Nėščiųjų skiepijimas
Įvadas
Užkrečiamosios ligos nėštumo metu gali sutrikdyti ne tik nėščiosios, bet ir vaisiaus sveikatą. Paskiepijus nėščiąją, nuo ligos galima apsaugoti ir motiną, ir vaisių, naujagimį. Dėl pasyvaus imuniteto nuo antrojo nėštumo trimestro vaisiaus kraujyje atsiranda per placentą gaunamų motinos IgG imunoglobulinų. Šių antikūnų koncentracija ypač greitai didėja per paskutinius 2 nėštumo mėnesius. Jei motinos organizme antikūnų nėra, jų negaus ir naujagimis. Žinoma, geriausia būtų moterį paskiepyti dar iki nėštumo, tačiau, esant tam tikroms situacijoms, aktyvios imunoprofilaktikos priemones galima taikyti ir nėštumo metu. Pagrindinis nėščiųjų skiepijimo principas remiasi infekcinės ligos rizikos motinai ir vaisiui įvertinimu ir palyginimu su galima vakcinos sukelta žala. Pastaraisiais metais vis dažniau kalbama apie nėščiųjų skiepijimą negyvomis vakcinomis, siekiant užtikrinti naujagimių apsaugą pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, kol pačių naujagimių skiepyti dar negalima. Skiepijimas nėštumo metu yra efektyvus, nepaisant to, kad moters imuninė sistema prisitaiko prie netapačios vaisiaus genetinės informacijos.
Nėščiosioms skiepyti gali būti saugiai naudojamos negyvos vakcinos, o gyvos vakcinos yra kontraindikuotinos. JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centro (CDC) 2016 metų rekomendacijose nurodyta, kad nėščiųjų skiepijimui rekomenduojamos stabligės, difterijos, kokliušo ir gripo vakcinos. Šie skiepai yra saugūs, juos galima įskiepyti bet kuriuo nėštumo trimestru, paskiepijus motiną užtikrinamas imunitetas naujagimiui, be to, nėra įrodymų, kad šių vakcinų įskiepijimas padidintų persileidimų riziką. Ypač svarbu paskiepyti nėščiąsias, kurios turi didesnę tikimybę susidurti su infekuotais žmonėmis ar aplinka ir kurios pasiskiepijusios galėtų išvengti ligos. Po gimdymo anksčiau neskiepytai moteriai rekomenduojama įskiepyti tas vakcinas, kurių negalima įskiepyti nėščiajai (pvz., tymų, epideminio parotito ir raudonukės, vėjaraupių).
Vakcinų tipai ir nėščiųjų skiepijimas
Visos inaktyvintos vakcinos ir imunoglobulinų preparatai gali būti skiriami nėščiosioms, nes nėra įrodymų, kad jos turėtų neigiamą poveikį motinai ar vaisiui. Šios vakcinos, esant medicininių indikacijų, gali būti skiriamos bet kuriuo nėštumo metu, net ir pirmuoju nėštumo trečdaliu, nes infekcijos sukeltos žalos rizika yra kur kas didesnė nei vakcinos. Pavyzdžiui, skiepyti sezonine gripo vakcina rekomenduojama iki gripo sezono pradžios, neatsižvelgiant į nėštumo laiką. Kitais atvejais skiepijimą galima atidėti iki antrojo nėštumo trimestro, nes imunizuojant nuo 28 iki 32 nėštumo savaitės, vaisiui perduodamas didžiausias apsauginių antikūnų kiekis.
Įskiepijus nėščiajai gyvą susilpnintą vakciną, yra teorinė rizika, kad vakcinos gamybai panaudoti mikroorganizmai gali mutuoti į pirminę patogeninę formą ir sukelti ligą bei užkrėsti vaisių. Todėl gyvų vakcinų nėščiosioms skiepyti negalima, išskyrus tuos atvejus, kai ypač pavojingos užkrečiamosios ligos rizika yra daug didesnė, nei rizika vystytis komplikacijoms po vakcinacijos (pvz., esant geltonojo drugio infekcijos rizikai). Jei nutiko taip, kad nėščioji buvo paskiepyta gyva vakcina arba pastojo nepraėjus 4 savaitėms po vakcinacijos, moteris turi būti stebima, tačiau nutraukti nėštumo nerekomenduojama.
Svarbu paaiškinti nėščiosioms, kad jos turėtų vengti susidūrimų su infekuotais asmenimis ar užteršta aplinka, atsisakyti kelionių į šalis, kuriose yra padidėjusi sunkių užkrečiamųjų ligų rizika, tokių kaip geltonasis drugys, poliomielitas. Nėščiųjų šeimos nariai taip pat turėtų pasiskiepyti rekomenduojamomis vakcinomis, o anksčiau gimę vaikai turėtų būti paskiepyti pagal nacionalinį vaikų skiepų kalendorių. Tokiu būdu būtų užtikrinta visapusė nėščiosios ir jos naujagimio apsauga nuo infekcijų, nuo kurių gali apsaugoti specifinės profilaktikos priemonės.
Skiepijimas iki nėštumo
Idealu, jei vaisingo amžiaus moterys visomis rekomenduojamomis vakcinomis (stabligės, difterijos, kokliušo, tymų, parotito, raudonukės, vėjaraupių, gripo, erkinio encefalito) pasiskiepytų prieš nėštumą. Tokiu būdu būtų galima išvengti infekcijų, žalojančių tiek motiną, tiek vaisių. Vaisingo amžiaus moterys, kurios planuoja pastoti, turėtų įsitikinti, kad jos turi susiformavusį imunitetą tymams, raudonukei, epideminiam parotitui ir vėjaraupiams. Imunitetas nustatomas aptikus IgG klasės antikūnų. IgM klasės antikūnai tiriami tik tuo atveju, jei įtariama ūminė infekcija. Prieš skiepijant minėtomis gyvomis vakcinomis, reikėtų įsitikinti, ar moteris ne nėščia ir ar neplanuoja pastoti per artimiausias 4 savaites. Moteris turi būti informuota apie galimą gyvų
vakcinų riziką nėštumui, kai vakcinuojama prieš pat pastojant. Prieš įskiepijant gyvą vakciną, vaisingo amžiaus moterims rekomenduojama atlikti nėštumo testą. Rekomenduojama vengti nėštumo 28 dienas po gyvos vakcinos įskiepijimo, o po vėjaraupių vakcinos įskiepijimo – net 3 mėnesius. Nepaisant to, reikšmingų padarinių, pastojus nepraėjus rekomenduojamam laikui, neužregistruota.
Ketinančiai pastoti moteriai turėtų būti atliekami serologiniai tyrimai imunitetui tymams, parotitui ir raudonukei nustatyti. Neturinčios imuniteto moterys turėtų pasiskiepyti prieš pastodamos, nes infekcija nėštumo metu gali sutrikdyti vaisiaus raidą. Nustačius IgG klasės antikūnų raudonukei, pakartotiniai serologiniai tyrimai prieš kitus nėštumus nebūtini. Moterims, kurios buvo paskiepytos vaikystėje 1 ar 2 tymų, parotito ir raudonukės vakcinos dozėmis, ir kurių serologiniai IgG žymenys nėra pakankami, rekomenduojama įskiepyti sustiprinančiąją tymų, parotito ir raudonukės vakcinos dozę. Daugiau serologinių tyrimų, patvirtinančių imunitetą raudonukei, atlikti nereikia.
Varicella zoster infekcija nėštumo metu gali sukelti ne tik sunkią motinos ligą, bet ir nulemti įgimtų vėjaraupių sindromą vaisiui (galūnių hipoplazija, mikrocefalija, randuota oda, regos defektai) bei naujagimio Varicella zoster infekciją. Jei moteris buvo paskiepyta ar jei jos medicininiuose dokumentuose yra gydytojo patvirtintas įrašas apie persirgtą vėjaraupių infekciją, juostinę pūslelinę, galima įtarti, kad imunitetas vėjaraupiams yra susidaręs, tačiau jis patvirtinamas tik serologiniais tyrimais. Neplanuojančios pastoti bent 8 savaites moterys gali būti skiepijamos vėjaraupių vakcina. Skiriamos 2 vakcinos dozės, antroji dozė skiriama praėjus 4–8 savaitėms po pirmosios.
Skiepijimas nėštumo metu
Šiuo metu Lietuvoje nėra patvirtinto profilaktinio nėščiųjų skiepų kalendoriaus. Tačiau nėščiąją prižiūrintis bendrosios praktikos gydytojas turėtų įvertinti nėščiosios skiepų istoriją ir esant reikalui rekomenduoti pasiskiepyti reikiamomis vakcinomis. Nėštumo metu rekomenduojama skiepytis inaktyvinta gripo vakcina ir stabligės, difterijos toksoidų ir neląstelinio kokliušo vakcina.
Nėščiųjų skiepijimas nuo gripo
Gripas yra dažniausia virusinė infekcija nėščiosioms, o gripo komplikacijų rizika bei hospitalizacijų dėl gripo infekcijos dažnis besilaukiančioms moterims yra daug didesnis negu atitinkamo amžiaus ne nėščių moterų. Gripo virusas į kraują nepatenka ir neprasiskverbia pro placentą, tačiau dėl citokinų išsiskyrimo ir karščiavimo gali pasireikšti vaisiaus skaidos trūkumai, padidėti nėštumo nutrūkimo ar priešaikinio gimdymo rizika. Inaktyvintose skaldyto viruso ar komponentinėse gripo vakcinose gripo viruso nėra, todėl paskiepytai nėščiajai vakcina ligos sukelti negali. Nėščiųjų skiepijimas gripo vakcina nuo sunkios ligos ar jos komplikacijų apsaugo ne tik moterį, bet pirmųjų gyvenimo mėnesių naujagimį. Skiepyti gripo vakcina galima ne tik nėštumo metu, bet ir po gimdymo, žindymo metu. Nėščiosios priskiriamos gripo rizikos grupei, todėl jos gali būti skiepijamos nemokamai bet kuriuo nėštumo trečdaliu.
Nėščiųjų skiepijimas nuo stabligės, difterijos ir kokliušo
Pasaulyje (daugiausia Afrikoje, Azijoje) kasmet registruojami keli tūkstančiai naujagimių stabligės atvejų. Europoje naujagimių stabligė pasitaiko labai retai. Suaugusiesiems skirtoje stabligės ir difterijos toksoidų vakcinos sudėtyje, palyginti su vaikams skiepyti skirta vakcina, yra mažesnis difterijos toksoidų kiekis. Pagrindinis nėščiųjų imunizacijos šia vakcina tikslas yra naujagimių stabligės profilaktika. Geriausia moterį paskiepyti dar iki nėštumo, tačiau vakcina saugi ir nėščiosioms. Suaugusiųjų skiepijimui skirtoje stabligės, difterijos ir kokliušo vakcinoje esantis kokliušo antigenų kiekis yra mažesnis negu vaikams skiepyti skirtoje vakcinoje DTaP. Susižeidus ar esant nudegimui, ypač esant giliai durtinei žaizdai, užterštai dirvožemiu, tvarkant žaizdą, būtina paskiepyti nėščiąją nuo stabligės, tai galima atlikti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Nėščiosios neserga kokliušu dažniau ar sunkiau, tačiau dėl nesubrendusio ląstelinio imuniteto kokliušas pavojingiausias neskiepytiems naujagimiams. Nėščiąsias nuo kokliušo rekomenduojama skiepyti nuo 27 iki 38 nėštumo savaitės. Nuo kokliušo taip pat rekomenduojama paskiepyti šeimoje gyvenančius paauglius ir kitus šeimos narius, skiepytus anksčiau nei prieš 10 metų, tokiu būdu sukuriant apsaugą naujagimiui (kokono strategija), kol jis pats bus paskiepytas pagal vaikų skiepų kalendorių.
Nėščiųjų skiepijimas kitomis vakcinomis
Pneumokokinė polisacharidinė vakcina, Haemophilus influenzae b tipo (Hib) ir meningokokine vakcinomis rekomenduojama skiepyti suaugusias moterims, kurios turi padidėjusią riziką sirgti šiomis infekcijomis. Tai yra moterys, gyvenančios šių sukėlėjų endeminėse zonose, arba besiruošiančios į jas keliauti, taip pat galinčios susidurti su infekcija darbe, sergančios tam tikromis ligomis (esant pašalintai blužniai, sergant leukemija, ŽIV ir kitomis ligomis). Geriausia paskiepyti iki pastojant, tačiau yra saugu skiepyti nėščiąsias antruoju ir trečiuoju nėštumo trečdaliu. Nėra ištirtas vakcinų saugumas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, tačiau taip pat nėra dokumentuotų nepageidaujamų reakcijų skiepijant nėščiąsias. Visais atvejais ligų ir jų komplikacijų rizika nėščiajai ir vaisiui yra daug kartų didesnė už teorinę vakcinų, saugančių nuo šių ligų, galimo nepageidaujamo poveikio riziką.
Nėščiąsias galima skiepyti hepatito B vakcina. Nuo 1998 metų Lietuvoje hepatito B vakcina skiepijami naujagimiai, o nuo 2002 metų – dvylikamečiai. Tačiau dauguma Lietuvoje gyvenančių suaugusiųjų nėra paskiepyti šia vakcina. Hepatito B vakcina yra rekombinantinė, todėl negali pakenkti vaisiui ar naujagimiui, jei motina buvo paskiepyta nėštumo metu. Vakcinacija nuo hepatito B viruso infekcijos gali būti tęsiama pastojusiai moteriai, kuri pradėjo skiepytis iki nėštumo, neatsižvelgiant į nėštumo laiką. Jei yra indikacijų, nėščiosios gali būti paskiepytos ir hepatito A vakcina.
Geltonoji karštligė – tai tropinių uodų pernešama virusinė infekcija, paplitusi Pietų Amerikoje ir subsacharinėje Afrikoje, kuri dažnai baigiasi mirtimi. Nėštumo metu reikėtų vengti keliauti į endemines geltonojo drugio šalis. Jei nėščiajai išvykimas yra neišvengiamas, o užsikrėtimo geltonojo drugio virusu rizika yra didelė, rekomenduojama skiepytis geltonojo drugio vakcina. Nėščiosioms, nuvykusioms į geltonojo drugio endeminę šalį, taip pat rekomenduojama vengti kontakto su virusą pernešančiais uodais – likti miestuose, neiti į lauką auštant ir prietemoje, lauke nešioti apsauginius drabužius, naudoti specialius repelentus, skirtus tepti ant atviros odos plotų. Atlikti tyrimai parodė, kad ši vakcina gali būti įskiepijama nėštumo metu. Vaisiaus užsikrėtimo rizika yra maža. Jei moteris paskiepijama jau būdama nėščia, nėštumo nutraukti nerekomenduojama. Žindančiai moteriai geltonojo drugio vakcinos geriau neskirti, nebent yra labai didelė rizika.
Apibendrinimas ir rekomendacijos
Idealiu atveju rekomenduojamomis vakcinomis moteris turėtų pasiskiepyti prieš pastodama. Vaisingo amžiaus moterys, kurios planuoja pastoti, turėtų įsitikinti, kad turi imunitetą tymams, raudonukei, epideminiam parotitui ir vėjaraupiams, jei ne – pasiskiepyti iki nėštumo, nes nėštumo metu šios gyvos susilpnintos vakcinos yra kontraindikuotinos, o nepasiskiepijusioms nėščiosioms infekcija gali sukelti nėštumo komplikacijų.
Prieš skiepijant vaisingo amžiaus moteris, reikėtų įsitikinti, ar skiepijamoji ne nėščia ir ar neplanuoja pastoti per artimiausias 4 savaites. Moteris turi būti informuota apie galimą gyvų susilpnintų vakcinų poveikį ir riziką nėštumui, kai vakcinuojama nėštumo metu ar prieš pat pastojant.
Nėštumo metu skiepyti gyvomis vakcinomis nerekomenduojama. Po įskiepytos gyvos vakcinos reikėtų vengti pastoti 28 dienas. Nors pastojus iš karto po skiepijimo gyvomis tymų, parotito, raudonukės, vėjaraupių ar geltonosios karštligės vakcinomis teratogeninis poveikis vaisiui nebuvo pastebėtas. Taigi nėštumo nutraukimas vien dėl to, kad buvo paskiepyta gyvomis vakcinomis, yra nepagrįstas.
Nėščiosioms reikėtų vengti keliauti į vietoves, kuriose yra padidėjusi sunkių užkrečiamųjų ligų (pvz., šalys, kuriose yra labai didelė tikimybė susirgti geltonąja karštlige) rizika, taip pat įsitikinti, kad šeimos nariai yra paskiepyti pagal nacionalinį skiepų kalendorius, laikytis higieninės kultūros reikalavimų.
Visos nėščiosios, nepriklausomai nuo nėštumo laiko, iki gripo sezono pradžios valstybės lėšomis turėtų pasiskiepyti inaktyvinta sezonine gripo vakcina. Svarbu, kad motinos imunizacija suteikia pasyvų imunitetą kūdikiui pirmaisiais jo gyvenimo mėnesiais.
Kiekvieną nėščiąją nuo 27 iki 36 nėštumo savaitės rekomenduojama paskiepyti stabligės, difterijos toksoidų ir neląstelinio kokliušo vakcina (Tdap), net jei moteris yra anksčiau sirgusi kokliušu ar nuo jo paskiepyta skiepyta.
Nėščiosios, turinčios kitų ligų ar priklausančios rizikos grupėms užsikrėsti hepatito A, ar B virusu, pneumokokine, Heamophilus influenza b ar meningokokine infekcijomis gali būti skiepijamos inaktyvintomis vakcinomis. Jei rizika užsikrėsti geltonąja karštligė yra didesnė nei galima skiepų rizika, būtina pasikonsultuoti su infekcinių ligų gydytoju dėl skiepijimo gyva geltonojo drugio vakcina. Jeigu ligos užsikrėtimo rizika yra nedidelė, tačiau vakcinacija yra būtina norint patekti į kitą šalį, gali būti išrašytas medicininis atsisakymo dokumentas.
Tymų, parotito, raudonukės bei vėjaraupių vakcinų reikėtų vengti nėštumo metu. Neturinčioms imuniteto moterims, šios vakcinos gali būti įskiepijamos iki ar po gimdymo.
Vilija Sniečkuvienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Agnė Misiūtė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Doc. dr. Ligita Jančorienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika
Žurnalo INTERNISTAS priedas GINEKOLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m., Nr.1