Vyrų erekcijos sutrikimų gydymas.Medikamentinės galimybės

Gyd. urologas M. Anglickis

Erekcijos sutikimas yra opi problema ankščiau ar vėliau paliečianti daugelį vyrų. Ši patologija sąlygoja emocinę įtampa, žemą savęs vertinimą, pablogina poros tarpusavio santykius. Problemos mastą didina ir tai, kad tik nedidelė dalis vyrų ryžtasi gydytojui papasakoti apie intymius savo sveikatos sutrikimus ir aktyviai ieško pagalbos. Fosfodiesterazės 5 inhibitoriai sukėlė perversmą erekcijos sutrikimų gydyme. Šiame straipsnyje plačiau apžvelgsime   dideliu selektyvimu pasižymintį PDE5 inhibitorių avanafilį.

Įvadas

                      Erekcijos sutrikimas (ES) – tai būklė, sąlygojanti nesugebėjimą pasiekti

ir išlaikyti erekciją, būtiną lytiniam aktui atlikti. Iki šiol nėra sukurto vieningo ir lengvai epidemiologinių tyrimų dalyviams suprantamo ES apibrėžimo, todėl tikrasis erekcijos sutrikimų mastas nėra žinomas. Neabejotina, kad erekcijos sutrikimų paplitimas tiesiogiai koreliuoja su tiriamųjų amžiumi (1). Tyrimų duomenys rodo, kad 18-59 metų amžiaus pacientų grupėje ES dažnis siekia 10 % (2). Apie 30% šių vyrų kenčia nuo sunkaus ar visiško erekcijos sutrikimo (2). 70 metų sulaukusių pacientų tarpe ES siekia 61 % (3). Erekcijos sutrikimai neatsiejamai susiję su žemu savęs vertinimu bei emocine įtampa. Kita priežastis, kodėl būtina anksti identifikuoti žmones su erekcijos sutrikimais yra kardiovaskulinių ligų rizika. Tyrimuose nustatyta, kad ES atsiranda vidutiniškai trimis metais anksčiau už kardiovaskulines ligas (4). Vyrams su erekcijos sutrikimais iki 75 % padidėja periferinių širdies ligų rizika (5). Vėžio prevencijos tyrimas parodė, kad vyrai su ES prikauso didesnės širdies anginos, miokardo infarkto, insulto, praeinančio smegenų išemijos pripuolio (PSIP) ir širdies ritmo sutrikimų atsiradimo rizikos grupei (6). Dėl šios priežasties labai svarbu žinoti fiziologinius bei patofiziologinius erekcijos mechanizmus, jos diagnostikos ir svarbiausia - gydymo galimybes.

Erekcijos sutrikimus sąlygojantys veiksniai

 Erekcijos sutrikimai dažniausiai yra nediagnozuotų ar negydytų ligų ankstyvas požymis. Erekcijos sutrikimus gali įtakoti daugelis priežasčių. Organiniai, fiziologiniai, endokrininiai veiksniai sąlygoja negalėjimą pasiekti ir išlaikyti erekciją, reikalingą lytiniam aktui atlikti. ES sukeliančius veiksnius galima suskirstyti į dvi kategorijas: organinės arba psichogeninės kilmės (1 lentelė). Ilgą laiką buvo manoma, kad didžiąją dalį ES nulemia psichogeninės priežastys (depresija, nerimas, stresas), tačiau dabar įrodyta, kad organinės priežastys yra atsakingos už 60-90 % visų erekcijos sutrikimo atvejų (7). Organinės kilmės erekcijos sutrikimas yra natūrali senėjimo pasekmė. Ji progresuoja palaipsniui. Pailgėja laikas nuo seksualinės stimuliacijos pradžios iki erekcijos atsiradimo, sumažėja varpos standumas, sumažėja ejakuliacijos stiprumas ir ejakuliato tūris, pailgėja laikas tarp erekcijų. Tačiau organinė ES yra labai glaudžiai susijusi su psihogeniniu komponentu. Erekcijos disfunkciją taip pat gali sąlygoti hipertenzija, dislipidemija, aterosklerozė, širdies ligos, cukrinis diabetas. Kiek rečiau ES išsivysto dėl insulto, Parkinsono ligos, išsėtinės sklerozės ar kitų veiksnių. Fizinės traumos, ypač dubens ir stuburo, gali pažeisti nervus bei sukelti erekcijos sutrikimus. Iki 25 % erekcijos sutrikimo atvejų išsivysto dėl medikamentų vartojimo (2 lentelė). (8).

Nemedikamentinis erekcijos sutrikimų gydymas

Svarbiausią vaidmenį nemedikamentiniame ES gydyme užima modifikuojamų veiksnių eliminavimas bei jų korekcija. Rūkymas, nejudrus gyvenimo būdas ir cukrinis diabetas yra susiję su didesne erekcijos sutrikimų rizika. Bet kokio amžiaus pacientas pirmiausia privalo būti informuotas apie svorio metimo, didesnio fizinio aktyvumo ir metimo rūkyti naudą erekcijos funkcijai. Dvidešimt keturių klinikinių tyrimų metaanalizė parodė, kad svorio sumažėjimas ženkliai padidina surišto ir laisvo testosterono koncentraciją kraujyje. Mažo kaloringumo dieta ir bariatrinė chirurgija statistiškai reikšmingai (p < 0.0001) padidina testosterono koncentraciją kraujyje (9). Androgenų koncentracijos padidėjimas tiesiogiai koreliuoja su didesniu svorio netekimu ir jaunesniu tiriamųjų amžiumi (9). Diabetu sergantiems pacientams privalu kruopščiai kontroliuoti gliukozės koncentraciją kraujyje. Nekontroliuojama hiperglikemija sukelia periferinių nervų ir kraujagyslių pakitimus, sutrikdančius erekcijos funkciją (10). ES atsiradimą sąlygoja visa eilė medikamentų (2 lentelė). Būtina išsiaiškinti kokius medikamentus vartoja erekcijos sutrikimu sergantis pacientas ir jų vartojimą nutraukti ar pakeisti kitos grupės vaistais. Tricikliai antidepresantai sukelia libido sutrikimus ir iki 70 % pacientų sąlygoja erekcijos sutrikimus (11). Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai atitolina ejakuliaciją. Beta adrenoblokatoriai pasižymi neigiamu poveikiu seksualinei funkcijai. Kalcio kanalų blokatorių ir angiotenziną konvertuojančių fermentų inhibitorių poveikis erekcijos funkcijai yra minimalus, o angiotenziną blokuojantys receptoriai pasižymi teigiamu poveikiu seksualinei funkcijai (11).

Pirmo pasirinkimo vaistai – fosfodiesterazės inhinitoriai

Erekcijos gydymo revoliucija įvyko 1998 metais, kada pasirodė pirmasis fosfodiesterazės 5 (PDE5) inhibitorius – sildenafilis. Šiuo metu Lietuvoje registruoti keturi fosfodiesterazės 5 inhibitoriai– sildenafilis, vardenafilis, tadalafilis ir naujausias šios grupės atstovas – avanafilis. Atlikus in vitro tyrimus, nustatyta, kad avanafilis labai selektyviai veikia fosfodiesterazę 5, dėl ko galimai pasižymi mažesniu specifinių nepageidaujamų reakcijų dažniu bei greita veikimo pradžia (18, 27). Fosfodiesterazės 5 inhibitoriaus pasirinkimas priklauso nuo paciento asmeninių poreikių, lytinių santykių trukmės bei dažnio ir asmeninės patirties susijusios su vieno ar kito vaisto vartojimu. Fosfodiesterazės 5 inhibitoriai yra pirmo pasirinkimo vaistai gydant erekcijos sutrikimus, tačiau jų negalima vartoti po per pastaruosius 6 mėnesius įvykusio insulto ar miokardo infarkto. Šios grupės preparatai taip pat kontraindikuotini jei pacientą vargina hipotenzija ar nekontroliuojama hipertenzija, pacientas serga nestabilia krūtinės angina, sunkiu širdies, kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumu (13). Daugeliui pacientų labai svarbi vaisto veikimo pradžia. Sildenafilio didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 30 min. – 120 min. (vidutiniškai po 60 min.) nuo vaisto pavartojimo (14). Avanafilio didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama per 30-45 min po vaisto išgėrimo nevalgius(13). Manoma, kad intymiems santykiams tai gali suteikti spontaniškumo ir lengviau suplanuoti lytinių santykių pradžią (12). Svarbu įsidėmėti, kad avanfilio, kaip ir daugelio kitų fosfodiesterazės inhibitorių, veikimo pradžią gali atitolinti riebus maistas (13).

Molekulės panašios, tačiau jų veikimas skirtingas

Nors fosfodiesterazės 5 inhibitorių veikimo mechanizmas panašus, tačiau jie turi ir farmakologinių skirtumų, kurie lemia skirtingą klinikinį poveikį. Taikant seksualinę stimuliaciją, sildenafilis erekciją gali sukelti 4-5 val.laikotarpiu po vartojimo (14). Vaistinio preparato išgėrus nevalgius, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda po 30-120 minučių (vidutiniškai po 60 min.). Valgio metu išgertas sildenafilis rezorbuojamas lėčiau: T_max pailgėja vidutiniškai iki 60 min., Cmax  sumažėja vidutiniškai 29 %.(14). Tadalafilio vidutinė didžiausia koncentracija (Cmax) kraujo plazmoje atsiranda vidutiniškai po 2 val., maistas tadalafilio absorbcijos  neįtakoja (27). Išgėrus vardenafilio 90 % atvejų didžiausia koncentracija pasiekiama per 30 – 120 min. (mediana – 60 min.), vartojant vaistą nevalgius (28). Vardenafilio, kaip ir sildenafilio efektyvumą įtakoja riebus maistas: su labai riebiu maistu (turinčiu 57 % riebalų), absorbcijos greitis sumažėja, vidurinė T_max reikšmė padidėja 1 val., o Cmax sumažėja vidutiniškai 20 % (15, 28). Avanafilio absorbciją taip pat įtakoja riebus maistas. Jei avanafilis vartojamas suvalgius riebaus maisto, absorbcijos greitis sumažėja ir T_max vidutiniškai pailgėja 1,25 valandos, o Cmax vidutiniškai sumažėja 39 % (200 mg) (12).

Įvairiuose organizmo audiniuose egzistuoja visa eilė skirtingų fosfodiesterazės (PDE) pogrupių. Daugiausiai jų yra kraujagyslėse, visceraliniuose ir plaučių lygiuosiuose raumenyse. Pati didžiausia PDE5 koncentracija aptinkama varpos kavernoziniuose kūnuose. Biocheminis selektyvumas PDE5 yra svarbiausias veiksnys, leidžiantis sumažinti specifinių nepageidaujamų reakcijų dažnį (26). Dažniausiai pasitaikantys PDE5 inhibitorių nepageidaujami poveikiai yra galvos skausmas (10-16%), veido raudonis (5-12 %),dispepsija (4-12%), nosies užgulimas (1-10%) ir kt (23).

 Nepageidaujami poveikiai

Remiantis PDE5 inhibicijos modeliu ilgą laiką buvo bandoma sukurti saugesnius ir efektyvesnius vaistus, skirtus ES gydyti. Avanafilis yra dideliu PDE5 receptorių selektyvumu pasižymintis PDE5 inhibitorius (12, 26). Daugelyje ikiklinikinių tyrimų tirtas inhibuojantis avanafilio poveikis fosfodiesterazėms (PDE) bei lygintas su sildenafiliu, vardenafiliu ir tadalafiliu.

Avanafilis daugiau nei šimtą kartų stipriau veikia PDE 5 lyginant su PDE 6, kuris išskirtinai randamas tik akies tinklainėje ir yra atsakingas už šviesos transformaciją. Sildenafilis pasižymi 16 kartų didesniu selektyvumu PDE5 negu PDE6, o vardenafilis 21 kartą (18). Šie duomenys leidžia manyti, kad avanafilio tendencija sukelti regėjimo sutrikimus (mėlynas matymas) yra mažesnė. In vivo tyrimuose su gyvūnais avanafilio bei sildenafilio efektas akies tinklainei tirtas registruojant jų poveikį elektroretinogramoje. Dėl silpnesnio poveikio PDE6 avanafilis pasižymėjo daug mažesniu poveikiu akies tinklainei ir joje esantiems regos receptoriams, nei sildenafilis (19). Tai ypač svarbu, nes PDE 6 inhibicija gali sukelti fotoreceptorinių ląstelių žūtį ir tinklainės degeneraciją (20). Dėl šios priežasties šie vaistai nerekomenduojami tinklainės degeneracinėmis ligomis sergantiems pacientams (21).  PDE5 inhibitoriai reaguoja ir su PDE11, randamu sėklidėse ir prostatoje (16). Avanafilio poveikis PDE5 yra daugiau nei > 10 000 kartų stipresnis palyginti su  PDE11, todėl galimai rečiau pasireiškia nugaros skausmas ir mialgija.Tyrimuose skiriant tadalafilį nepageidaujamo poveikio sėklidžių funkcijai ir spermatogenezei nebuvo nustatyta, o dažniausi nepageidaujami reiškiniai buvo galvos, nugaros skausmas ir dispepsija. (17). Avanafilis pasižymi dideliu selektyvumu PDE5 ir mažiau veikia kitas fosfodiesterazes, tai galėjo lemti vaisto in vitro ir in vivo efektyvumą. (18).

 Avanafilis - daugelyje klinikinių tyrimų ištirtas vaistas

Avanafilis buvo vertinamas atliekant 3 iki 3 mėnesių trukmės atsitiktinių imčių, dvigubai aklus, placebu kontroliuojamus, paralelinių grupių tyrimus su pacientais, turinčiais tik erekcijos disfunkciją (28) , su 1 arba 2 tipo diabetu sergančiais pacientais, kurie turi erekcijos disfunkciją, ir su pacientais, kuriems erekcijos disfunkciją sukėlė abipusė nervus tausojanti radikali prostatektomija. (24, 12). Avanafilį pagal poreikį po 50, 100 ir 200 mg vartojo iš viso 1 168 pacientai. Be to, dalis pacientų buvo įtraukti į atvirą tęstinį tyrimą, kuriame 493 pacientai vartojo avanafilą ne mažiau kaip 6 mėnesius, o 153 pacientai – ne mažiau kaip 12 mėnesių (29).

III fazės klinikinis REVIVE tyrimas parodė, kad gydant lengvo ir sunkaus laipsnio erekcijos sutrikimus avanafiliu, sėkmingus lytinius santykius buvo galima atlikti jau po 15 min ir daugiau nei 6 val po vaisto išgėrimo. (28).

TA302 tyrime, kuriame dalyvavo diabetu sergantys ir erekcijos sutrikimus turintys vyrai, avanafilis taip pat buvo efektyvus daugiau kaip 6 val po vaisto išgėrimo ir pradėjo veikti jau po 15 min (24). Šis tyrimas parodė, kad diabetine ED sergantiems pacientams 16 savaičių gydymas 100-200 mg avanafiliu sąlygojo reikšmingą erekcijos pagerėjimą. 43-54 % pacientų sėkmingai atliko penetraciją į makštį, 34-43 % sėkmingai užbaigė lytinį aktą. Panašūs duomenys gauti ir su kitais PDE5 inhibitoriais. Sildenafilis erekciją pagerino 56% , vardenafilis 62 % (25), o tadalafilis iki 74 % atvejų (26). Daugumos pacientų lytiniam aktui atlikti pakankama erekcija buvo pasieka 15 min. po avanafilio pavartojimo (23, 24).

Avanafilis yra efektyvus bei labai selektyvus FDE5 inhibitorius (12). Vaisto veiksmingumas įrodytas daugelyje klinikinių tyrimų. Preparatas pasižymi pakankamai greita veikimo pradžia, kas leidžia pacientų intymiam gyvenimui suteikti daugiau spontaniškumo (18). Avanafilio rekomenduojama dozė yra 100 mg. Atsižvelgiant į vaisto veiksmingumą ir toleravimą, šią dozę galima didinti iki ne didesnės kaip 200 mg arba sumažinti iki 50 mg dozės. Vaistas yra greitai absorbuojamas organizme, išgertas nevalgius maksimalią plazmos koncentraciją (T_max) pasiekia per 30–45 min (12).

Spe-LT-008-2014

1.DeRogatis LR, Burnett AL. The epidemiology of sexual dysfunctions. J Sex Med. 2008;5:289–300.

2.  Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. Feb 10 1999;281(6):537-44.

3. DeRogatis LR, Burnett AL. The epidemiology of sexual dysfunctions. J Sex Med. 2008;5:289–300.

4. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA trial. Eur Heart J. 2006;27(22):2632–2639

5. Blumentals WA, Gomez-Caminero A, Joo S, Vannappagari V. Is erectile dysfunction predictive of peripheral vascular disease? Aging Male. 2003;6(4):217–221

6. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Probstfield JL, Moinpour CM, Coltman CA. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005;294(23):2996–3002.

7. Hengeveld MW: Erectile disorder: A psychosexological review. In Jonas U, Thon WF, Stief CG (eds): Erectile Dysfunction. Berlin, Springer-Verlag, 1991

8. C. Persu, V. Cauni*, S. Gutue, Elena Simona Albu et all. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction – a practical update. Journal of Medicine and Life Vol. 2, No.4, October-December 2009, pp.394-400.

9. G. Corona, G. Rastrelli, M. Monami et al., “Body weight loss reverts obesity-associated hypogonadotropic hypogonadism:a systematic review and meta-analysis,” European Journal of

Endocrinology, vol. 168, no. 6, pp. 829–843, 2013.

10. Kolluru GK, Bir SC, Kevil CG.Endothelial dysfunction and diabetes: effects on angiogenesis, vascular remodeling, and wound healing. Int J Vasc Med. 2012;2012:918267. doi: 10.1155/2012/918267. Epub 2012 Feb 12.

11. Papatsoris AG, Korantzopoulos PG. Hypertension, antihypertensive therapy, and erectile dysfunction. Angiology. 2006;57(1):47–52.

11. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I et al. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the health professionals follow-up study. Ann Intern Med 2003; 139: 161-8

12. Spedra. Summary of product characteristics. https://www.ema.europa.eu.

13. Gingell C, Sultana SR, Wulff MB, et al. Duration of action of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction. J Sex Med 2004;1:179-84

14. Viagra. Summary of product characteristics. https://www.ema.europa.eu

15. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57:804-14

16. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient? Drugs 2005;65:1621-50

17. Hellstrom WJ, Overstreet JW, Yu A,et al. Tadalafil has no detrimental effect on human spermatogenesis or reproductive hormones. J Urol 2003;170:887-91

18.  Kedia GT, Uckert S et al. Avanafil for the treatment of erectile dysfunction: initial data and Clinical properties. Ther Adv Urol 2013;5(1):35-41.

19. Mochida, H., Noto, T., Inoue, H., Yano, K. and Kikkawa, K. (2006) Avanafil, a highly selective phosphodiesterase 5 inhibitor for erectile dysfunction, has pharmacological properties different from sildenafil on hemodynamics and electroretinogram in anesthetized dogs. J Sex Med 3(Suppl. 1): 45.

20. Cote RH. Characteristics of photoreceptor PDE (PDE6): similarities and differences to PDE5. Int J Impot Res 2004;16(Suppl 1):S28-33

21.Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG.A comparative review of the options for treatment of erectile dysfunction: which treatment for which patient? Drugs 2005;65:1621-50

22. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Looking to the future for erectile dysfunction therapies. Drugs 2008;68:231-50

23. Ma Limin, Niels Johnsen & Wayne JG Hellstrom. Avanafil, a new rapid-onset

phosphodiesterase 5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction. Expert Opin. Investig. Drugs (2010) 19(11):1427-1437.

24.Goldstein I,LeRoy A. Jones et al. Avanafil for the Treatment of Erectile Dysfunction: A Multicenter, Randomized, Double-Blind Study in Men With Diabetes Mellitus. J Sex Med 2012;4:1122-1133.

25. Vardenafil. Summary of product characteristics. https://www.ema.europa.eu

26. Wang R, Burnett AL et al. Selectivity of Avanafil, a PDE5 inhibitor for the Treatment of Erectile Dyfunction: Implications for Clinical Safety and Improved Tolerability. J Sex Med 2012;9:2122-2129.

27. Cialis. Summary of product characteristics. https://www.ema.europa.eu

28. Goldstein I Andrew R, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Evaluation of the Safety and Efficacy of Avanafil in Subjects with Erectile Dysfunction. J Sex Med 2012.

29. Belkoff L.H, et al. An open-label, long-term evaluation of the safety, afficacy and tolerabilty of avanafil in male patients with mild to severe erectile dysfunction. J Clin Pract. 2013;67(4):333-341.