Migrena ir jos gydymo būdai
Įvadas
Pagal Tarptautinės galvos skausmo organizacijos apibrėžimą, migrena apibūdinama kaip dažnas negalią sukeliantis pirminis galvos skausmo sutrikimas. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, šia liga sergama dažnai ir ji daro socialinę ir ekonominę įtaką ne tik sergančiajam, bet ir visuomenei. Pasaulio sveikatos organizacijos pateiktame negalią sukeliančių ligų sąraše migrena yra 19 vietoje.
Migrena gydoma keleto grupių vaistais. Triptanai – naujausi specifiniai vaistai nuo migrenos. Jų atstovas frovatriptanas pasižymi lėta veikimo pradžia, ilgu skilimo pusperiodžiu, yra gerai toleruojamas, todėl tinka ilgos trukmės migrenos priepuoliams, menstruacijų sukeltai migrenai gydyti, kai pacientas netoleruoja kitų triptanų.
Migrena – dažnas ir sunkus sutrikimas
Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo priepuoliai (2 lentelė). Skausmas yra pulsuojančio pobūdžio, dažniausiai apima vieną galvos pusę ir trunka 4–72 val. Skausmas sukelia pykinimą, vėmimą, jo metu pasireiškia šviesos ir triukšmo baimė; sustiprėja nuo įprastos fizinės veiklos. Neseniai atlikti vaizdiniai tyrimai rodo, kad liga sutrikdo galvos smegenų funkciją ir struktūrą (dėl genetinės predispozicijos arba pasikartojančių priepuolių).
Apytiksliai 1 moteris iš 4 ir 1 vyras iš 12 per gyvenimą suserga migrena. Pirmąkart ji dažniausiai pasireiškia vaikystėje ar jaunystėje, nors labiausiai vargina 35– 45 metų žmones. Vienus asmenis migrenos priepuoliai vargina net keliskart per savaitę, kitus – tik 1–2 kartus per metus. Būna, kad priepuoliai pasireiškia kas kelerius metus. Sulaukus vyresnio amžiaus, kartais migrenos priepuoliai liaujasi, tačiau jie gali varginti ir be paliovos – visą gyvenimą. Vidutinė negydomos migrenos priepuolio trukmė – 18 val., priepuoliams pasireiškiant 1 kartą per mėnesį.
Migrena paprastai nesunkiai nustatoma pagal jai būdingus simptomus. Būna, kad kai kuriuos asmenis vargina ne tokie akivaizdūs migrenai būdingi simptomai. Tokiais atvejais svarbu atlikti tyrimus, kurie padėtų atmesti galimas kitas galvos skausmo priežastis ar pasireiškiančius simptomus (pvz., laikino aklumo priežastis gali būti ne vien tinklainės migrena).
Migrenos patofiziologija
Migrena laikoma pirminiu galvos smegenų kraujagyslių susirgimu, tačiau jos priežastys nėra pirminės vaskulinės. Migrenos patogenezė iki šiol nėra visiškai aiški, tačiau nurodoma, kad tai yra neurovaskulinio galvos skausmo forma. Vystantis skausmui dalyvauja galvos smegenų kraujagyslės, kraujagyslių trigeminalinė inervacija ir refleksinės jungtys tarp trigeminalinės sistemos ir smegenų parasimpatinės nusileidžiančiosios sistemos. Sergant migrena nervų sistemos poveikis sukelia kraujagyslių dilataciją ir kraujagyslių sienelės aseptinį uždegimą, kurie sukelia skausmą, o skausmas toliau aktyvina nervų sistemą.
Greičiausiai migrena išsivysto dėl funkcijos sutrikimo smegenų kamiene ar diencefaliniuose branduoliuose, kurie dalyvauja sensorinėje (iš dalies nocicepcinėje) aferentinėje kraniovaskulinėje moduliacijoje. Atlikus pozitronų emisijos tomografiją (PET), pastebėta smegenų kamieno aktyvacija migrenos priepuolio metu.
Migrenos diagnozavimas, rūšys
Migrenai diagnozuoti reikalingas požymių derinys, tačiau ne kiekvieno priepuolio metu ar visiems pacientams pasireiškia visi požymiai (1 lentelė).
Dažniausiai su migrena yra painiojamas įtampos tipo galvos skausmas. Tokį skausmą kartais patiria dauguma žmonių. Reikia pabrėžti, kad ir migrenos varginami asmenys gali patirti įtampos tipo galvos skausmą. 2 lentelėje pateikti skausmo požymiai padės atskirti migreną nuo įtampos tipo galvos skausmo. Migrenos rūšių išskiriama keletas (3 lentelė). Iš jų pagrindinės ir dažniausios yra 2 – migrena be auros (dar vadinama paprastąja migrena) ir migrena su aura (dar vadinama klasikine migrena). Būna ir retesnių migrenos rūšių:
● periodiniai vaikystės sindromai (pvz., ciklinis (pasikartojantis tam tikru dažniu) vėmimas, pilvo migrena, kt.), kurie rodo, kad, sulaukus vyresnio amžiaus, pasireikš migrena;
● tinklainės migrena (be kitų požymių, sutrinka regėjimas viena akimi). Tinklainės migrena kartais dar vadinama akių migrena;
● oftalmopleginė migrena. Migrenos priepuolio metu pasireiškia su regėjimu susiję simptomai (dvejinimasis akyse, akių vokų užkritimas, akių paralyžius, kiti regėjimo sutrikimai);
● lėtinė migrena ar migrenos sukelti traukuliai ir kt. Lėtinė migrena nustatoma tada, kai galvos skausmas pasireiškia 15 ar net daugiau dienų per mėnesį ir didesnę jų dalį diagnozuojama migrena. Būna, kad migrenos aura išprovokuoja traukulių priepuolius – jei jie įvyksta per 1 val. nuo auros, laikoma, kad šiuos traukulius sukėlė migrena.
Migrenos be auros simptomai
Migrena be auros – dažniausia migrenos rūšis. Ja sergant pacientą vargina skausmas su žemiau aprašytais papildomais simptomais, skausmas kyla be jokių išankstinių šį priepuolį pranašaujančių požymių. Taigi migrenai be auros būdingas galvos skausmas dažniausiai (nors nebūtinai) apima vieną galvos pusę, paprastai skauda kaktą ar galvos šoninę dalį. Kartais skausmas prasideda vienoje galvos pusėje ir jau po to išplinta, apimdamas visą galvą. Skausmas sustiprėja judinant galvą. Ligonis jaučia vidutinį ar stiprų skausmingą pulsavimą ar tvinkčiojimą. Dažniausiai galvą pradeda skaudėti ryte, tačiau skausmas gali varginti bet kuriuo paros metu. Paprastai jis stiprėja ir tampa intensyviausias po 2–12 val., vėliau palaipsniui rimsta. Bet, kaip minėta, skausmas gali trukti net iki 72 val. Kartu pasireiškia ir kitų simptomų, tokių kaip pykinimas, vėmimas, šviesos ir garsų netoleravimas (baimė), norisi ramiai gulėti tamsiame kambaryje. Kartais pacientas neaiškiai mato, jam sunku susikaupti, užgula nosį, vargina alkio jausmas, viduriavimas, pilvo skausmas, dažnas šlapinimasis, išbalimas, prakaitavimas, šaltkrėtis ir karštis, pajautrėja galvos oda.
Migrena su aura
Šios migrenos simptomai tokie patys kaip jau aprašytosios, bet kartu dar pasireiškia ir aura, t. y. būsimą skausmo priepuolį pranašaujantys požymiai. Auros būna įvairios ir pasireiškia nevienodai. Būna, kad aura visada tokia pat, kartais ji kinta, kartais vienos rūšies aura seka paskui kitą, pan. Kiekviena aura dažniausiai trunka keletą minučių, tačiau gali tęstis net ir visą valandą.
Aura pasireiškia dar iki skausmo. Galvos skausmas atsiranda maždaug per valandą nuo tada, kai baigiasi aura, tačiau jis gali atsirasti ir vėliau ar iš karto po auros. Kartais pasireiškia vien aura. Reikia paminėti, kad dauguma žmonių, kuriuos vargina migrena su aura, gali patirti ir migreną be auros.
Maždaug 1 iš 4 sergančiųjų šia liga patiria ir aurą. Dažniausiai pasitaiko regimoji aura. Jos metu iš dalies ir laikinai gali sutrikti rega, gali būti matomi šviesos blyksniai, atrodo, kad aplinkos daiktai tarsi virpa ir keičiasi.
Antroji pagal dažnumą aura pasireiškia jutiminiais simptomais. Žmogus jaučia tarsi badomas adatomis. Kartais vargina plaštakų tirpimas, kuris vėliau apima veidą, lūpas, liežuvį, kartais kojas.
Trečioji pagal dažnį aura pasireiškia kalbos sutrikimais. Būna ir kitų aurų: jaučiami neįprasti kvapai, žmogui labai norisi tam tikro maisto, kartais asmuo jaučiasi neįprastai gerai. Gali varginti ir kiti neįprasti pojūčiai.
Lėtinė migrena
Apie 4 proc. visų suaugusių pacientų patiria lėtinį galvos skausmą, o skausmo priepuolius – 15 dienų per mėnesį ir net dažniau. Pusė visų šių žmonių serga lėtine migrena, o kita pusė kenčia nuo lėtinio įtampos tipo galvos skausmo. Lėtinė migrena nustatoma tada, kai:
● galvos skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesį ir tai trunka bent 3 mėnesius;
● 8 dienas iš jų skausmas atitinka migrenos be auros kriterijus arba tuo metu vartojami vaistai nuo migrenos;
● galvos skausmo priežastis nėra vaistų vartojimas.
Lėtinė migrena sukelia didelę negalią, nes beveik pusę mėnesio žmogų vargina galvos skausmas, dėl kurio tenka praleisti darbą, pamokas, sunku užsiimti bet kokia namų veikla ir pan.
Moterų migrenos ypatumai
Yra moterų, kurioms migrena pasireiškia prieš pat menstruacijas ar jų metu. Manoma, kad migreną išprovokuoja staigus estrogenų sumažėjimas prieš mėnesines. Norint teisingai diagnozuoti tokią migreną, verta pacientės paprašyti keletą mėnesių pildyti migrenos priepuolių pasireiškimo ir menstruacijų ciklo dienoraštį.
Šioms moterims paprastai palengvėja nėštumo metu, nes tuomet estrogenų kiekis nekinta. Artėjant menopauzei, migrenos priepuoliai gali padažnėti dėl estrogenų kiekio svyravimų. Tiesa, praėjus klimakteriniam periodui, kai estrogenų kiekis nusistovi, migrenos priepuoliai nyksta.
Gydymas vaistais
Migrenos gydymas vaistais skirstomas į 2 dalis – priepuolių ir profilaktinį gydymą. Jei priepuoliai lengvi ar vidutinio stiprumo ir pacientą vargina ne dažniau kaip 1 ar 2 kartus per mėnesį, gydomi tik migrenos priepuoliai.
Jei migrena labai sunki, trukdo darbui, mokslui, priepuoliai pasireiškia dažniau nei 2 kartus per mėnesį, yra sunkiai gydomi arba pacientą vargina sunkios ir ilgos auros – būtina skirti ir profilaktinį gydymą. 4 lentelėje pateiktos 2015 metų lapkričio mėnesį atnaujintos NICE (angl. National Institute for Health and Care Excellence) migrenos gydymo rekomendacijos.
Migrenos priepuoliams gydyti gali būti skiriami kelių grupių vaistai:
● vaistai nuo skausmo;
● nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
● vaistai, slopinantys pykinimą ir vėmimą;
● sudėtiniai preparatai;
● skalsių alkaloidai (Lietuvoje neregistruoti, NICE rekomendacijose jų siūloma neskirti);
● vaistai nuo migrenos (triptanai);
● kiti vaistai (valproatai, narkotiniai analgetikai (NICE rekomendacijose jų siūloma neskirti) – nelabai veiksmingi, skiriami retai).
Vaistai nuo skausmo. Migrenos simptomus veiksmingai lengvina tokie vaistai kaip paracetamolis ar aspirinas. Vaistus nuo skausmo pavartojus anksti, jie dažnai gerai apmalšina skausmą ar nuslopina jį visiškai. Tačiau dauguma asmenų vaistų nuo skausmo nevartoja, laukdami, kol jis taps labai intensyvus. Tokiu atveju vaistai nuo skausmo padeda menkai.
Vartojant vaistų nuo skausmo, jų reikia suvartoti pakankamą dozę: suaugusiesiems 1 000 mg aspirino (pvz., įprastai 2 tabletės po 500 mg) ar 1 000 mg paracetamolio (įprastai 2 tabletės po 500 mg). Jei reikia, tokia pati dozė suvartojama pakartotinai po 6 val. Reikia įsidėmėti, kad šių vaistų negalima suvartoti daugiau nei 4 000 mg/p. (≤8 tabletes per parą (kai tabletė – 500 mg)). Dar naudingiau dėl greitesnio poveikio būtų vartoti tirpiąsias tabletes.
2010 metais aprašyto tyrimo duomenimis, pakankama aspirino dozė maždaug per 2 val. smarkiai sumažina migrenos skausmą daugiau nei pusei jo vartojusių asmenų.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat gerai malšina migrenos skausmą. Čia galima paminėti tokius preparatus kaip deksketoprofenas, diklofenakas, ibuprofenas, nimesulidas ar kt. Galima vartoti sudėtinius vaistus, t. y. aspirino ir paracetamolio derinį su metoklopramidu, kofeinu ir kitais preparatais. Vaistų deriniai sukurti tam, kad malšintų ne tik skausmą, bet ir kitus migrenos priepuolio metu pasireiškiančius simptomus. Kartais metoklopramido gydytojas paskiria atskirai pykinimui ir vėmimui, pasireiškiantiems migrenos metu, slopinti.
Triptanai (frovatriptanas, sumatriptanas, zolmitriptanas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletriptanas) sukurti migrenai gydyti ir šiuo metu yra veiksmingiausi vaistai. Tai selektyvūs serotonino (5–hydroksitriptamino(5–HT)) receptorių agonistai, aktyvinantys 5–HT1B ir 5–HT1D (5–HT1B/1D) receptorius. Triptanai tarpusavyje šiek tiek skiriasi, pavyzdžiui, vienas tinkamesnis lėtinei migrenai, kitas – menstruacinei migrenai gydyti. Pavyzdžiui, frovatriptanas (Migard®) – ilgai veikiantis triptanas, tinkantis pacientams, varginamiems ilgų, kelias dienas trunkančių priepuolių, kai vaistų skausmui malšinti tenka vartoti net kelis kartus per dieną. Purškiamieji į nosį triptanai labai tinka tiems, kuriuos migrenos priepuolio metu vargina pykinimas, vėmimas (jiems sunku nuryti vaistą arba vaistas išvemiamas). Kad vienas ar kitas triptanas būtų veiksmingiausias, reikia parinkti jį atsižvelgiant į konkretaus vaisto savybes ir individualaus paciento migrenos ypatumus.
Tarpusavyje triptanai skiriasi pagal toleravimą. Dažniausi nepageidaujamo poveikio reiškiniai yra dilgčiojimas, parestezijos, karščio pojūtis galvoje, kakle, krūtinėje ir galūnėse, rečiau pasitaiko svaigulys, kaklo skausmas ar sustingimas. Triptanai gali sutraukti koronarines arterijas ir sukelti krūtinės skausmą, panašų į angina pectoris. Tokie simptomai gali sukelti nerimą pacientui, todėl kardiologinės problemos turi būti rimtai aptartos. Kai kitus triptanus pacientas blogai toleruoja, galima skirti frovatriptaną. Tyrimai rodo, kad jis yra geriau toleruojamas. 2011 metais paskelbta sisteminė apžvalga, kurioje lygintas frovatriptano veiksmingumas ir toleravimas su kitais triptanais (rizatriptanu, zolmitriptanu ir almotriptanu; dalyvavo 414 migrena su aura ar be jos sergantys pacientai). Su vaistu susijusių nepageidaujamo poveikio reiškinių, ypač kardiovaskulinių simptomų, buvo gerokai (p<0,05) mažiau gydant frovatriptanu.
2015 metais atnaujintose NICE rekomendacijose nurodoma, kad jei, esant menstruacijų sukeltai migrenai, įprastas rekomenduojamas gydymas nepadeda, reikėtų skirti frovatriptaną (po 2,5 mg 2 k./d.) arba zolmitriptaną (po 2,5 mg 2–3 k./d.) dienomis, kai laukiama migrenos priepuolio.
Triptanai, skirtingai nei minėti vaistai, yra veiksmingi pavartojus bet kuriuo migrenos priepuolio laikotarpiu. Nepaisant to, vartoti jų rekomenduojama migrenos priepuolio pradžioje, nes būtent tada jie yra veiksmingiausi. Svarbu triptanais nepiktnaudžiauti ir nevartoti ilgiau nei 9–12 dienų per mėnesį. Ilgesnis bet kurio triptano vartojimas pavojingas dėl nepageidaujamo poveikio reiškinių, be to, ilgai vartojamas vaistas gali sukelti galvos skausmą.
Pasitaiko, kad migrenos varginamiems pacientams išsivysto nerimas, depresija ar panikos priepuoliai. Šioms būsenoms gydyti taip pat yra vaistų, kurie tinka ir profilaktiniam migrenos gydymui.
Profilaktinis migrenos gydymas
Jei pacientą vargina stiprūs ir dažni migrenos priepuoliai, trukdantys kasdieniam gyvenimui, mokslui ir darbingumui, arba vargina ilgos ir sunkios auros, būtinas profilaktinis gydymas. Profilaktinis gydymas galbūt visiškai ir nepašalins migrenos priepuolių, tačiau sumažins skausmo atakų stiprumą ir dažnį.
Skiriant profilaktinį gydymą, svarbus švietimas ir vaistų vartojimas. Pacientas turi pažinti savo ligą, išsiaiškinti, kokie yra skausmą provokuojantys veiksniai, stengtis jų vengti, laikytis tinkamos dienotvarkės, darbo ir poilsio režimo, reguliariai ir pakankamai miegoti (nepersimiegoti!), mankštintis, būti gryname ore, tinkamai maitintis, mokytis atsipalaiduoti esant įtampai.
Profilaktiniam gydymui skiriamų vaistų veikimo mechanizmų esama daug, tačiau akcentuojama, kad svarbiausi yra 2 taikiniai – žievinio sužadinimo slopinimas ir nocicepcinės dismoduliacijos atkūrimas. Profilaktiniam migrenos gydymui dažniausiai skiriama (pirmo pasirinkimo vaistai): beta adrenoblokatorių (pvz., propranololis, metaprololis, timololis), kalcio kanalų blokatorių (flunarizinas), vaistų nuo epilepsijos (valproatai, topiramatas).
Taip pat siūloma skirti amitriptilino (triciklis antidepresantas), venlafaksino (antidepresantas), naprokseno (nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) ir kitų vaistų. Galima paminėti, kad keletas tyrimų nurodo, kad migrenos profilaktikai efektyviai skirti atipiniai vaistai nuo psichozės, botulino toksinas ir net maisto papildai.
Reikia turėti omenyje, kad profilaktinio gydymo poveikis pasireiškia tik po 4 savaičių, o gydyti būtina bent 2–4 mėnesius. Kartais siūloma profilaktinį gydymą tęsti net 6 ar 12 mėnesių. Jei vaistas nepadeda, jį reikia keisti kitu. Šių vaistų vartojimas nutraukiamas palaipsniui mažinant jų dozes ir stebint paciento savijautą. Dažniausiai migrenos priepuoliai būna retesni ir lengvesni. Jei ilgainiui būklė vėl ima prastėti, gali tekti iš naujo skirti profilaktinį gydymą.
Pradėjusiam vartoti profilaktinį vaistą pacientui reikia pasiūlyti pildyti migrenos dienoraštį, kad būtų galima tiksliai įvertinti, dėl kurio vaisto poveikio kiek praretėjo ir palengvėjo priepuoliai. Laikoma, kad profilaktinis gydymas yra veiksmingas, jei priepuolių skaičius sumažėja 50 proc. Reikia turėti omenyje, kad migrenos priepuoliai, skiriant šį gydymą, gali kartotis. Tyrimai rodo, kad šiuo metu siūlomas profilaktinis gydymas nėra labai efektyvus. Tikimasi, kad bus surasti labiau specifiniai vaistai.
Apibendrinimas
● Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo priepuoliai.
● Migrena nustatoma pagal jai būdingus simptomus.
● Dažniausios migrenos rūšys: migrena be auros (paprastoji migrena) ir migrena su aura (klasikinė migrena).
● Migrenos gydymas skiriamas į priepuolių ir profilaktinį gydymą.
● Naujausi specifiniai vaistai migrenai gydyti yra triptanai.
Gyd. Alvyda Pilkauskienė
Kauno Dainavos poliklinika
Šaltinis: Žurnalo INTERNISTAS, priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m.
