al. Risk Factors for Male Breast Cancer – a Case-control Study from Scandinavia. Acta Oncol. 2001;40:467-471.
10.    Brinton LA, Richesson DA, Gierach GL, et al. Prospective Evaluation of Risk Factors for Male Breast Cancer . J. Natl. Cancer Inst. 2008;100:1477-1481.
11.    Liede A, Karlan BY, Narod. SA. Cancer Risks for Male Carriers of Germline Mutation in BRCA1 or BRCA2: a Review of the Literature. J. Clin. Oncol. 2004;22:735-742.
12.    Korde LA, Zujewski JA,. Kamin L, et al. Multidisciplinary Meeting on Male Breast Cancer: Summary and Research Recommendations. J. Clin. Oncol. 2010;28:2114-2122.
13.    Thorlacius S, Sigurdsson S, Bjarnadottir H, et al. Study of a Single BRCA2 Mutation with High Carrier Frequency in a Small Population. Am. J. Hum. Genet. 1997;60:1079-1084.
14.    Sousa B, Moser E, Cardoso F. An Update on Male Breast Cancer and Future Directions for Research and Treatment. European Journal of Pharmacology. 2013;717:71-83.
15.    D‘Avanzo B, La Vecchia C, Risk Factors for Male Breast Cancer. Br. J. Cancer. 1995;71:1359-1362.
16.     Anderson WF, Chu KC, Chang S, et al. Comparison of Age-specific Incidence Rate Patterns for Different Histopathologic Types of Breast Carcinoma. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004;13:1128-1135.
17.    Ron E, Ikeda T, Preston DL, et al. Male Breast Cancer Incidence Among Atomic Bomb Survivors. J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97:603-605.
18.    Guenel P, Cyr D, Sabroe S, et al. Alcohol Drinking May Increase teh Risk of Breast Cancer in Men: a European Population-Based Case-Control Study. Cancer Causes Control. 2004;15:571-580.
19.    Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN. Male Breast Cancer. Lancet. 2006; 367:595-604.
20.    Meijer-van Gelger ME, Look MP, Bolt-de Vries J, et al. Clinical Revalance of Biologic Factors in Male Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat. 2001; 68:249-60.
21.    Stewart RAL, Howlett DC, Hearn FJ. Pictorial Review: the Imaging Features of Male Breast Disease. Clin Radiol. 1997;52:739-744.
22.    Chau A., Jafarian N., Rosa M. Male Breast: Clinical and Imaging Evaluations of Benign and Malignant Entities with Histologic Correlation. Am J Med. 2016.
23.    Ribeiro G.G., Swindell R., Harris M., et al. A Review of the Management of the Male Breast Carcinoma Based on an Analysis of 420 Treated Cases. Breast. 1996; 5:141-146.
24.    Cutuli B. Strategies in Treating Male Breast Cancer. Expert Opin Pharmacother. 2007; 8:193-202.
25.    Crew K.D., Neugut A.I., Wang X., et al. Racial Disparities in Treatment and Survival of Male Breast Cancer. J Clin Oncol. 2007; 25:1089-1098.
26.    Flynn L.W., Park J., Patil S.M., et al. Sentinel Lymph Node Biopsy Is Successful and Accurate in Male Breast Carcinoma. J Am Coll Surg. 2008; 206:616-621.
27.    Gentilini O., Chagas E., Zurrida S., et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Male Patient with Easly Breast Cancer. Oncologist. 2007; 12:512.
28.    Macdonald G., Paltiel C., Olivotto I.A., et al. A Comparative Analysis of Radiotherapy Use and Patient Outcome in Males and Females with Breast Cancer. Ann Oncol. 2005; 16:1442-1448.
29.    Katz A., Buchholz T.A., Thames H. Recursive Partitioning Analysis of Locoregional Recurrence Patterns Following Mastectomy: Implications for Adjuvant Irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 50:397-403.
30.    Hooning M.J., Botma A., Aleman B.M., et al. Long-Term Risk of Cardiovascular Disease in 10-Year Survivors of Breast Cancer. J Natl Cancer Inst. 2007; 7 (99):365-375.
31.    Dayes I., Rumble R.B., Bowen J., et al. Intensity Modulated Radiotherapy in the Treatment of Breast Cancer. Clin Oncol. 2012; 24:488-498.
32.    Cutuli B., Le-Nir C.C., Serin D., et al. Male Breast Cancer: Evolution Of Treatment And Prognostic Factors-analysis of 489 Cases. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2010; 24:448-498.
33.    Giordano S.H., Perkins G.H. Broglio K., et al. Systemic Therapy for Male Breast Carcinoma. Cancer. 2005; 104:2359-2364.
34.    Goss P.E., Reid C., Pintilie M., et al. Male Breast Carcinoma: A Review of 229 Patients who Presented to the Princess Margaret Hospital During 40 Years: 1955-1996. Cancer. 1999; 85:629-639.
35.    Bradley K.L., Tyldesley S., Speers C.H., et al. Contemporary Systemic Therapy For Male Breast Cancer. Clin. Breast Cancer. 2014; 14:31-39.
36.    Anelli T.F., Anelli A., Tran K.N., et al. Tamoxifen Administration Is Asociated With a High Rate Of Treatment-limiting Symptoms In Male Breast Cancer Patients. Cancer. 1994; 74:74-77.
37.    Slamon D.J., Leyland-Jones B. Shak S., et al. Use Of Chemotherapy Plus a Monoclonal Antibody Against HER2 For Metastatic Breast Cancer That Overexpresses HER2. New Engl. J. Med. 2001; 344:783-792.
38.    Sandler B., Carman C., Perry R.R. Cancer of the Male Breast. Am Surg. 1994; 60:816-820.
39.    Wernberg J.A., Yap J., Murekeyisoni C., et al. Multiple Primary Tumours in Men with Breast Cancer Diagnoses: A SEER Database Review. J Surg Oncol. 2009; 99:16-19.
40.    Donovan T., Flynn M., What Makes a Man a Man? The Lived Experience of Male Breast Cancer. Cancer Nurs. 2007; 30:464-470.