Vidutinio sunkumo ir sunkios psoriazės valdymas sergant gretutinėmis medžiagų apykaitos ligomis

Įvadas

Psoriazė (žvynelinė) yra imuninė, lėtinė, užde­giminė odos liga. Ja serga apie 2–3 proc. pasaulio gyventojų. Psoriazė gali išsivystyti bet kurio am­žiaus žmonėms, nors dauguma atvejų prasideda iki 40 metų. Vaikams ši liga nėra būdinga. Psoriazė yra sudėtinė liga, kuriai išsivystyti įtakos turi genetiniai veiksniai (1). Teigiama, kad apie 20 chromosomų regionų gali turėti psoriazei jautrius genus, kurie labiausiai paveikia įgimtą ir įgytą imuninį atsaką. Didžiausios rizikos lokusas yra didžiojo audinių suderinamumo (MHC) I klasės antigeno klasterio regione, kuriame yra žmogaus leukocitų antigeno Cw6 genas, susijęs su ankstyvos pradžios psoria­ze (2). Dabartinis psoriazės molekulinės patogene­zės suvokimas nukreiptas į įgyto ir įgimto imuniteto tarpusavio sąveiką (3). Lėtinė žvynelinė yra labiau­siai paplitusi šios ligos forma (4). Oda pasidengia pleiskanomis, žvynais ar plokštelėmis tik kelete vie­tų, dažniausiai ant alkūnių, kelių, kojų ir rankų tie­siamųjų paviršių, arba išplinta visame kūno pavir­šiuje. Vidutinio sunkumo ir sunkios formos psoria­zė diagnozuojama tada, kai yra paveikta >10 proc. kūno odos paviršiaus. Psoriazė labai pablogina ser­gančiųjų gyvenimo kokybę (5).

Lėtinė psoriazė ir gretutinės medžiagų apykaitos ligos

Keletas epidemiologinių tyrimų patvirtino, kad vidutinio sunkumo ir sunkios psoriazės išsivysty­mas yra stipriai susijęs su širdies ir metabolinėmis ligomis (hipertenzija, nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas, 2 tipo cukrinis di­abetas (CD), padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje (dislipidemija), nealkoholinė suriebėjusių kepenų liga (NSKL), metabolinis sindromas (MS) ir lėtinė inkstų liga (LIL)) (6).

Pacientai, sergantys psoriaze, dažniausiai yra apkūnūs arba turi antsvorio, ir ligos sunkumas ko­reliuoja su kūno masės indeksu (KMI) (7, 8). Ne­seniai patvirtintas ryšys tarp nutukimo ir psoriazės vaikų populiacijoje (9). nutukimas/4355">nutukimas/1964">Nutukimas išsivysto anks­čiau, negu susergama psoriaze. Keletas nutukimo matmenų – KMI, liemens ir šlaunies apimtis, šių apimčių santykis – laikomi nepriklausomais rizi­kos veiksniais, reikšmingais vystantis psoriazei ir psoriaziniam artritui (PA) (10). Psoriazės ir nutuki­mo ryšys aiškinamas remiantis sudėtingomis rieba­linio audinio savybėmis. Riebalinis audinys nėra tik riebalų saugojimo, bet ir aktyvus endokrininis or­ganas su daugybe sekrecinių produktų, tokių kaip laisvosios riebalų rūgštys, riebalinės kilmės hormo­nai ir antiuždegiminiai adipokinai (chemerinas, re­sistinas, visfatinas, interleukinas-6 ir navikų nekro­zės faktorius α (TNF-α)) (11). Visai neseniai meta­analizė parodė, kad psoriazė yra 2 tipo CD rizikos veiksnys (12, 13).

Visceralinis nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas ir 2 tipo CD yra pagrindi­niai MS komponentai. MS yra metabolinių ligų rin­kinys, dar vadinamas atsparumo insulinui sindromu, dėl kurio padidėja uždegimų ir trombozių rizika. MS diagnozė patvirtinama esant 3 ar daugiau simptomų: pilvinis nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas (juosmens apimtis >102 cm vy­rams ir >88 cm moterims), padidėjęs trigliceridų kie­kis serume (>1,7 mmol/l) ar jam mažinti skiriamas gydymas, maža DTL cholesterolio koncentracija (vyrams – <1,04 mmol/l, moterims – <1,3 mmol/l) ar jai mažinti skiriamas gydymas, padidėjęs krau­jospūdis (>130/85 mm Hg ar hipertenzijos gydy­mas) ir hiperglikemija/73165">hiperglikemija/1118">hiperglikemija (>5,55 mmol/l ar jos gydy­mas) (14). Atlikus kryžminį grupių tyrimą, nustatyta, kad psoriaze sergantys pacientai dažniau serga ir MS negu tie, kurie serga kitomis uždegiminėmis odos ligomis (30,1 proc., palyginti su 20,6 proc., rizikos santykis (RS) 1,65, 95 proc. PI 1,16–2,35) (14). Ry­šys tarp psoriazės ir MS neseniai patvirtintas meta­analizėje, kuri parodė, kad psoriazės ir MS bendras RS yra 2,26 (95 proc. PI 1,70–3,01) (15). NSKL yra spektras progresuojančių kepenų ligų, ji apima paprastą steatozę, nealkoholinį steatohepati­tą (NASH), fibrozę ir cirozę. NSKL suvokiama kaip kepenis veikiantis MS, nes šioms būklėms būdingas atsparumas insulinui kaip įprastas patofiziologinis mechanizmas (16). NSKL paplitimas tarp sergan­čiųjų lėtine žvyneline pacientų yra gerokai dides­nis negu kontrolinėje grupėje (atitinkamai 47 proc. ir 28 proc.; p<0,0001) (17). Olandijoje atliktame ty­rime nustatyta, kad NSKL diagnozuota 46,2 proc. pacientų, sergančių psoriaze, palyginti su 33,3 proc. kontrolinės grupės pacientų, nesergančių psoria­ze (p=0,005) (18). Nustatyta, kad psoriazė yra susi­jusi su NSKL nepriklausomai nuo alkoholio varto­jimo, rūkymo, MS ir alanininės aminotransferazės koncentracijos serume (koreguotas RS 1,7, 95 proc. PI 1,1–2,6) (18). NSKL yra rizikos veiksnys išsivys­tyti širdies ir kraujagyslių ligoms (ŠKL) (19). Nėra bendros nuomonės, ar psoriazė yra susijusi su ŠKL rizikos padidėjimu. Pacientai, sergantys psoriaze, turi daugiau kitų kardiovaskulinės rizikos veiks­nių, tokių kaip rūkymas, sėslaus gyvenimo įpročiai ir dislipidemija, dėl kurių jie yra labiau linkę sirgti ir mirti nuo ŠKL, sunkesne odos ligos forma serga jauni pacientai (20, 21). Kelete tyrimų nustatyta, kad pacientai, sergantys sunkia psoriaze, turi didesnę ti­kimybę susirgti ūminiu miokardo infarktu ir insultu, taip pat ir numirti nuo ŠKL (22). Iš tikrųjų dar nėra iki galo aišku, ar padidėjusi ŠKL rizika psoriaze ser­gantiems pacientams priskirtina tiesiogiai psoriazei ar daugybei kartu veikiančių rizikos veiksnių (23).

Neseniai nustatytas ryšys tarp psoriazės ir LIL (24). Retrospektyviniame kohortų tyrime nu­statyta, kad nepriklausomai nuo tradicinių rizikos veiksnių vidutinio ir sunkaus laipsnio psoriazėyra susijusi su LIL: 5 proc. psoriaze sergančių pacientų turėjo LIL, palyginti su 2 proc. kontrolinės grupės pacientų. Toks ryšys nebuvo nustatytas pacientams, sergantiems lengva (

Psoriazės ir gretutinių ligų ryšys gali būti paaiš­kinamas remiantis genetika, organizmo atsaku į lėti­nį uždegimą, atsparumu insulinui ir nesveiku gyve­nimo būdu: piktnaudžiavimu alkoholiu ir rūkymu, persivalgymu, sėsliu gyvenimo būdu, kas įprasta psoriaze sergantiems pacientams. 4 skirtingų tyrimų metaanalizė parodė, kad 10 metabolinių genų atski­rų nukleotidų polimorfizmai, taip pat ir tų, kurie su­siję su CARD14, artimai koreliuoja tiek su psoriaze, tiek ir su MS (CD, dislipidemija, hipertenzija) (25). Psoriazė ir su nutukimu susijusi uždegiminė būsena gali veikti viena kitą. Iš tikrųjų akivaizdu, kad citoki­nai, atsipalaidavę nuo psoriazinių keratinocitų, arba uždegiminės ląstelės, prasisunkiančios pro psoria­zės pažeistą odą, gali sukelti organizmo atsparumą insulinui, taip sudarydamos sąlygas 2 tipo CD išsi­vystyti (11). Taip pat tikėtina, kad gretutinės meta­bolinės ligos gali tiesiogiai prisidėti prie psoriazi­nio uždegimo paūmėjimo dėl keleto prouždegimi­nių mediatorių paleidimo iš kepenų ar visceralinių riebalinių audinių, tokių kaip reaktyvūs deguonies radikalai, C reaktyvusis baltymas (CRB), IL-6 ir kiti adipokinai (26).

Pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ir sunkia psoriaze ir gretutinėmis metabolinėmis ligomis, gydymas

Psoriazės ir kardiometabolinių sutrikimų ryšys turi svarbią klinikinę reikšmę. Pirmiausiai sistemi­nis psoriazės gydymas gali neigiamai veikti gretu­tines metabolines ligas, ypač vartojant vaistus ilgą laiką (1 lentelė).

Jeigu pacientas yra nutukęs, serga CD, NSKL ar vartoja alkoholio, metotreksatas skiriamas ypač at­sargiai dėl padidėjusios kepenų fibrozės rizikos (27). Tranzitorinė elastografija ir fibrotestas yra efekty­vios neinvazinės priemonės, padedančios stebė­ti psoriaze sergančių pacientų, gydomų metotrek­satu, kepenis (28). Reikia atminti, kad vyresniems

pacientams dėl LIL gali sumažėti metotreksato pa­šalinimas per inkstus ir taip padidinti toksinio po­veikio riziką (29). Ciklosporinas gali sukelti arte­rinę hipertenziją arba pabloginti jos eigą, padidin­ti atsparumą insulinui ir pabloginti riebalų rūgščių metabolizmą, skatindamas dislipidemiją ir hiperu­rikemiją (30). Ciklosporino ir statinų, kurie varto­jami dislipidemijai gydyti, sąveika gali sukelti rab­domiolizę (31). Dėl to psoriaze ir MS sergantiems pacientams ciklosporiną būtina skirti atsargiai, o nu­stačius LIL, ciklosporino vartoti negalima. Acitretinas taip pat gali skatinti hipertrigliceride­mijos ir / arba hipercholesterolemijos išsivystymą, nors sunkių atvejų pasitaiko retai (30).

Fotochemoterapija (PUVA) ir siauro diapazono UVB terapija neturi reikšmingos įtakos metaboli­niams rodikliams (32), tačiau nėra priimtinos dau­gumai pacientų.

Biologiniai gydymo būdai neturi neigiamos įta­kos metaboliniams rodikliams, kaip įprasti gydy­mo būdai. Tačiau kliniškai reikšminga dislipidemija kartais pasireiškia gydant pacientus TNF-α inhibi­toriais, bet praktiškai tai pasitaiko retai (33). Kūno svorio padidėjimas galimas gydant TNF-α inhibi­toriais (34, 35). Tai vyksta dėl padidėjusios riebalų masės psoriaze sergantiems ligoniams (34). Priešin­gai, ustekinumabas nedidina svorio lėtine psoriaze sergantiems pacientams (36). Anti-TNF-α terapijos įtaka atsparumui insulinui yra diskutuotina (37, 38). Tokio gydymo įtaka glikemijos rodikliams ir atspa­rumui insulinui psoriaze sergantiems pacientams buvo tiriama nedidelės imties tyrimuose, naudo­jant HOMA ir QUICKI testus. Atsitiktinės atran­kos, dvigubai aklas tyrimas, kuriame 12 pacientų, sergančių psoriaze ir turinčių didelę 2 tipo CD išsi­vystymo riziką, po 2 savaites trukusio gydymo eta­nerceptu neparodė reikšmingo vaisto poveikio insu­lino sekrecijai ir jautrumui (39). 24 savaičių tyrimas su 9 pacientais, kurie sirgo stabiliai aktyvia psoria­ze ir buvo gydomi etanerceptu, parodė reikšmingą insulino koncentracijos kraujyje sumažėjimą ir at­sparumo insulinui sumažėjimą (40). Kitame tyrime 18 psoriaze sergančių pacientų 12 savaičių buvo gy­domi adalimumabu, tačiau reikšmingų jautrumo in­sulinui ar gliukozės kiekio kraujyje pokyčių nebuvo nustatyta (41). Solomonas su kolegomis pastebėjo, kad reumatoidiniu artritu ar psoriaze sergantiems pacientams, gydytiems TNF-α inhibitoriais, rečiau išsivysto diabetas, negu gydant kitais vaistais (42).

Biologiniai preparatai, veikiantys IL-12 / 23 kaskadą, yra ypač veiksmingi gydant psoriazę, bet jų saugumas, susijęs su ŠKL rizika, vis dar kelia diskusijų. Iš tikrųjų briakinumabo klinikinių tyri­mų programa buvo sustabdyta pradinėje fazėje dėl padidėjusio ŠKL įvykių dažnio, palyginti su kon­troline grupe (43). Panašių būgštavimų kilo ir dėl ustekinumabo saugumo, tačiau duomenys, gauti iš tarptautinio registro, kai vaistas jau buvo rinkoje, neparodė jokios rizikos (44). Iki šiol FDA nepakei­tė informacijos apie ustekinumabo galimą sąsaja su ŠKL rizika. Taip pat reikia įvertinti faktą, kad daž­nai vartojami arterinei hipertenzijai gydyti vaistai (beta adrenoblokatoriai ir angiotenziną konvertuo­jančio fermento inhibitoriai) kai kuriems pacien­tams pablogina psoriazės eigą (45). Pacientai, ser­gantys vidutinio sunkumo ir sunkia psoriaze, norė­dami sumažinti ŠKL riziką, turi laikytis mažai kalo­rijų turinčios dietos, reguliariai mankštintis ir mes­ti rūkyti. Nekaloringas maistas vidutiniškai mažina svorį (apie 5–10 proc.) ir pagerina apkūnių pacien­tų sisteminio gydymo poveikį (46–48). Rūkymas yra susijęs su psoriazės išsivystymu ir paūmėjimu: nustojus rūkyti, ligos eiga pagerėja (49). Spėjama, kad psoriaze sergantys pacientai yra mažai fiziškai aktyvūs dėl psichologinių ir fiziologinių priežasčių (50). Reguliarus fizinis aktyvumas gali sumažinti psoriazės išsivystymo riziką ir turi teigiamą povei­kį natūraliai ligos eigai, sunkumui, taip pat ir gre­tutinėms metabolinėms ligoms (51). Atliekant tyrimus, svarbu suprasti, kad gydymas būtų pritaikytas pagal individualius paciento porei­kius, atsižvelgiant į gretutines ligas.

Parengė Aurelija Dautartienė

Šaltinis: "Internistas"