Cukrinis diabetas-ne tik „CUKRAUS LIGA”:virškinimo sutrikimai ir jų gydymas

Kasa yra sudėtingos struktūros virškinimo ir vidaus sekrecijos liauka, atliekanti egzokrininę ir endokrininę funkcijas. Ji vienintelė žmogaus organizme gamina visus fermentus (proteazes, amilazę, lipazę), skaidančius visas maisto medžiagas – baltymus, riebalus ir angliavandenius. Endokrininė kasos dalis išskiria hormonus insuliną ir gliukagoną, reguliuojančius gliukozės apykaitą.

Egzokrininė (fermentinė) ir endokrininė kasos funkcijos glaudžiai susijusios, todėl pažeidus kasą neretai atsiranda ir virškinimo, ir metabolizmo sutrikimų, tik vienų simptomai gali vyrauti ir užgožti kitus, o pastarieji likti nepastebėti ir negydomi progresuoti. Naujausi tyrimai rodo, kad daugumai sergančiųjų cukriniu diabetu jau ligos diagnozavimo metu būna kliniškai pastebimų egzokrininės disfunkcijos požymių – virškinimo sutrikimų, tačiau į juos neatkreipiama dėmesio, o ligonio nusiskundimai pilvo diskomfortu ar blogu virškinimu nepagrįstai priskiriami pagrindinės ligos (cukrinio diabeto) simptomams ar vaistų netoleravimui.

Pakaitinė virškinimo fermentų terapija ženkliai pagerina šių pacientų savijautą ir gyvenimo kokybę. Apie virškinimo sutrikimus, atsirandančius sergant cukriniu diabetu, ir jų gydymo svarbą bei galimybes – pokalbis su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Gastroenterologijos klinikos gydytoja gastroenterologe dietologe docente Aida Žvirbliene.

Kokios dažniausios kasos egzokrininio nepakankamumo priežastys? Egzokrininį kasos nepakankamumą dažniausiai sukelia trejopi veiksniai:a) kasos audinio sumažėjimas (lėtinis pankreatitas, cistinė fibrozė, kasos rerezekcija, kasos navikai, cukrinis diabetas (CD)); b) kasos sekrecijos sumažėjimas, esant sveikam kasos audiniui (kasos latakų obstrukcija, sutrikusi endogeninė kasos stimuliacija, pvz., po kasos denervacijos, pašalinus limfmazgius, atlikus kamieninę vagotomiją skranrezekcija, kasos navikai, cukrinis diabetas (CD)); c) kasos sekrecijos sumažėjimas, esant sveikam kasos audiniui (kasos latakų obstrukcija, sutrikusi endogeninė kasos stimuliacija, pvz., po kasos denervacijos, pašalinus limfmazgius, atlikus kamieninę vagotomiją skrandžio vėžio operacijos metu, sergant celiakija, Krono liga, dėl kasos fermentų inaktyvacijos žarnyne esant H. Pylori infekcijai, gastritui); d) maisto pasažo ir kasos sekrecijos asinchronija (po skrandžio, žarnyno, kasos rezekcijos, trumpos žarnos sindromas, cholestazę sukeliančios ligos, Sjogreno sindromas, uždegiminės žarnų ligos, celiakija, CD).Baltymų virškinimo sutrikimų, esant kasos patologijai, pasitaiko retai, nes baltymai virškinami skrandyje ir žarnyno epitelio šepetiniame sluoksnyje, veikiant peptidazėms. Kasos amilazė yra palyginti stabilus fermentas, itin atsparus fermentų proteolizei. Stokojant kasos amilazės, 80 proc. angliavandenių gali būti skaidomi seilių amilazės bei žarnyno epitelio šepetinio sluoksnio oligosacharidų. Mažiausiai atspari yra kasos lipazė, todėl sutrikęs riebalų virškinimas yra pagrindinė ligonio nusiskundimų ir svorio kritimo priežastis esant kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumui. Klinikinėje praktikoje skiriama per mažai dėmesio kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo įvertinimui ir gydymui.Kaip dažnai sergant cukriniu diabetu atsiranda kasos fermentų trūkumas? Literatūros duomenimis, atliekant tiesioginius kasos egzokrininės funkcijos tyrimus, 73–80 proc. pacientų, sergančių 1 ar 2 tipo CD, diagnozuojamas kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas, atliekant netiesioginius tyrimus – 45–55 proc. pacientų, sergančių 1 ar 2 tipo CD. Perspektyviojo tyrimo duomenimis, 50 proc. 2 tipo CD sergančių žmonių nustatant diagnozę jau buvo ligos komplikacijų, todėl manoma, kad iki patvirtinant cukrinį diabetą šie pacientai apie 10 metų sirgo to nežinodami. Diagnozavus cukrinį diabetą, beveik visada galima įtarti jau esantį ir kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą.Kurio tipo cukriniam diabetui būdingesnis ir anksčiau ar labiau pasireiškia kasos virškinimo fermentų trūkumas? Kasos egzokrininis nepakankamumas šiek tiek dažniau nustatomas sergantiesiems 1 tipo CD. Esant bet kurio tipo CD, kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo patofiziologija praktiškai nesiskiria: nustatomas sutrikęs kasos egzokrininis atsakas į nutrientus, sumažėjusi bikarbonatų sekrecija, virškinamojo trakto motorikos pakitimų.Kaip kliniškai pasireiškia kasos fermentų trūkumas sergantiesiems cukriniu diabetu? Cukrinio diabeto sukeltas kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas neturi kokių nors išskirtinių požymių, pasireiškia įprastiniais simptomais: steatorėja, vitaminų, ypač riebaluose tirpių (A, D, E, K), mikroelementų (Mg, Ca) stoka, sutrikusio maisto medžiagų virškinimo ir pasisavinimo požymiais – įvairaus sunkumo mitybos nepakankamumu, pepsinėmis opomis, atsirandančiomis dėl sumažėjusios bikarbonatų sekrecijos ir kt. Esant kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumui, padidėja ir širdies ir kraujagyslių ligų rizika – dėl lipoproteinų C, A, apolipoproteino A-I kiekio sumažėjimo.Ar cukrinis diabetas gali maskuoti kasos fermentų nepakankamumo simptomus ir sunkinti jo diagnostiką? Taip, išties gali. Sergant CD atsiradęs kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas neretai painiojamas su diabetine neuropatija, kurios patogenezė skiriasi nuo kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo. Dabar svarstoma, ar kasos egzokrininė disfunkcija gali būti diabetinės neuropatijos priežastis, ar gali skatinti ją. Nustatant CD diabetinės neuropatijos dažnumas siekia 4–7,5 proc. Diabetinės visceralinės neuropatijos ir kasos egzokrininės disfunkcijos simptomai gali būti panašūs: tai gastroparezė, diabetinė diarėja ar obstipacija, išmatų nelaikymas.Kaip gydytojui atpažinti kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą sergančiam CD pacientui? Nustatyti ar bent įtarti kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą padeda gerai surinkta ligos anamnezė, egzokrininės kasos funkcijos įvertinimas bei struktūrinius kasos pokyčius rodantys vaizdo tyrimo metodai.Galbūt veiksmingas CD gydymas, gera glikemijos kontrolė gali apsaugoti nuo kasos fermentų trūkumo išsivystymo ar bent jį atitolinti, palengvinti? Ar sergant CD galima fermentinio nepakannepakankamumo profilaktika? Gydant CD pirmiausia siekiama sureguliuoti kasos endokrininę funkciją, taigi antidiabetinis gydymas neužtikrina adekvataus maisto medžiagų virškinimo. Manau, kad kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo profilaktika būtų tikslinga, juolab kad mokslininkai tebesvarsto, kas pirmiau sutrinka – egzokrininė ar endokrininė kasos funkcija. Šis klausimas turi prasmę, nes apie 85 proc. kasos audinio sudaro egzokrininė dalis.Kaip gydomas kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas? Kada užtenka vien tinkamai parinktos dietos, o kada jau reikėtų skirti pakaitinį gydymą kasos fermentais?Remiantis Europos enterinės ir parenterinės mitybos gydymo gairėmis, gydant kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą labai sumažinti suvartojamų riebalų kiekio jau nerekomenduojama: riebalai turėtų sudaryti 20–30 proc. viso paciento paros raciono.Kartu skiriama kasos fermentų terapija. Dieta parenkama atsižvelgus į konkrečią klinikinę situaciją: pertrintas maistas, sumažintas raciono kaloringumas esant nutukimui, mažinamas skaidulų kiekis, dalis riebalų keičiami į vidutinės grandinės riebalus. Rekomenduojama ir riebaluose tirpių vitaminų substitucinė terapija.Ar racionalu skirti kasos fermentų sergantiesiems CD dar nesant virškinimo sutrikimo simptomų, t. y. Nepakankamumo profilaktikai?Vadovaujantis dabartinėmis mokslininkų rekomendacijomis, kasos fermentų racionalu skirti diagnozavus kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą. Profilaktiškai skirti kasos fermentų nesiūloma, nes moksliškai pagrįstų rekomendacijų nėra.Kaip turėtų būti skiriama kasos fermentų preparatų sergančiam CD ir turinčiam virškinimo sutrikimų pacientui? Ar papildomai vartojami fermentų preparatai gali pagerinti metabolinę CD kontrolę?Kasos fermentų preparatų turėtų būti vartojama pagrindinių valgymų metu ir per užkandžius. Dozuojama pagal lipazės vienetus, pvz., 25–75 tūkst. Lipazės vienetų pagrindinių valgymų metu ir 10–25 tūkst. lipazės vienetų užkandžiaujant. Fermentų preparatai efektyviausi ir fiziologiškiausiai veikia, jei išgeriami ne prieš valgį, ne baigiant valgyti, o pradėjus valgyti – nurijus pirmuosius kąsnius, pirmuoju valgymo trečdaliu.Rinkoje gausu įvairių kasos fermentų preparatų. Kaip pasirinkti tinkamiausią? Kokie reikalavimai keliami šiuolaikiniams pankreatino preparatams?Kasos fermentų preparatai turi būti netoksiški, gerai toleruojami, atsparūs virškinimo trakto pH pokyčiams 3–7 ribose. Nuo ardomojo virškinimo sulčių poveikio geriau apsaugoti pankreatino preparatai su apvalkalėliu. Kasos fermentų be apvalkalėlio gali būti skiriama pacientams, turintiems achlorhidriją dėl atrofinio gastrito ar po skrandžio rezekcijos.Aktyviausiai veikia preparatai, susidedantys iš smulkių pankreatino dalelių, nes tada jos geriausiai susimaišo su virškinimo trakto spindyje esančiu chimusu. Dabar gaminamos pankreatino tabletės, granulės, kapsulės pripildytos minimikrosferų ar mažųjų tablečių. Svarbus reikalavimas – preparate turi būti pakankamas kiekis fermentų. Vienas tokių pankreatino preparatų pavyzdžių, atitinkantis šiuolaikinius reikalavimus, – Pangrol.Šio vaisto išskirtinumai – savita technologinė struktūra ir didesni proteazės, amilazės kiekiai (Pangrol 25000), lyginant su kitais fermentų preparatais. Viena pažangiausių technologijų, padedančių iš esmės pagerinti bet kurio vaisto farmakokinetikos ir farmakodinamikos (klinikines) savybes, – tai veikliosios vaisto medžiagos apgaubimas (angl. coating) specialiais apvalkalais. Apvalkalų gamybaidabar dažniausiai naudojami polimerai. Vieni perspektyviausių farmacijos pramonėje – metakrilo rūgšties kopolimerai: jie farmakologiškai neaktyvūs, fiziologiškai neutralūs, iš organizmo pašalinami nepakitę. Pangrol gamybai taikoma Eurand MinitabsR metakrilo rūgšties polimerų technologija.Viename vaisto grūdelyje (mažoje tabletėje), padengtame pakankamo storio polimerinio apvalkalo, saugančio nuo skrandžio rūgščių ardomojo poveikio, yra 500 VV lipazės. Dėl apvalkalėlio privalumų ir atsparumo rūgščiai yra galimybė prireikus kapsulę išardyti ir parinkti reikiamą mažųjų tablečių dozę. Net išėmus iš kapsulės, apvalkalėlis „išsaugos“ fermentus aktyvius keliaujant pro skrandį iki tikslo – suveikti ties ductus pancreaticus zona. Straipsnis perspausdintas iš žurnalo „Lietuvos gydytojo žurnalas“ LT/Pan/2014/01