Žvynelinės gydymas: vietinių preparatų vaidmuo

Žvynelinė (arba psoriazė) yra lėtinė pasikartojanti liga, kuri pažeidžia odą, o 5–7 proc. ligonių – ir sąnarius. Ligos priežastys nėra iki galo aiškios, ji lai­koma sunkia liga, kurią visiškai išgy­dyti kol kas nepavyksta. Apie ligą, jos priežastis, sergančiųjų žvyneline gydymo galimybes kalbamės su Respublikinės Panevėžio ligoninės Infekcinių ligų ir dermatovenerologi­jos skyriaus bei individualiosios įmo­nės Tvinksnis (Vilnius) gydytoja der­matovenerologe Vilma Polinkevičiene.

Prašome apibūdinkite ligą? Kas labiau linkęs ja sirgti? Kas naujo ži­noma apie ligos priežastis?

Žvynelinė – pakankamai dažna lėtinė uždegiminė liga, dažniausiai reci­dyvuojanti, pažeidžianti odą ir sąnarius. Ja serga apie 2–3 proc. gyventojų, vienodai dažnai tiek moterys, tiek vyrai. Dažniausiai susergama 20–50 metų, bet šia liga taip pat gali susirgti ir maži vaikai, ir vyresnio amžiaus žmonės.

Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, žvyneline serga apie 125 mln. žmonių, t. y. apie 4 proc. pasaulio gyventojų. Lietuvoje šia liga ser­ga apie 3 proc. gyventojų.

Žvynelinės priežastys nėra žinomos. Manoma, kad ligai įtakos turi ge­netiniai veiksniai (apie 60–70 proc. ligonių). Genetinė žvynelinė yra susiju­si su HLA genais B13, Cw6, Bw57. Ligos eigą dažnai pasunkina ūminė ir lėtinė infekcija, žalingi įpročiai, stresas, nuolatinė įtampa, kontaktiniai aler­genai, kitos dermatozės (seborėjinis dermatitas, odos kserozė), prisidėjusios gretutinės ligos (kardiovaskulinės, sąnarių, cukrinis diabetas, depresija) ir dėl jų vartojami vaistai.

Ar žvynelinė yra užkrečiamoji liga?

Žvynelinė nėra užkrečiamoji liga, ji nepiktybinė ir nesukelia pavojaus susirgti vėžiu.

Kaip šeimos gydytojas galėtų atskirti šią ligą nuo kitų odos uždegi­minių ligų? Ar šeimos gydytojas turėtų gydyti pats ar geriau siųsti pas specialistą?

Šeimos gydytojas, turėdamas dermatoskopą, nesunkiai gali atskirti žvy­nelinę nuo kitų odos ligų, kadangi yra tik šiai ligai būdinga klinika, t. y. vadinamoji Aušpico triada: stearino išvaizdos, lengvai nukrapštomas žvy­nas nuo papulės; po žvynu stebima rožinės spalvos plona, blizganti plėve­lė; ją pakrapščius, ištrykšta smulkūs kraujo lašeliai. Taip pat tipinės šiai li­gai yra ir bėrimų vietos: plaukuotoji galvos dalis, ausų landos, alkūnės, ke­liai, kryžkaulio sritis. Naguose stebimos „aliejaus“ dėmės, onichodistrofija

(>50 proc. pacientų), skausmingi, iškraipyti sąna­riai (esant ūmesnei ligos formai). Žvynelinės bėri­mų paprastai neniežti, tačiau jei labai išplitę ir už­degimas stiprus, gali ir niežėti.

Neretai žvynelinės eiga yra latentinė, ilgai be­sitęsianti, todėl šeimos gydytojui dėl diagnozės pa­tikslinimo visuomet geriau tartis su gydytoju der­matologu. Esant reikalui, gydytojas dermatologas atlieka odos biopsiją, taip pat gali paskirti ir kitus tyrimus, parinkti gydymo taktiką.

Koks šiuolaikinis žvynelinės gydymas?

Gydymas priklauso nuo ligos sunkumo, pažei­dimų išplitimo, vietos, ligonio amžiaus, gretutinių ligų, gydymo išlaidų. Yra 3 ligos sunkumo laipsniai: lengva, vidutinė ir sunki.

Žvynelinės gydymo būdai – vietinis, sistemi­nis, fototerapija (ultravioletiniai spinduliai), kom­binuotas.

Esant lengvo laipsnio ligai, skiriamas vietinis gy­dymas kalcineurino inhibitoriais, degutiniais prepa­ratais, ditranoliu, salicilo rūgšties tepalais, šlapalu, emolientais, ultravioletiniais spinduliais. Dažnai to užtenka, kad liga būtų bent jau laikinai suvaldyta.

Vidutinio ir sunkaus laipsnio žvynelinei gydy­ti vietinių vaistų ir fototerapijos nepakanka, todėl skiriamas sisteminis gydymas imunosupresiniais vaistais (metotreksatu), sintetiniais retinoidais, bi­ologinė terapija.

Kokių klaidų daro gydytojai? Galbūt per anks­ti paskiria pačių stipriausių hormoninių tepalų, dėl to oda atrofuojasi, ir vėliau ligoniui jau sunku padėti? Juk žvynelinė yra liga visam gyvenimui.

Kadangi sergant žvyneline oda yra mažiau at­spari fiziniam poveikiui (trynimui, tempimui, smū­giui), įvairioms cheminėms medžiagoms, oro po­kyčiams, todėl ją būtina itin saugoti. Paskyrus sti­priausią hormoninį tepalą, pasiekiamas greičiausias terapinis efektas, tačiau esant lengvai ar vidutinio sunkumo žvynelinei, to reikėtų vengti. Skiriant gy­dymą, reikia atsižvelgti į paciento odos tipą, gretuti­nes ligas. Pradžiai reikėtų skirti keratolizinių prepa­ratų, t. y. tokių kaip salicilo rūgšties tepalas, tepalas su šlapalu, tam, kad kiek įmanoma geriau nuvaly­tume pleiskanų sluoksnį ir tik tada skirti hormoni­nių preparatų. Jei ligos pradžia nėra ūminė, reikėtų pradėti gydyti keratoliziniais preparatais, esant rei­kalui, skirti fototerapiją ir pačių silpniausių hormo­ninių tepalų (siekiant išvengti odos atrofijos ir iš­plonėjimo), taip pat emolientų. Svarbu tai, kad odą reikia saugoti nuo perdžiūvimo, taip pat nuo perne­lyg didelio drėkinimo, nes drėgnos odos klostės – puiki terpė daugintis mikroorganizmams, kurie vė­liau sukelia uždegimą.

Kokios vaistų formos prieinamos sergantie­siems žvyneline – tepalai, kremai, šampūnai, gelis?

Daugelį metų žvyneline sergantys pacientai jau patys puikiai žino, kuri priemonė jiems veiksmin­giausia. Tinka bet kuri minėtų priemonių, tiesiog ne­retai pacientai vaistų ir priemonių vartoja arba per­nelyg daug, arba pernelyg mažai.

Daivobet® vieta gydant žvynelinę? Kuriems ligoniams, kokiai ligos stadijai esant jis tinka­miausias? Kodėl?

Tepalas Daivobet® yra vidutinio stiprumo kor­tikosteroidas. Jis puikiai tinka visiems žvynelinės sunkumo laipsniams gydyti. Vis dėlto prieš tepant Daivobet®, siūlyčiau naudoti keratolizinių prepara­tų, t. y. tokių, kurie suminkština žvyno sluoksnį ir jis pamažu nukrinta, belieka rausva dėmelė. Tuo­met reikia teptis tepalu Daivobet®, tačiau kiekvie­no žmogaus organizmas į šį gydymą reaguoja skir­tingai. Dažniausiai teigiamo efekto sulaukiame po 1–2 savaičių. Nepasiekus visiško gydymo efekto, gydymą reikia tęsti toliau, o ne rinktis lengviausią ir odai nepalankiausią sprendimą – vartoti stipriau­sių kortikostertoidų. Neretai žvynelinės simptomai visai pranyksta, tuomet gydymą galima nutraukti ir pradėti tik atsiradus naujiems bėrimams.

Tepalo Daivobet® veikliosios medžiagos yra kalci­potriolis ir betametazonas. Pagalbinės medžiagos yra: skystasis parafinas, visų racematų alfa tokoferolis, po­lioksipropilen-15-stearilo eteris, minkštasis baltas para­finas, butilhidroksitoluenas (E321). Pagrindinė veiklio­ji medžiaga kalcipotriolis padeda normalizuoti odos ląstelių augimą, o betametazonas mažina uždegimą.

Prašome aptarti keletą klinikinių žvyneli­nės atvejų?

Savo praktiniame darbe tikrai tenka daug dėme­sio skirti žvynelinei, nes sergančiųjų šia liga, ypač sunkiomis jos formomis, yra iš tiesų daug. Prista­tysiu keletą klinikinių atvejų.

Pirmas atvejis – vaikino (1–3 pav.), kuris žvyneline serga nuo 7 metų. Vaikino kūne ligos pažeistos vietos migravo, tik visada ir labai smarkiai pažeista išlikda­vo kakta. Visą laiką gydėsi tepalu Dermovate® (sti­priausiu hormoniniu tepalu) ir rusiškais tepalais. Kadangi pagerėjimo nebuvo, vaikinas kreipėsi į Res­publikinę Panevėžio ligoninę. Apžiūrėjusi ir įvertinu­si ligos sunkumą, paskyriau gydymą keratolitikais (5 dienas), tepalu Daivobet® ir emolientais. Rezulta­tas puikus. Pirmieji ligos pagerėjimo požymiai pasi­reiškė jau po 4 dienų: visiškai pranyko žvyno sluoks­nis, sumažėjo infiltracija, suplonėjo plokštelės. Toles­niam gydymui rekomenduota fototerapija UVB spin­duliais, praustis emolientais ir tepti kūną, esant reika­lui, naudoti hormoninį tepalą Daivobet®, galvai – gelį Xamiol®. Paskutinio apsilankymo metu užfiksuotas tolesnis būklės gerėjimas: plokštelės išliko, tačiau in­filtracija mažai pastebima, kūno oda vidutiniškai sau­sa, rekomenduota gausiau vartoti emolientų. Pacien­tas buvo atvykęs po vienų metų nuo paskutinio vizito, atsinaujinus bėrimams, tačiau džiugu, kad metus kūno odoje buvo tik nedidelė infiltracija ir gydymo hormo­niniais tepalais neprireikė.

Antras atvejis – 48 metų vyro (4–5 pav.). Pa­cientas žvyneline serga daugiau nei 40 metų. Vy­ras rūko, patiria daug streso, liga smarkiai paūmė­jo prieš pusę metų, palaidojus žmoną. Ligonis ser­ga arterine hipertenzija, cukriniu diabetu, šeiminė žvynelinės anamnezė teigiama.

Pastaruoju metu buvo gydytas tepalu Dermovate® po okliuzija. Gydymas nebuvo tinkamas, nes būklė nė kiek negerėjo. Dėl netinkamo gydymo labai išplonėjo paciento rankų, dilbių ir šlaunų oda. Pacientas niekur nesikreipė ir toliau savarankiškai gydėsi rusiškai tepa­lais, skirtais žvynelinei gydyti. Ligai smarkiai paūmė­jus, kreipėsi į Respublikinę Panevėžio ligoninę. Paci­entui skirta keratolitikų (tepalo Ac. Salicylici 5 proc.) po okliuzija. Taip pat 17 fototerapijos UVB spinduliais procedūrų, kurios buvo atliekamos su drėkinamuoju ir lipidiniu kremu. Kai nusivalė žvynas, sumažėjo infil­tracija, skirtas tepalas Daivobet®. Paskutinio apsilan­kymo metu būklė smarkiai pagerėjo. Šiuo metu plokš­telės išlieka, tačiau žvyno sluoksnio beveik nėra. Paci­entas ir toliau vartoja keratolitikus po okliuzija, atlie­kamos fototerapijos procedūros.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja
„Internistas“ 2014-4 (141)