Žaizdų gydymas sidabro tvarsčiais

Didžiulio susidomėjimo sulaukė minėtoje Žaizdų gydymo asociacijos konferencijoje vieno žymiausių žaizdų terapijos specialistų dr. Danielio Metcalfo iš Jungtinės Karalystės pristatytas pranešimas apie naujos kartos sidabro tvarsčių panaudojimo galimybes, indikacijas ir pranašumus gydant infekuotas žaizdas, ypač naudingą aktyvų poveikį vadinamajai biologinei plėvelei (angl. biofilm), kurią suformuoja patogenai žaizdos paviršiuje. O dr. Ingridos Ašakienės pranešimas susilaukė klausytojų dėmesio dėl pateikto klinikinio žaizdų bioplėvelės įvertinimo ir nustatymo algoritmo. Būtent žaizdose susiformavusi bioplėvelė sukuria palankias sąlygas mikroorganizmams sparčiai daugintis ir lėtina žaizdų gijimą.

Dabar žaizdų infekcija suprantama kaip šeimininko (paciento) organizmo atsakas į patogenus. Lokalus atsakas pasireiškia uždegimo reakcija – audinių paraudimu, patinimu, skausmu, temperatūros pakilimu, nemaloniu kvapu. Patogeninius mikroorganizmus atakuoja paciento imuninės ląstelės, neutrofilai, kurie išskiria audinius ardančius fermentus (lizocimus, mieloperoksidazes ir kt.), patogenai gamina egzotoksinus, o žūstant patogenams atsipalaiduoja juose esantys endotoksinai. Mikroorganizmų buvimas žaizdoje dar nerodo esant infekciją. Infekcija – tai mikroorganizmo ir makroorganizmo (paciento) sąveikos procesas. Jis praeina keletą etapų: žaizdos užkrėtimas (kontaminacija) – kolonizacija – kritinė kolonizacija – infekcija.

Kai kurie mikroorganizmai labiau nei kiti linkę sukelti žaizdų infekciją – tai meticilinui atsparūs auksiniai stafilokokai, beta hemoliziniai streptokokai, kai kurie grybeliai, aerobiniai ir anaerobiniai patogenai. Pasak dr. D. Metcalfo, naujausi tyrimai parodė, kad žaizdų infekcijai atsirasti ir progresuoti svarbūs ir kiti veiksniai, kurie gali reikšmingai trikdyti gijimo procesą: eksudato perteklius, ypač vadinamoji biologinė plėvelė (bioplėvelė). Patogenų ląstelės turi savybę prilipti prie įvairių paviršių: gyvybingo (žaizdos guolio, audinių) ar negyvybingo (siūlių, tvarsčių). Ten patogenai įsitvirtina tarpląstelinėje polimerinėje matricoje, tarsi pasislepia joje ir tampa nejautrūs arba mažai jautrūs makroorganizmo imuninėms ląstelėms ir antimikrobiniams vaistams (antibiotikams, antiseptikams).

Bioplėvelė – bakterijų kolonijos, gaminančios polisacharidinį gleivių „šarvą“

Dr. Ingrida Ašakienė pranešime pabrėžė, kad bioplėvelė – aktyvus biologinis organizmas, mikroorganizmų visuma, funkcionuojanti tarpląsteliniame užpilde. Bioplėvelė – paplitusi mikroorganizmų gyvavimo forma: apie 80 proc. infekcijų susijusios su bioplėvelės susidarymu. Apnašos ant dantų, šlapimo takų ir akių infekcijos dažniausiai irgi nulemtos bioplėvelės. Apie 60 proc. lėtinių žaizdų padengtos bioplėvele. Mikroorganizmai formuoja bioplėveles, kad galėtų greičiau daugintis (1 pav.).

Bioplėvelės silpnina imuninę organizmo reakciją. Mikroorganizmai, esantys bioplėvelėje, suformuoja metabolinius konsorciumus: vienas mikroorganizmas tampa maitinimosi šaltiniu kitam, formuojasi primityvus genetinės informacijos apsikeitimas, skatinamas atsparumas fagocitozei ir antibiotikams.

Bioplėvelėje esantys mikroorganizmai dažniausiai pasižymi dideliu patogeniškumu. Bioplėvelės, kitaip nei pavienės bakterijos, yra atsparesnės antibiotikų poveikiui. Patogenai išlieka gyvybingi bioplėvelėse esant net 1000 kartų didesnei antibiotikų koncentracijai nei įprasta terapinė. Antibakteriniai preparatai sunkiai prasiskverbia pro polisacharidinį plėvelės sluoksnį, kuris tarsi biologiniai klijai stipriai prilipina bioplėvelę prie bakterijos ląstelės paviršiaus.

Bioplėvelė sudaro barjerą epitelizacijai (mechaninis poveikis), silpnina ląstelių imuninį atsaką, palaiko žaizdos uždegimo stadiją, skatina ūminės žaizdos perėjimą į lėtinę.

Nustatyta, kad susidariusi bioplėvelė didina infekcijos riziką. Bioplėvelė yra svarbiausias veiksnys, lėtinantis žaizdos gijimą. Ne mažiau kaip 60 proc. lėtinių žaizdų yra padengtos bioplėvele. Bioplėvelė dažnai susiformuoja ir ant išopėjusių nudegimų, chirurginių žaizdų, fistulių. Bioplėvelės nesunaikina antiseptikai (PHMB, medus, jodo tirpalai, sidabras), antibiotikai, organizmo pastangos žaizdai valytis ir užgyti. Bioplėvelė stabdo žaizdos gijimą, nes slopina vietinį imuninį atsaką, stabdo epitelio ląstelių migraciją ir granuliacinio audinio susidarymą. Kai kurie patogenai suformuoja pavojingesnę bioplėvelę. Daugelio mikroorganizmų suformuota polimikrobinė bioplėvelė yra pavojingesnė, nes labiau stabdo žaizdos gijimą nei monoplėvelė. Blogiau gyjant žaizdai, gydymas užtrunka, labiau pablogėja paciento gyvenimo kokybė, išauga gydymo kaštai. Bioplėvelę galima atpažinti apžiūrint žaizdą:

„. žaizda padengta matine ar blizgančia gleiviška, į pieną panašios želės konsistencijos medžiaga;
„. plėvelė blyškai žalsvos ar gelsvos spalvos (nuo pigmento);
„. palyginti lengvai pašalinama švelniai nugramdant;
„. pašalinta plėvelė greitai atsinaujina;
„. mažai jautri antibakteriniams vaistams.

Todėl klinikinėje praktikoje labai svarbu įvertinti ir numatyti, kada lėtinė žaizda gali komplikuotis bioplėvelės susidarymu (2 pav.) ir koks turėtų būti žaizdos, padengtos bioplėvele, adekvataus tolesnio gydymo algoritmas (3 pav.).

Ne mažiau kaip 60 proc. lėtinių žaizdų yra padengtos bioplėvele. Nustatyta, kad susidariusi bioplėvelė didina žaizdų infekcijos riziką ir yra svarbiausias veiksnys, lėtinantis žaizdos gijimą. Bioplėvelė stabdo žaizdos gijimą, nes slopina vietinį imuninį atsaką, stabdo epitelio ląstelių migraciją ir granuliacinio audinio susidarymą.

Dr. Ingrida Ašakienė

Aquacel Ag + Extra tvarstis yra specialiai sukurtas bioplėvele padengtų žaizdų gydymui ir efektyvesnei kovai su žaizdų infekcija. Dviejų technologijų Hydrofiber ir Ag + derinys užtikrina stipriausią poveikį žaizdų infekcijai: suardo bioplėvelę, sunaikina bakterijas ir neleidžia pakartotinai susiformuoti bioplėvelei.

Dr. Daniel Metcalf

Infekuotų žaizdų šiuolaikinio gydymo galimybės

Iki 1996 metų bene vienintelės eksuduojančių žaizdų gydymo priemonės buvo vatos užklotai arba šaldomieji  tvarsčiai. 1996 metais pasirodė farmacijos kompanijos „ConvaTec“ sukurti naujos kartos hidrokoloidiniai Aquacel Hydrofiber technologijos tvarsčiai. 2002 metais medicinos praktikoje pradėti naudoti antimikrobiniai sidabro tvarsčiai Aquacel Ag, o 2014 metais – pristatyta pažangiausia infekuotų (ar su infekcijos rizika) žaizdų priežiūros ir gydymo priemonė – Aquacel Ag + Extra tvarsčiai. Visi Aquacel Ag šeimos tvarsčiai (Aquacel Ag Foam, Aquacel Ag + Extra) pasižymi plačiu antimikrobinio poveikio spektru: veikia aerobines ir anaerobines bakterijas, Candida grybelius, meticilinui ir vankomicinui atsparius patogenus. Sidabras naikina daugumą labiausiai paplitusių žaizdų infekcijų sukėlėjų. Tvarsčiuose esantis sidabras ir kiti antiseptikai aktyviai veikia žaizdų patogenus:

„. suardo mikroorganizmų ląstelių sienelę;
„. slopina jų DNR sintezę;
„. denatūruoja baltymus ir fermentus;
„. blokuoja baltymų sintezę ribosomose.

Standartiniai antiseptiniai tvarsčiai veiksmingi tik tada, jei užtikrina gerą antiseptiko patekimą į žaizdą ir žaizda nėra padengta bioplėvele. Palyginamieji tyrimai parodė, kad ne visi medicinos praktikoje naudojami antiseptikai ir antibiotikai efektyviai veikia žaizdų bioplėvelę. Daugeliuistandartinių antimikrobinių medžiagų bioplėvelė paprasčiausiai nejautri. Standartiniais antimikrobiniais tvarsčiais neįmanoma panaikinti bioplėvelės. Pridėjus daugiau antimikrobinės medžiagos nukenčia tvarsčio saugumas ir fizikinės savybės (absorbcija, kontaktas su žaizda).

Suardyti bioplėvelę ir „iškrapštyti“ joje pasislėpusias bakterijas, kad jos taptų jautrios antibiotikams, galima naudojant specialias bioplėvelę ardančias medžiagas.

Aquacel Ag + Extra yra specialiai sukurtas kovai su bioplėvele ir žaizdų infekcija, tai naujas ir veiksmingiausias antimikrobinis tvarstis. Aquacel Ag + Extra gaminamas taikant Hydrofiber technologiją ir Ag + technologiją ir užtikrina stipriausią poveikį bioplėvelei, efektyviausiai gydo žaizdų infekciją.

Šių dviejų – Hydrofiber ir Ag + technologijų derinys:

„. užtikrina didesnį bioplėvelės difuzijos greitį tvarsčio gelio plokštelėje;
„. apsaugo sidabro jonus nuo konkurencinių reakcijų;
„. padidina Ag + difuziją pro bakterijų ląstelių sienelę ir bioplėvelę;
„. suardo ir padeda pašalinti bioplėvelę;
„. bioplėvelėje esančias bakterijas paverčia jautriomis sidabro jonams ar antiseptikams, antibiotikams.

Aquacel Ag + Extra tvarsčiai:

„. sugeria ir „užrakina“ žaizdos sekretą (eksudatą);
„. palaiko drėgną žaizdos gijimui palankią aplinką;
„. suardo bioplėvelę;
„. naikina bakterijas;
„. trukdo bioplėvelei atsinaujinti;
„. apsaugo aplinkinę odą nuo maceracijos.

Tvarstis Hydrofiber technologijos dėka sugeria žaizdos eksudatą ir surakina jį tvarstyje, virsdamas gelio plokštele, todėl sukuria optimalią drėgną aplinką žaizdai gyti, glaudžiai priglunda prie žaizdos dugno, palaiko optimalų drėgmės kiekį, mažina patogenų pernešimo ir maceracijos riziką, trukdo ertmėse kauptis eksudatui, bakterijoms ir susidaryti bioplėvelei.

Aquacel Ag + Extra pasižymi išskirtiniu dideliu absorbcijos potencialu ir mechaniniu tvirtumu, todėl sugeria ir sulaiko tvarstyje daug eksudato ir nesuyra nuimamas nuo žaizdos. Nuimant Aquacel Ag + Extra tvarstį netraumuojami audiniai, ligonis nejaučia skausmo perrišant žaizdą. Tokius tvarsčius galima palikti ant žaizdos keletui dienų (bet ne ilgiau kaip 7 dienas).

Ag + technologija – tai unikali baktericidiniu poveikiu pasižyminti sidabro formulė, kurios sudėtyje yra bioplėvelę naikinančių komponentų, ardančių bioplėvelę sudarančias supančias gleives ir sudarančių galimybę sidabro jonams prasiskverbti prie bakterijų.

Dalis laisvų sidabro jonų inaktyvinami bioplėvelės polisacharidų. Tačiau tvarstyje esantis EDTA chelatorius saugo sidabro jonus nuo polisacharidų, o benzetonio chloridas sumažina bioplėvelės klampumą ir palengvina sidabro jonų skverbimąsi žaizdos patogenų link. Taigi Ag + technologija apsaugo sidabro jonus nuo bioplėvelės polisacharidų ir taip padidina sidabro tvarsčio antimikrobinį efektyvumą. Aquacel Ag + Extra – dabar veiksmingiausias antimikrobinis tvarstis, veikiantis kompleksiškai: palaiko drėgną žaizdos gijimui palankią aplinką, naikina bioplėvelę ir apsaugo nuo jos pakartotinio susidarymo.

Šis hidrokoloidinis tvarstis Lietuvoje jau kompensuojamas ilgiau nei 30 d. negyjančioms opoms, žaizdoms, praguloms. Tvarstis taip pat gali būti naudojamas nudegimams tvarstyti, jis kompensuojamas ir vaikų iki 18 m. nudegimų gydymui.

Parengta pagal dr. D. Metcalfo (Didžioji Britanija) „Sidabro poveikis žaizdos infekcijai ir bioplėvelei, palyginimas su kitais antimikrobiniais preparatais“ ir dr. I. Ašakienės „Klinikinis žaizdų bioplėvelės nustatymo algoritmas“ pranešimus.

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"