Reumatoidinio artrito kompleksinio gydymo ypatumai
Reumatoidinis artritas (RA) – nežinomos kilmės lėtinis progresuojantis erozinis autoimuninis sąnarių uždegimas. Progresuodama liga gali sukelti sąnarių destrukciją, pažeisti periartikulinius audinius, širdį, plaučius, akis, gali vystytis vaskulitas, amiloidozė. Reumatoidinis artritas neišgydomas, tačiau laiku pradėjus gydyti galima pasiekti ligos remisiją. Svarbu kuo anksčiau skirti gydymą ligą modifikuojančiais vaistais, nes taip galima sumažinti ligos simptomus, progresuojantį sąnarių pažeidimą, gyvenimo kokybės blogėjimą, neįgalumą ir sukliudyti ligai progresuoti.
Reumatoidinio artrito gydymo tikslai
Pagrindinis RA gydymo tikslas – pasiekti ligos remisiją pagal Amerikos reumatologų kolegijos (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos lygos prieš reumatą (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) apibrėžimą (1 lentelė) arba mažą ligos aktyvumą (2 lentelė). Ligos aktyvumas nustatomas pagal ligos aktyvumo indeksą (angl. Disease Activity Score, DAS 28) įvertinus sutinusių ir skausmingų sąnarių skaičių, eritrocitų nusėdimo greitį arba C reaktyvųjį baltymą ir bendrąjį paciento ligos aktyvumą žymint vaizdinės analogijos skalėje (0–100 mm) bei apskaičiuojant pagal formulę. Šis tikslas turi būti pasiektas per 6 mėnesius, tačiau jeigu per 3 mėnesius pagerėjimo nėra, gydymas turi būti keičiamas.
Reumatoidinio artrito gydymas
Gydant RA, svarbu daugiadisciplinis požiūris. Būtina kuo anksčiau siųsti pacientą specialistų komandai ir sudaryti individualų gydymo planą. RA gydymas yra kompleksinis: medikamentinis, nemedikamentinis bei esant indikacijų – chirurginis (3 lentelė).
Medikamentinis gydymas
Ligą modifikuojantys vaistai (LMV)
Gydymas sergantiems RA parenkamas individualiai. Nustačius RA diagnozę (pagal 2010 m. ACR ir EULAR diagnostikos kriterijus), iš karto turėtų būti pradedamas gydymas ligą modifikuojančiu vaistu (LMV). Šie vaistai sumažina RA sukeltą uždegimą, apsaugo nuo sąnarių struktūros ir funkcijos pažeidimo. Daugelis LMV pradeda veikti lėtai, todėl iš pradžių galima skirti mažas gliukokortikoidų (GK) dozes, vėliau jos mažinamos ir GK vartojimas nutraukiamas. Metotreksatas (MTX) – pirmos eilės vaistas pacientams, sergantiems aktyviu RA. Jei neefektyvi monoterapija, galima skirti kartu su kitu LMV. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, burnos išopėjimas, mielosupresija, kepenų pažeidimas, infekcijos. Kartu skiriama folio rūgšties. Gydymas MTX turi būti nutrauktas mažiausiai 3 mėn. prieš planuojamą pastojimą. Sulfasalaziną (SZL) galima skirti su kitais LMV. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, išbėrimas. Nėštumo metu santykinai saugus, tačiau atsargiai vartoti žindyvėms. Vyrams gali sukelti grįžtamą oligospermiją. Hidroksichlorokvinas dažniausiai skiriamas kartu su kitu LMV. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: akių pažeidimas, viduriavimas, išbėrimas, miopatija. Leflunomidas (LEF) gali būti skiriamas vienas arba kartu su MTX. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: išbėrimas, laikinas nuplikimas, kepenų funkcijos pažeidimas, pykinimas, viduriavimas, svorio mažėjimas. Gydymą pradėti tik tada, kai 2 metų laikotarpiu neplanuojamas nėštumas. Azatioprinas gali būti skiriamas, kai nėra atsako gydant kitais vaistais. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: pykinimas, vėmimas, apetito sumažėjimas, kepenų funkcijos pažeidimas, leukopenija ir infekcijos. Nevartoti nėštumo, žindymo laikotarpiu. Ciklofosfamidas – rezervinis vaistas, kai nėra atsako gydant kitais vaistais. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: arterinė hipertenzija, pykinimas, viduriavimas, inkstų funkcijos pažeidimas, prakaitavimas. Nevartoti nėštumo, žindymo laikotarpiu.
Biologiniai LMV yra šie: infliksimabas, etanerceptas, adalimumabas, rituksimabas, tocilizumabas ir kiti. Jie skiriami, kai liga išlieka aktyvi gydant tradiciniais LMV. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: alergija, infekcijos.
Gliukokortikoidai
Gliukokortikoidai (GK) efektyviai slopina uždegimą, todėl juos vartojant sumažėja sąnarių skausmas, sąstingis, patinimas. Šie vaistai gali būti skiriami paūmėjimų metu arba gydymo pradžioje, kol lėčiau pradedantys veikti LMV ims veikti. GK lengvina simptomus, tačiau ligos progresavimo nestabdo. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: kaulų retėjimas, infekcijos, arterinė hipertenzija, hiperglikemija, svorio prieaugis, skrandžio opos ir kiti. GK tikslinga vartoti kuo mažesnėmis dozėmis kuo trumpesnį laiką.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) gali sumažinti skausmą ir uždegimą, tačiau ligos progresavimo nestabdo ir neapsaugo nuo RA sukeliamos sąnarių destrukcijos. Dažniausi šalutiniai reiškiniai: kraujavimas iš virškinimo trakto, arterinė hipertenzija, inkstų funkcijos sutrikimas.
Reumatoidinio artrito medikamentinio gydymo rekomendacijos (parengta pagal 2013 m. EULAR rekomendacijas)
Pirma gydymo fazė:
. Nesant kontraindikacijų vartoti metotreksatą (MTX), pradedamas gydymas MTX arba tradicinių sintetinių LMV deriniu (dažniausiai MTX ir sulfasalazinas (SZL), ir (arba) hidroksichlorokvinas).
. Esant kontraindikacijų vartoti MTX, skirti gydymą leflunamidu (LEF) ir (arba) SZL.
. Abiem minėtais atvejais kartu galima trumpai vartoti ir mažas GK dozes.
. Gydymo efektyvumas, siekiant gydymo tikslo, vertinamas po 6 mėnesių: uu jei tikslas pasiektas, tęsiamas pradėtas gydymas;
- jei tikslas nepasiektas, pereinama į antrąją gydymo fazę.
Antra gydymo fazė:
. Jei nėra nepalankios prognozės veiksnių, gydymas keičiamas kitu tradiciniu sintetiniu LMV (vienu LEF, SZL, MTX arba jų deriniu). Papildomai gali būti skiriami GK.
- jei per 6 mėnesius tikslas pasiekiamas, gydymas tęsiamas;
- jei tikslas nepasiekiamas, skiriami biologiniai LMV.
. Jei yra nepalankios prognozės veiksnių, papildomai skiriami biologiniai LMV.
- jei per 6 mėnesius tikslas pasiekiamas, gydymas tęsiamas;
- jei tikslas nepasiekiamas, pereinama į trečią gydymo fazę.
Trečia gydymo fazė:
. Pirmas biologinis LMV keičiamas į bet kurį kitą biologinį LMV.
- jei per 6 mėn. gydymo tikslas pasiekiamas, gydymas tęsiamas;
- jei tikslas nepasiekiamas, gydymas keičiamas į kitą biologinį vaistą.
Nemedikamentinis gydymas
Paciento ir jo šeimos narių mokymas. Pacientas daugiau suprasdamas ir žinodamas apie savo ligą, gali lengviau spęsti dėl ligos iškilusius sunkumus. Reumatologas kartu su pacientu turėtų aptarti ilgalaikį gydymo planą, galimą vaistų šalutinį poveikį, laukiamą gydymo efektyvumą, alternatyvius gydymo metodus. Ramybė. Nuovargis yra dažnas RA sergančių pacientų simptomas. Esant aktyviam sąnarių uždegimui, ramybė turi gydomąjį poveikį, tačiau fizinį aktyvumą būtina palaikyti. Pratimai, mankšta. Sergantiems RA pasireiškia sąnarių skausmas ir sąstingis, dėl to sunku judėti. Pacientai turi mankštintis ir judėti, nes priešingu atveju gali susidaryti kontraktūros, sumažėti raumenų jėga, išsivystyti sąnarių nestabilumas. Geriausia mankštą atlikti prižiūrimiems kineziterapeuto. Fizinė terapija. Šalčio aplikacijos, ultragarso, magneto terapija ir kitos fizinės priemonės gali sumažinti skausmą, sąnarių uždegimą. Dieta. RA ligoniai turi didesnę riziką sirgti širdies kraujagyslių ligomis, todėl būtina koreguoti kūno svorį, vengti daug cholesterolio turinčio maisto. Rūkymas ir alkoholio vartojimas. RA ligoniai turėtų mesti rūkyti. Nedidelis alkoholio kiekis įtakos ligai neturi, tačiau gali didinti kepenų pažeidimo riziką, ypač vartojant vaistus RA gydyti, pvz., metotreksatą. Osteoporozės profilaktika. RA ir vaistai jam gydyti (pvz., GK) sukelia kaulų retėjimą, todėl tikslinga vartoti kalcio ir vitamino D preparatus. GK turi būti vartojami kuo mažesnėmis dozėmis ir kuo trumpiau.
Išvados
Reumatoidinio artrito gydymas yra kompleksinis. Svarbus daugiadisciplinis požiūris į RA gydymą. Būtinas paciento, reumatologo ir šeimos gydytojo bendradarbiavimas siekiant ligos remisijos. Gydymas turėtų būti pradėtas ligos progresavimą stabdančiu vaistu metotreksatu. Tikslinga reabilitologo, kineziterapeuto konsultacija. Kai liga pažengusi, pritaikoma namų aplinka, kad būtų lengviau apsitarnauti, siunčiama ortopedo-traumatologo konsultacijos dėl operacinio gydymo tikslingumo.
Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"
