Paraduodeninis pankreatitas
Įvadas
Paraduodeninis pankreatitas – tai lėtinio pankreatito forma, pažeidžianti pankreatoduodeninį griovelį (anatominę sritį, apribotą dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir bendrojo tulžies latako). Ši liga kliniškai ir radiologiškai dažnai yra panaši į kasos latakų adenokarcinomą, dvylikapirštės žarnos ar periampulinius navikus bei cholangiokarcinomą. Pastaruoju metu vis daugiau rašoma apie paraduodeninį pankreatitą, tačiau jo ir onkologinių ligų diferencinė diagnostika tebėra sudėtinga, todėl kartais atliekamos nereikalingos chirurginės intervencijos. Pastarosios apsunkina ligonių sveikimą ir neretai pablogina gydymo prognozę. Sergamumas paraduodeniniu pankreatitu tiksliai nežinomas, bet ši patologija, atlikus pankreatoduodenines rezekcijas dėl lėtinio pankreatito, nustatoma 19,5– 24,4 proc. atvejų (1). Šiame straipsnyje siekiama priminti skaitytojams apie paraduodeninį pankreatitą, kai atliekama lėtinio pankreatito ir pankreatobiliarinių navikų diferencinė diagnostika.
Šią pankreatito formą pirmą kartą 1970 metais aprašė Potetas ir Duclertas (3), bet jos patogeneziniai mechanizmai gana išsamiai ištirti. Beckeris ir Mischkeʼas 1991 metais (2) nustatė 2 šios ligos variantus: tikrąjį (angl. pure) ir segmentinį (angl. segmental) (3). Pacientams, sergantiems tikruoju paraduodeniniu pankreatitu, pažeidžiamas pankreatoduodeninis griovelis, neįtraukiant kasos parenchimos ir bendrojo tulžies latako. Segmentinio varianto atveju kartu pažeidžiami pankreatoduodeninis griovelis ir kasos parenchima, o tai lemia kasos latako stenozę ir proksimalinę jo dilataciją.
Paraduodeninio pankreatito etiopatogenezė iki šiol nėra aiški. Tai atsispindi iš įvairių literatūroje sutinkamų šios pankreatito formos pavadinimų – heterotopinės kasos cistinė distrofija (angl. cystic dystrophy of heterotopic pancreas), paraduodeninės sienos cista (angl. paraduodenal wall cyst), periampulinė duodeninės sienos cista (angl. periampullary duodenal wall cyst), duodeninės sienos kasos hamartoma (angl. pancreatic hamartoma of the duodenal wall) bei mioadenomatozė (angl. myoadenomatosis). Kiekvienas šių pavadinimų atspindi skirtingus histologinius pažeidimo tipus.
Svarstomi įvairūs šios ligos patogenezės mechanizmai. Pagal vieną jų, svarbiausias yra kasos sekreto tėkmės sutrikdymas per priedinį kasos lataką (ductus Santorini), kuris atsiveria į dvylikapirštę žarną per mažąjį dvylikapirštės žarnos spenelį, o pastarasis lokalizuotas būtent pankreatoduodeniniame griovelyje. Padidėjęs spaudimas į priedinį kasos lataką lemia nuotėkio sąstovį ar atgalinę srovę. Tai sukelia lokalų lėtinį kasos uždegimą galvos srityje, įtraukiantį ir dvylikapirštę žarną. Lėtinio lokalaus kasos galvos uždegimo fone storėja dvylikapirštės žarnos siena, joje formuojasi cistiniai dariniai. Pastarieji gali formuotis ir kasos galvos srityje. Dažnai išsivysto dvylikapirštės žarnos, rečiau – bendrojo tulžies latako stenozė. Priedinio kasos latako funkcija gali sutrikti dėl lėtinio piktnaudžiavimo alkoholiu bei anatominių arba fiziologinių šios srities variacijų, galinčių lemti didesnį jos jautrumą alkoholiui (4). Svarbi gali būti kasos heterotopija dvylikapirštės žarnos sienoje (lėtinis pankreatitas ektopinėje intraduodeninėje kasoje – cistinė dvylikapirštės žarnos distrofija) (5). Įtakos gali turėti ir virškinimo fermentų nuotėkis iš mažojo dvylikapirštės žarnos spenelio į pankreatikoduodeninį griovelį, sukeliantis uždegimą. Taip pat svarbus padidėjęs kasos sulčių viskoziškumas, intraduktuliniai konkrementai bei kalcifikatai, būdingi pacientams, piktnaudžiaujantiems alkoholiu. Pastarieji veiksniai sukelia smulkiųjų latakų, esančių apie mažąjį dvylikapirštės žarnos spenelį, obstrukciją ir tokiu būdu skatina ligos vystymąsi. Taigi patogenezės teorijų yra ne viena ir kiekviena jų gali turėti racionalų elementą.
Dauguma sergančiųjų paraduodeniniu pankreatitu yra vidutinio amžiaus alkoholiu piktnaudžiaujantys vyrai (7). Būdingi požymiai yra viršutinės pilvo dalies skausmas po valgio, sutrikęs turinio pasišalinimas iš skrandžio per dvylikapirštę žarną, kuris lemia pasikartojančius pykinimo, vėmimo epizodus po valgio. Esant pažengusiai ligai, pacientai skundžiasi kūno masės sumažėjimu, praeinančiais geltos epizodais (8). Simptomų trukmė labai įvairi – nuo kelių savaičių iki kelerių metų (9). Simptomai paprastai būna labiau išreikšti, nei sergant įprastiniu lėtiniu pankreatitu. Laboratoriniai tyrimai mažai informatyvūs, paprastai nustatomas kasos ir kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas. Pacientams kartais nustatoma klaidingai padidėjusi vėžio žymens CA 19-9 koncentracija – kaip spėjama, dėl obstrukcinės geltos (10).
Ištyrimas
Endoskopinė sonografija dažnai laikoma vienu iš informatyviausių radiologinių tyrimo metodų šios ligos diagnostikoje. Ją atlikus nesunkiai nustatoma hipoechogeniška sritis tarp dvylikapirštės žarnos sienos ir kasos galvos parenchimos. Šiuo metodu įvertinamas dvylikapirštės žarnos sienos sustorėjimas, žarnos spindžio susiaurėjimas, kasos kalcifikatai, pseudocistos, bendrojo tulžies latako lygi vamzdiška stenozė bei kasos latako dilatacija. Santorini latakas atliekant tyrimą neidentifikuojamas arba būna obliteruotas. Lėtinis pankreatitas atliekant endoskopinę sonografiją nustatomas arba įtariamas kur kas dažniau, nei atliekant magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP), o kasos audinio pažeidimai įvertinami tiksliau (11). Tiriant endoskopine sonografija, aspiracinės biopsijos preparatų nepakanka išsamiai diferencinei diagnostikai, jų tyrimo duomenys turi būti derinami su radiologinių tyrimų duomenimis bei klinika (12, 13).
Atliekant pilvo organų ultragarsinį tyrimą nustatomos hipoechogeniškos masės šalia kasos galvos. Taip pat sustorėjusi dvylikapirštės žarnos siena su proksimaline spindžio stenoze ir nelygus pastarosios paviršius su cistiniais pokyčiais (14). Atliekant kompiuterinę tomografiją matomi pokyčiai dažniausiai apibūdinami kaip į įsiterpusį popieriaus lapą panaši (angl. sheet-like), hipodensiška masė pankreatoduodeniniame griovelyje, dėl kurios padidėja atstumas tarp kasos galvos ir dvylikapirštės žarnos. Minėti pokyčiai išlieka arterinės ir veninės fazių metu, jiems būdingas vėlyvas kontrastinės medžiagos kaupimas. Vienas pagrindinių radiologiniais tyrimais nustatomų požymių yra dvylikapirštės žarnos medialinės sienos sustorėjimas su cistomis (15, 16). Šie pokyčiai itin svarbūs paraduodenino pankreatito ir kasos adenokarcinomos diferencinei diagnostikai, nes pastarajai jie nebūdingi (17).
Diferencinė diagnostika
Tikrojo paraduodeninio pankreatito diferencinė diagnostika apima tokias patologijas, kaip cholangiokarcinomą, dvylikapirštės žarnos, periampulinius navikus bei ūminį pankreatitą su flegmona ties pankreatoduodeniniu grioveliu. Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) arba MRCP yra pagrindiniai tyrimai, kuriuos atlikus šis pankreatito variantas atskiriamas nuo distalinės cholangiokarcinomos. Paraduodeninio pankreatito atveju stebima ilga ir lygi bendrojo tulžies latako intrapankreatinės dalies striktūra, o cholangiokarcinomai būdingas nelygus ir netaisyklingas tos pačios latako dalies susiaurėjimas (18). Diferencijuojant tikrąjį paraduodeninį pankreatitą ir ūminį pankreatitą su flegmona, tinkamiausias tyrimo metodas yra magnetinio rezonanso tomografija. Flegmonams, lokalizuotiems pankreatoduodeniniame griovelyje, T2 režimu būdingas ryškus signalas (19).
Atliekant segmentinio paraduodeninio pankreatito diferencinę diagnostiką, pagrindinė liga, su kuria diferencijuojama, yra kasos karcinoma. Tai gali būti ypač sudėtinga tais atvejais, kai kasos karcinomoje būna ryškus fibrozinis komponentas, kompiuterinės tomografijos metu sukeliantis vėlyvą kontrastinės medžiagos kaupimą, būdinga ir karcinomai, ir paraduodeniniam pankreatitui (20). Svarbus diferencinis požymis yra normalus peripankreatinių kraujagyslių vaizdas pankreatito atveju. Pastarasis gali būti kiek pakitęs dėl masės efekto, bet jame niekada nepasireiškia kraujagyslių obstrukcija. Atvirkščiai – kasos karcinoma, išplitusi į peripankreatinius audinius arba dvylikapirštę žarną, dažniausiai perauga ir obturuoja peripankreatines kraujagysles (18). Taip pat šių patologijų diferencinei diagnostikai galima naudoti ERCP arba MRCP tyrimus. Segmentiniam paraduodeniniam pankreatitui būdinga ilga, lygi ir susiaurėjusi bendrojo tulžies latako intrapankreatinė dalis. Ligoniams, sergantiems kasos galvos karcinoma, ši latako dalis yra netaisyklinga, praradusi įprastinę formą, kartais stebima net visiška obstrukcija (21).
Gydymas
Paraduodeninio pankreatito gydymas dažniausiai yra konservatyvus. Analgetikų skyrimas kartu su visiška alkoholio abstinencija ir rūkymo nutraukimu bei „kasos ramybe“, t. y. nulinė dieta gali būti efektyvi ligoniams ūminiu ligos periodu (22). Teigiamos įtakos gali turėti somatostatino analogai, nes jie slopina egzokrininę kasos funkciją ir taip veikia ligos patogenezę (18). Šie vaistai pasižymi ir uždegimą slopinančiu ir citoprotekciniu poveikiu. Taip pat svarbūs minimaliai invazyvaus gydymo metodai, tokie kaip endoskopinis priedinio kasos latako drenavimas (18), priedinio arba pagrindinio kasos latako stentavimas plastikiniais stentais, cistų drenavimas pig-tail plastikiniais stentais, taip pat bendrojo tulžies latako stentavimas (19). Visi šie metodai pagerina paciento būklę. Šis gydymas gali suteikti laiko pasiruošti dažnai reikalingoms operacijoms – klasikinei arba prievartį išsaugančiai pankreatoduodeninei rezekcijai (23).
Operacinis gydymas skiriama, jei kamuoja lėtinis skausmas, netenkama kūno masės, sergama sunkiu kasos funkcijos nepakankamumu. Egorovo ir bendraautorių (23) paskelbta 62 atvejų prospektyvinė analizė parodė, kad anksti diagnozavus paraduodeninį pankreatitą efektyviausias chirurginio gydymo metodas yra kasą išsauganti duodeninė rezekcija. Šis pastebėjimas leidžia daryti prielaidą apie ligos duodeninę, bet ne pankreatinę kilmę.
Paraduodeninis pankreatitas yra sudėtingos diferencinės diagnostikos liga. Nepaisant to, budrumas ir tinkamas klinikinių, laboratorinių bei radiologinių tyrimų rezultatų interpretavimas suteikia galimybę diagnozuoti šią pankreatito formą. Laiku paskirtas konservatyvus gydymas dažnai leidžia išvengti arba atitolinti chirurgines intervencijas bei pagerinti pacientų išgyvenamumą.
Pirmasis klinikinis atvejis
49 metų vyras skundėsi 9 dienas trunkančiu pykinimu, vėmimu, anoreksija, spaudimo jausmu epigastriume. Per savaitę neteko 5 kg kūno masės. Alkoholio vartojimą, autoimunines ir kasos ligas tarp pirmos eilės giminaičių neigė. Objektyviai įvertinus ligonis nekarščiavo, odos ir akių sklerų geltos požymių nebuvo, pilvaplėvės dirginimo simptomas neigiamas. Atlikti kraujo tyrimai uždegimo, anemijos, elektrolitų disbalanso, kepenų ar inkstų disfunkcijos neparodė. Nustatytas kraujo lipazės aktyvumo padidėjimas iki 181 U/l. Atlikta pilvo apžvalginė rentgenografija – laisvo oro po diafragmos skliautais, žarnų nepraeinamumo požymių nekonstatuota. Pilvo organų ultragarsinis tyrimas parodė hipoechogenišką darinį tarp kasos galvos ir kepenų, netolygiai sustorėjusia sienele iki 19,6 mm. Darinio matmenys 43x55 mm. Tyrėjas įtarė paraduodeninį pankreatitą ir pasiūlė jį diferencijuoti su kasos pseudocista. Įtariant dalinį aukštą žarnyno nepraeinamumą, atlikta gastroduodenoskopija. Pastebėtos stambios raukšlės su uždegiminės infiltracijos požymiais dvylikapirštės žarnos stormens distalinėje ir pradinėje nusileidžiančiojoje dalyje, kiek susiaurėjęs žarnos spindis, bet endoskopu nesunkiai praeinamas. Galutinei diagnozei nustatyti atlikta pilvo organų kompiuterinė tomografija (1 pav.): stebėti infiltraciniai pakitimai pankreatoduodeniniame tarpe, sustorėjusi dvylikapirštės žarnos D2 segmento siena, joje – cistinis židinys 28x18 mm dydžio, spindžio susiaurėjimo požymiai, pakitimai būdingi paraduodeniniam pankreatitui. Po minėto tyrimo suformuluota klinikinė diagnozė: ūminis paraduodeninis pankreatitas; subkompensuota dvylikapirštės žarnos stenozė; cistinis darinys dvylikapirštės žarnos sienoje.
Pacientas hospitalizuotas, skirta nulinė dieta, infuzoterapija, protonų pompos inhibitoriai per os, antiemetikai į veną. Pagerėjus ligonio būklei, pereita prie zondinio maitinimo Nutrison po 500 ml 3 k./d., kartu papildomai skirta virškinimo fermentų, toliau tęsiant geriamųjų protonų pompos inhibitorių, antiemetikų vartojimą. Pagerėjus paciento būklei, išnykus pykinimui, vėmimui, atsiradus apetitui, 12 hospitalizacijos dieną pacientas išrašytas tęsti gydymą ambulatoriškai.
Antrasis klinikinis atvejis
42 metų vyrą greitosios medicinos pagalbos darbuotojai atvežė į Priėmimo skyrių dėl pykinimo, vėmimo, negalėjimo normaliai maitintis, didelio bendrojo silpnumo, ryškaus kūno masės sumažėjimo. Minėti skundai vargino apie 1 mėnesį. Objektyviai tiriant ligonis dezorientuotas, vangus, bet komandas vykdė, į klausimus atsakinėjo. Stebėtas trumpas sąmonės praradimo epizodas, toniniai traukuliai, kurie praėjo savaime. Kūno sudėjimas asteniškas, poodinis riebalinis sluoksnis sunykęs, liežuvis sausas. Apskaičiuotas kūno masės indeksas 16,37. Renkant anamnezę, kitas ligas neigė, pripažino vartojantis alkoholio. Kraujo laboratoriniuose tyrimuose stebėtas vidutinis uždegiminių rodiklių padidėjimas, ryški eritrocitozė dėl dehidratacijos, elektrolitų disbalansas (kalio koncentracija – 2,8 mmol/l), padidėję ureminiai rodikliai (šlapalo koncentracija – 42,3 mmol/l; kreatinino koncentracija – 350 μmol/l). Nustatytas nedidelis kraujo lipazės ir kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas. Atlikus ultragarsinį pilvo tyrimą stebėta cholestazė, tiršta tulžis tulžies pūslėje, gastrostazė, prasiplėtęs kasos latakas ir lėtinio pankreatito požymiai.
Ligonis hospitalizuotas į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių. Čia jis gydytas dėl išsekimo, elektrolitų disbalanso ir ūminio pankreatito. 10 dienų gydytas infuzoterapija, vitamino B ir protonų pompos inhibitorių injekcija į veną, antikoaguliantais, skirtas maitinimas zondu. Gastroduodenoskopijos duomenimis, dvylikapirštės žarnos stormens distalinėje ir nusileidžiančiojoje dalyje stambiosios raukšlės, visai nesilygina pučiant oro, spindis susiaurėjęs, endoskopu praeinama sunkiai. Kadangi dėl ekstraduodeninės patologijos stebėti žarnos stenozės požymiai, procedūros metu įstumtas enterinės mitybos zondas į dvylikapirštę žarną žemiau pakitusios dalies. Tiksliai diagnozei nustatyti atlikta pilvo kompiuterinė tomografija (2 pav.): kasos parenchima kontrastavosi tolygiai, kasos latakas prasiplėtęs iki 7–8 mm. Kasos galvos srityje kasos latakas susiaurėjęs, galvoje matomas platus šoninis latakėlis. Aplink kasos galvą ir dvylikapirštę žarną audiniai didesnio tankio, su skysčio intarpais, limfmazgiai iki 10 mm. Dvylikapirštės žarnos siena sustorėjusi, edemiška. Tyrimo išvada – paraduodeninio pankreatito požymiai, tačiau atmesti navikinių pakitimų kasos galvoje negalima, rekomenduota tyrimą kartoti dinamikoje, sumažėjus uždegimo požymiams.
Pagerėjus ligonio būklei, jis perkeltas į Gastroenterologijos skyrių, kur tęstas konservatyvus gydymas. Atsiradus apetitui, padidėjus kūno masei 5 kg, 15 hospitalizacijos dieną ligonis išrašytas tęsti gydymą ambulatoriškai. Rekomenduota alkoholio abstinencija, vengti riebaus maisto, protonų pompos inhibitoriai, virškinimo fermentai, stebėsena ir pakartotiniai tyrimai ambulatoriškai.
Benediktas Kurlinkus, prof. Algimantas Irnius
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Šaltinis: "Internistas", Nr.1, 2016m.