Žaizdų infekcijos diagnostika ir gydymas

Žmogaus organizmas nėra sterilus. Jis kolonizuotas daugybės mikroorganizmų, kurie yra normalios žmogaus mikrofloros dalis ir gyvena kaip nežalingi komensalai. Įprastomis sąlygomis gyvenančios bakterijos odoje, nosiaryklėje, žarnyne atlieka svarbų apsauginį vaidmenį: neleidžia šiose vietose daugintis patogeniniams mikroorganizmams. Šio barjero apsauginių funkcijų praradimas dėl tam tikrų priežasčių yra svarbus infekcijos vystymosi veiksnys. Pasikeitus organizmo būklei, susilpnėjus imunitetui, iki tol buvusios nepatogeninės bakterijos gali virsti patogeninėmis ir sukelti infekcijas, nuo nedidelių iki gyvybei pavojingų. Žaizdos yra imlios mikroorganizmų kontaminacijai tiek iš išorės, tiek iš organizmo vidaus šaltinių, kaip antai nosiaryklės, odos, virškinimo trakto. Nors mikroorganizmų galima aptikti visose žaizdose, ne visos jos yra užkrėstos. Infekcija – tai nuolat kintančios sąveikos tarp mikroorganizmų, žmogaus, kaip jų šeimininko, ir juos supančios aplinkos pasekmė. Mikroorganizmų poveikiui viršijus šeimininko gynybinį pajėgumą, žaizdos gijimas sutrinka, organizme dėl infekcijos pasireiškia galimai pavojingi pokyčiai. Šiame straipsnyje aptariami pagrindiniai žaizdos infekcijos diagnostikos ir gydymo principai.

Domantas Rainys, LSMU MA Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

Dr. Loreta Pilipaitytė, LSMU MA Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

Mikroorganizmų ir žmogaus organizmo sąveika

Žaizdų infekcijos rizika didesnė žmonėms, kurių imuninis atsakas nėra visavertis. Tam įtakos turi šie rizikos veiksniai:
„. blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas;
„. nutukimas;
„. nevisavertė mityba;
„. rūkymas;
„. alkoholio ir/arba narkotikų vartojimas;
„. stresas;
„. per mažas fizinis aktyvumas;
„. amžius (naujagimiai, vyresnio amžiaus suaugusieji);
„. nepakankamas audinių įsotinimas deguonimi;
„. sisteminio poveikio gliukokortokoidų bei kitų imunosupresinių vaistų vartojimas;
„. ligos, dėl kurių yra susilpnėjęs imunitetas.

Žaizdos nelygios fizikinėmis, cheminėmis ir biologinėmis savybėmis. Kad galėtų sėkmingai tarpti, kiekvienos rūšies bakterijoms reikalinga savita aplinka, todėl žaizdose gali būti aptinkama skirtingų rūšių mikroorganizmų. Odos ir minkštųjų audinių infekcijas dažniausiai sukelia Staphylococcus aureus ir Streptococcus pyogenes. Jeigu žaizda yra greta tarpvietės, didesnė žarnyno bakterijų infekcijos (pvz., Enterobacteriaceae šeimos bakterijos) ar anaerobų tikimybė. Pėdų žaizdose dažniau nustatoma anaerobų, Pseudomonas aeruginosa. Nešvarioms, plačioms plėštinėms žaizdoms gresia užkratas Clostridium tetani. Kačių ar šunų kąstinėms žaizdoms būdinga Pasteurella multocida infekcijos rizika.

Visose antriniu būdu gyjančiose žaizdose yra tam tikras kiekis bakterijų. Tik vienais atvejais jos žalos organizmui nedaro, o kitais − sutrikdo žaizdos gijimą. Mikroorganizmams patekus į žaizdą baigtys gali būti įvairios.

Žaizdos užteršimas (kontaminacija) – būklė, kai mikroorganizmai yra prisitvirtinę  prie žaizdos paviršiaus, tačiau nesidaugina (1 pav.).

Esant kolonizacijai

žaizdoje esantys mikroorganizmai dauginasi, bet kliniškai reikšmingos organizmo reakcijos nėra (2 pav.). Tiek esant kontaminacijai, tiek kolonizacijai žaizdos gijimas nesutrinka. Kai bakterijų kiekis pasiekia ribą, kai klinikinių infekcijos požymių dar nėra, bet žaizdos gijimas jau sutrikęs (labai būdinga lėtinėms opoms), – žaizdos kolonizacija kritinė. Tai jau yra indikacija pradėti vietinį antibakterinį gydymą antiseptikais.

Jeigu žaizdoje matyti klinikinių infekcijos požymių, o mikrobiologiškai ištyrus jos mėginį randama 105 mikroorganizmų grame audinio, diagnozuojama vietinė žaizdos infekcija (3 pav.). Svarbu pabrėžti, kad toks bakterijų kiekis žaizdoje nėra absoliutus kriterijus infekcijai diagnozuoti visais atvejais. Vadinamieji tikrieji patogenai (pvz., streptokokai) žaizdos infekciją gali sukelti ir tada, kai jų kiekis mažesnis. Žaizdos gijimą gali sutrikdyti ir mažesnis kiekis kelių sinergiškai veikiančių bakterijų (pvz., E.coli, Bacteroides spp.).

Plintanti infekcija prasideda, kai sukėlėjas sėkmingai įveikia šeimininko gynybinius mechanizmus ir sąlygoja nepageidaujamus žaizdos bei sisteminius viso organizmo pokyčius. Be vietinės audinių reakcijos, išryškėja ir sisteminės organizmo reakcijos požymių: padidėja temperatūra, leukocitų skaičius kraujyje, C reaktyviojo baltymo kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis ir prokalcitonino kiekis, kt. (4 pav.).

Klinikinis žaizdos vertinimas

Žaizdos gijimo stebėsena ir vertinimas yra vienas iš svarbiausių būdų laiku pastebėti sutrikusį žaizdos gijimą ir/ar infekciją.

Žaizdos dydis. Žaizdos dydžio matavimas yra svarbus vertinant gijimo procesą, priežiūros ir gydymo taktikos efektyvumą. Stebima, kaip kinta žaizdos plotas. Sulėtėjęs gijimas ar padidėjęs plotas – vieni iš žaizdos infekcijos požymių.

Žaizdos guolis. Žaizdoje gali būti negyvybingų (nekrozinių) audinių, kurie atsiranda dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos. Šlapioji nekrozė – tai žaizdoje esantys pilkšvai žalsvos spalvos, šlapiuojantys, nemalonaus kvapo negyvybingi audiniai. Kartais žaizdoje susiformuoja sausos, tamsios spalvos nekrozės luobas. Negyvybingi audiniai yra puiki terpė bakterijoms daugintis, todėl kyla didelė žaizdos infekcijos rizika, be to, sutrinka gijimo procesas. Rekomenduojama nekrozines mases pašalinti konkrečiu atveju tinkamiausiu būdu: chirurgiškai (skalpeliu, žirklėmis), fermentų preparatais, hidrokoloidiniais tvarsčiais, specialiomis cheminėmis medžiagomis (salicilo rūgšties 40 proc. tepalas).

Žaizdai gyjant, proliferacijos stadijoje susiformuoja granuliacinis audinys. Rausvas, purus, šiek tiek grublėtas audinys yra gyjančios žaizdos požymis. Pakitusi spalva (blyškus, patamsėjęs, prilietus lengvai kraujuojantis) arba pernelyg išvešėjęs audinys yra žaizdos infekcijos ženklas. Defektui prisipildžius sveiko granuliacinio audinio, prasideda epitelizacija. Žaizda nuo kraštų pasidengia gležnu švelniai rausvos spalvos epiteliu. Nauji išopėjimai ką tik epitelizuotoje vietoje rodo žaizdos būklės pablogėjimą.

Žaizdos eksudatas. Sveikas eksudatas yra skaidrus serozinis skystis, neturintis nemalonaus kvapo, pro jį aiškiai matomas rausvas granuliacinis audinys. Pilkšvos spalvos, skystokos kreminės konsistencijos eksudatas yra žaizdos infekcijos požymis. Pilkšvą atspalvį jis gali įgyti ir vartojant sidabro sulfadiazino tepalą ar sidabro jonų turinčius tvarsčius. Pūlingas žalsvos spalvos eksudatas gali būti infekcijos, kurią sukėlė Pseudomonas aeruginosa bakterija, požymis. Gelsvas, rusvas eksudatas – dėl žaizdoje susiformavusio negyvybingų audinių luobo (šašo) arba atsivėrusios fistulės (iš žarnyno ar šlapimo takų) turinio. Kraujingas eksudatas atsiranda dėl kapiliarų sužalojimo, o pūlingas serohemoraginis eksudatas – streptokokinės infekcijos požymis.

Nemalonus kvapas gali būti dėl žaizdos infekcijos, negyvybingų audinių ar į žaizdą pro fistulę patenkančio žarnyno arba šlapimo takų turinio. Dėl šių priežasčių eksudato konsistencija esti lipni, klampi.

Santykinai eksudato kiekis nustatomas apžiūrėjus tvarstį. Pagausėjusią eksudaciją gali paskatinti daugybė priežasčių: normalaus žaizdos gijimo uždegimo stadija, lėtinių opų užsitęsusi uždegimo stadija, infekcija, audinių edema (dėl veninio nepakankamumo, limfedemos), žaizdoje esančio svetimkūnio, sisteminių ligų (širdies, inkstų ar kepenų nepakankamumo, endokrininių ligų, nepakankamos mitybos), tam tikrų vaistų vartojimo (nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, kalcio kanalų blokatorių, gliukokortikoidų preparatų), netinkamos žaizdų priežiūros ir gydymo. Įprastai eksudacija išnyksta žaizdai baigiant gyti. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į negyjančią „sausą“ žaizdą ir laiku nustatyti priežastį. Dažnai ji būna padengta sausos nekrozės luobo, o to priežastis – audinių išemija dėl arterinės kraujotakos sutrikimo, smulkiųjų kraujagyslių patologijos, organizmo dehidratacijos, netinkamų žaizdų priežiūros priemonių.

Skausmas. Skausmas būdingas tiek ūminėms, tiek lėtinėms žaizdoms. Skausmas dažniausiai atsiranda keičiant tvarsčius (grubiai tvarstant, dedant prie žaizdos prilimpančius tvarsčius) arba panaudojus naujas žaizdų priežiūros priemones (kai kurie antiseptikai, tepalai gali sukelti peršėjimą, deginimo pojūtį žaizdoje, alergiją). Jeigu skausmas pacientą vargina nuolat, reikėtų atkreipti dėmesį į žaizdos būklę ir pagalvoti apie skausmą sukėlusias priežastis (infekcija, audinių išemija, ženkli edema ir kt.). Kai kurie pacientai dėl sutrikusių jutimų (cukrinio diabeto ligoniai, pragulų turintys pacientai) žaizdos skausmo nejaučia.

Aplinkinių audinių būklės vertinimas.

Kiekvieno perrišimo metu svarbu įvertinti aplink žaizdą esančių audinių būklę. Maceracija atsiranda esant gausiai žaizdos eksudacijai ir netinkamai parinktam ar naudojamam tvarsčiui. Sausa, pleiskanojanti, trapi oda gali būti dėl įvairių sisteminių ligų, hormonų preparatų vartojimo, dehidratacijos, netinkamos odos priežiūros. Paraudimą gali lemti alerginė reakcija į kai kurias žaizdų priežiūrai naudojamas priemones. Pacientams, turintiems veninės kilmės opų kojose, dažnai blauzdų oda būna pernelyg pigmentuota. Pabrinkę audiniai būdingi pacientams, turintiems veninės kraujotakos, limfotakos sutrikimą, širdies, inkstų nepakankamumą arba infekcijos požymių. Aplink žaizdą esantis celiulitas yra neabejotinas infekcijos požymis.

Mikrobiologiniai žaizdų tyrimai

Informacija apie žaizdoje nustatytus ir identifikuotus mikroorganizmus yra svarbi jos mikrobiologinės būklės įvertinimui, antimikrobinio gydymo parinkimui. Tačiau remiantis vien tik mikrobiologinių tyrimų išvadomis negalima diagnozuoti žaizdos infekcijos. Svarbu suprasti, kad žaizdos infekcijos diagnozė nustatoma tik įvertinus klinikinius duomenis ir mikrobiologinio tyrimo išvadas.

Norint nustatyti žaizdos infekciją sukėlusias bakterijas, į mikrobiologijos laboratoriją galima nunešti žaizdos paviršiaus tepinėlį, žaizdos audinių bioptatą (gabalėlį) ar pūlių. Tiriamosios medžiagos iš žaizdos imama steriliomis sąlygomis (vengiant tyrimo priemonių ir tiriamosios medžiagos užteršimo tyrėjo, tiriamojo odos ir aplinkos flora) iš tos vietos, kur labiausiai matomi ir tikėtini pakitimai. Mėginius imti tikslinga tik žaizdą nuplovus steriliu fiziologiniu tirpalu ir nuo/iš gyvybingų audinių. Nekrozinių audinių tyrimas neefektyvus, nes nesuteikia informacijos apie gyvuose žaizdos audiniuose esančius patogeninius mikroorganizmus. Mikrobiologinį tyrimą rekomenduojama atlikti sutrikus žaizdos gijimui, išryškėjus infekcijos požymiams, prieš pradedant gydymą sisteminio poveikio antimikrobiniais vaistais. Kontroliniai žaizdų bakteriologiniai tyrimai turi būti atliekami ne dažniau kaip vieną kartą per savaitę.

Žaizdos užsiteršimui bakterijomis nustatyti ar atsiradus klinikinių žaizdos vietinės infekcijos požymių gydymo efektyvumui įvertinti pakanka ištirti žaizdos paviršiaus tepinėlį. Tiriamosios medžiagos paimama tamponu iš apytiksliai vieno kvadratinio centimetro žaizdos ploto. Jeigu žaizdų plotas didelis (didesnis nei 30 proc. bendro kūno paviršiaus ploto) ar yra kelios žaizdos įvairiose kūno vietose, reikia paimti keletą mėginių iš įvairių vietų. Visais atvejais išskirtinai tik tepinėlio metodu tiriamos žaizdos, esančios galvos, plaštakų, tarpvietės srityse. Esant klinikinių žaizdos infekcijos požymių, bet neigiamam pasėlio rezultatui, žaizdos infekcijos paneigti negalima, todėl tikslinga pakartoti bakteriologinį tyrimą atliekant tepinėlį. Žaizdos paviršiaus tepinėlį rekomenduojama atlikti ir prieš planuojamą odos persodinimo ar kitą audinių rekonstrukcijos operaciją.

Gyvų žaizdos audinių biopsija laikoma infekcijos diagnostikos pagrindu. Audinių gabalėlio mikrobiologinis tyrimas suteikia vertingos informacijos apie potencialius žaizdos infekcijos sukėlėjus, jų kiekį, plitimą į sveikus audinius. Esant neabejotiniems klinikiniams žaizdos infekcijos požymiams, pablogėjusiai bendrajai paciento būklei, ženkliai padidėjusiems kraujo uždegimo rodikliams, prieš pradedant gydymą antimikrobiniais vaistais, tikslinga atlikti žaizdos audinių biopsiją mikrobiologiniam tyrimui. Biopsija atliktina ir tada, kai antimikrobinis gydymas efektyvus arba žaizdos gijimas lieka sutrikęs gydant ilgą laiką. Biopsiją rekomenduojama atlikti taikant vietinį infiltracinį skausmo malšinimą. Pakankamam audinių kiekiui paimti tikslinga naudoti ne mažesnio kaip 6 mm skersmens biopsijos adatą arba tokio dydžio audinių gabalėlį išpjauti skalpeliu. Tiek biopsijos, tiek tepinėlio tiriamoji medžiaga tyrimui į laboratoriją privalo būti nunešta per vieną valandą nuo paėmimo.

Gydymas

Efektyvų antimikrobinį gydymą galima parinkti tik tiksliai žinant žaizdoje esančių patogenų rūšį ir jų jautrumą antibiotikams. Įvertinus žaizdos ir bendrąją paciento būklę, galima nustatyti klinikines stadijas. Kiekvienos jų atveju būdinga kitokia gydymostrategija, kuri tinka tiek ūminėms, tiek lėtinėms infekuotoms žaizdoms (lentelė).

Pirmos stadijos žaizdų antibakteriniais preparatais gydyti nereikia. Šiuo atveju svarbu laikytis žaizdos gijimo drėgnoje aplinkoje principų. Rekomenduojama parinkti priemones, kurios garantuotų optimalią žaizdos gijimo kontrolę. Jeigu nustatoma antra stadija, tikslinga greitai užkirsti kelią infekcijos vystymuisi ir grįžti prie įprastų tvarsčių naudojimo. Tokių žaizdų gydymas vietinio poveikio antimikrobiniais vaistais (antiseptikas) svarbus bakterijų pusiausvyrai atkurti. Trečios ir ketvirtos stadijos žaizdas reikia gydyti tinkamais sisteminio poveikio antibiotikais, kuriuos galima derinti su vietinio poveikio antimikrobiniais vaistais. 5 paveiksle pateiktas galimos ir akivaizdžios infekcijos gydymo algoritmas.

Antimikrobiniai vaistai

Antimikrobiniai preparatai yra mikroorganizmų augimą ir dauginimąsi slopinantys ar juos naikinantys vaistai. Jiems priskiriami antibiotikai, antiseptikai, dezinfekuojamosios medžiagos ir kitos priemonės.

Antibiotikų turėtų būti skiriama tik tais atvejais, kai klinikiniai žaizdos infekcijos požymiai neabejotini. Profilaktikos tikslu ar tam, kad pagerėtų neinfekuotų žaizdų gijimas, antibiotikais gydyti nederėtų. Racionalaus gydymo antibiotikais principai yra tokie:

skiriamas antibiotikas turi veikti infekcijos sukėlėją;
empirinis gydymas antibiotiku pradedamas atsižvelgiant į:

-epidemiologiškai labiausiai tikėtiną sukėlėją,
-objektyvius regioninius antimikrobinio jautrumo duomenis;

„. empirinis gydymas keičiamas iškart gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus;
„. skiriamas vaistas turi būti kuo siauresnio veikimo spektro (antibiotikams atsparių bakterijų padermių selekcijos prevencijai);
„. toksiškumo sumažinimas (laukiama gydymo nauda turi pranokti sukeliamą žalą);
„. skiriamas vaistas turi gerai prasiskverbti į infekuotus audinius;
„. gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 5−7 d., o prireikus pratęsiama, bet ne ilgiau kaip 10–14 d.;
„. gydymo efektyvumui įvertinti svarbu stebėti klinikinę būklę ir atlikti kontrolinius mikrobiologinius tyrimus. Nesant atsako į paskirtą antimikrobinį vaistą, pakartotinai įvertinus paciento būklę, žaizdą, tyrimus, būtina keisti gydymą.

Antiseptikai − tai vietinio poveikio neselektyvios cheminės medžiagos patogeninių mikroorganizmų kiekiui ant odos, gleivinių, žaizdose sumažinti.

Gydymo vietinio poveikio antiseptikais tikslas – sumažinti mikroorganizmų kiekįžaizdoje tiek, kad organizmo imuninė sistema pati pajėgtų kontroliuoti ir palaikyti nežalingą bakterijų pusiausvyrą. Kad žaizda sėkmingai sugytų, nebūtina jos padaryti sterilios. Antiseptikai vartojami tiek ūmių, tiek lėtinių žaizdų priežiūrai:
„. kritinės kolonizacijos būklė;
„. žaizdos infekcija:
-vietinė žaizdos infekcija,
-plintanti žaizdos infekcija (gydoma ir sisteminio poveikio antibiotikais);

„. žaizdos, kurios yra ruošiamos operaciniam gydymui (prieš planuojamą odos, mikrochirurginio lopo persodinimą ir kitas audinių defekto padengimo operacijas);
„. randama absoliučiųjų patogenų (pvz., beta hemolizinis streptokokas), kurių net ir nedidelis kiekis žaizdoje yra žalingas.

Antiseptiko parinkimo kriterijai:

„. Efektyvumas. Dauguma antiseptikų yra plataus poveikio spektro: veikia įvairių rūšių bakterijas, virusus, grybus. Tačiau atlikti tyrimai rodo, kad skirtingų antiseptikų veikimas įvairių mikroorganizmų atžvilgiu skiriasi. Todėl, prieš renkantis antiseptiką, svarbu įvertinti žaizdos mikroflorą ir skirti tą antiseptiką, kuris efektyviausiai veiks žaizdos gijimą sutrikdžiusius mikroorganizmus.

„. Antimikrobiniams vaistams atsparių mikroorganizmų atsiradimas. Antiseptikai naikina mikroorganizmus veikdami kelis taikinius (ardo bakterijų sienelę, sutrikdo ląstelės metabolizmą ir kt.). Manoma, kad dėl šios priežasties mikroorganizmams yra sunkiau įgyti naujų savybių, padedančių apsisaugoti nuo antimikrobinių vaistų. Taigi daug rečiau susiformuoja atsparių antiseptikams mikroorganizmų padermių, lyginant su sisteminio poveikio antibiotikais. Pastebėta, kad ilgesnį laiką žaizdų priežiūrai vartojant vienus antimikrobinius vaistus (sidabro preparatai, chlorheksidinas) dažniau už kitus (povidono jodas, poliheksanidas) pasitaiko antibiotikams atsparių bakterijų.

„. Toksiškumas. Pageidautina, kad, naikindamas mikroorganizmus žaizdoje, antiseptikas nežalotų sveikų žaizdos audinių ląstelių ir netrikdytų gijimo. Tačiau visi antiseptikai daro poveikį organizmo audiniams, tik skirtingų antiseptikų citotoksiškumas skiriasi.

„. Sisteminis poveikis žmogaus organizmui. Svarbu, kad pasirinkto antiseptiko šalutinis poveikis būtų kuo silpnesnis, kad jis nesukeltų alergijos.

Žaizdoms gydyti vartojami įvairių vaistinių formų antiseptikai (tirpalai, kremai, tepalai, geliai, antiseptikais impregnuoti tvarsčiai), esant anksčiau minėtoms indikacijoms. Rekomenduojama trukmė – iki 7–14 parų. Jeigu praėjus šiam laikotarpiui žaizdos būklė nepagerėja (neišnyksta infekcijos požymiai, žaizdos plotas nesumažėja 30 proc.), reikia iš naujo įvertinti bendrąją klinikinę paciento ir žaizdos būklę, atlikti kontrolinį mikrobiologinį žaizdos tyrimą. Po to, jei reikia, gydymą antiseptikais galima pratęsti dar iki 14 parų. Tvarstymo dažnumas priklauso nuo žaizdos būklės ir pasirinkto antiseptiko. Dažniausiai tvarstyti rekomenduojama vieną kartą per parą. Kartais, jei naudojami specialūs antiseptikais impregnuoti tvarsčiai, o žaizdos eksudacija nėra gausi, tvarstyti galima rečiau. Jeigu žaizdos eksudacija labai gausi, tvarsčius reikia pakeisti du tris kartus per parą.

Antiseptiniai tirpalai gali būti vartojami dvejopai: infekuotų žaizdų plovimui ir (arba) žaizdų tvarstymui. Antiseptikų vartojimas nutraukiamas, kai išnyksta žaizdos infekcija, žaizda pradeda gyti, išryškėja šalutinis antiseptiko poveikis organizmui.

Svarbu prisiminti, jeigu žaizdoje yra daug nekrozinių audinių, juos reikia pašalinti, nes antimikrobinis gydymas nebus veiksmingas.

Dažniausiai vartojamų antiseptikų charakteristikos

Sudėtinis poliheksanido ir betaino preparatas – šiuolaikinis antiseptikas (Prontosan), dažniausiai vartojamas žaizdų priežiūrai. Poliheksanidas yra plataus poveikio spektro. Veikia įvairių rūšių bakterijas, grybus, bet neveikia virusų ir sporų. Tyrimais įrodyta, kad jis veiksmingas esant antibiotikams atsparioms bakterijoms (MRS A, VRE (vankomicinui atsparūs enterokokai), Pseudomonas aeruginosa ir kt.), todėl sėkmingai naudojamas MRS A, VRE ir kitų antibiotikams atsparių mikroorganizmų eradikacijai. Bakterijų atsparumo poliheksanidui nėra nustatyta. Poveikis pasireiškia po 10 min. Poliheksanidas bakteriocidiškai veikia sutrikdydamas bakterijos medžiagų apykaitą. Kita aktyvi medžiaga betainas veikia paviršiaus įtempimą ir taip iš žaizdos pašalina bioplėvelę. Sumirkytą šiuo preparatu tvarsliavą lengviau nuimti nesukeliant skausmo ir nepažeidžiant granuliacijų. Pastebėta, kad nežaloja sveikų žaizdos audinių ląstelių ir netrikdo granuliacijų formavimosi, taigi žaizda greičiau gyja. Žalingas kremzliniam audiniui, todėl nerekomenduojamas sąnariams plauti. Dėl savo molekulės ypatybių nesirezorbuoja ir nedaro sisteminio poveikio organizmui. Šis antiseptikas išlieka efektyvus net ir vartojamas ilgesnį laiką.

Oktenidino dihidrochloridas – plataus poveikio spektro baktericidiškai veikiantis modernus antiseptikas tirpalo ar gelio pavidalo (Oktiseptas). Veikia įvairius patogeninius mikroorganizmus (bakterijas, grybus (dermatofitus, Candida albicans), kai kuriuos virusus bei pirmuonis (Trichomonas)), taip pat ir antibiotikams atsparias padermes (MRS A,

Pseudomonas aeruginosa). Oktenidino preparatai labai sėkmingai vartojami MRSA ir kitų antibiotikams atsparių mikroorganizmų eradikacijai. Tačiau jis neveikia kai kurių pirmuonių ir sporų. Iki šiol nėra duomenųapie oktenidino dihidrochloridui atsparių bakterijų vystymąsi. Poveikis pasireiškia per 30 s −1 min. ir išlieka ilgą laiką (iki 24 val.) net ir esant gausiai žaizdos eksudacijai, pūliavimui. Nėra citotoksiškas, todėl nežaloja audinių ląstelių, nesutrikdo žaizdos gijimo. Dėl savo ypatingos molekulinės sandaros antiseptikas nesirezorbuoja ir nesukelia sisteminio poveikio žmogaus organizmui. Atlikti tyrimai su laboratoriniais gyvūnais įrodė, kad oktenidino dihidrochloridas nesukelia genų mutacijų, onkologinių ligų. Todėl jį leidžiama skirti ir gydant naujagimius, nėščiąsias. Įsijautrinimo šiam antiseptikui nepasitaikė, bet nustatyta, kad oktenidinas žalingas kremzliniam audiniui, todėl juo negalima plauti sąnario ertmės, naudoti vidinės ausies antiseptikai.

Jodo preparatai. Plačiausiai žaizdoms gydyti vartojamas jodo preparatas yra povidono jodas (betadino tirpalas (Betadine)). Tai baktericidinis vaistas, veikiantis platų spektrą mikroorganizmų. Veikia įvairias bakterijų, grybų, virusų padermes, tuberkuliozės sukėlėjus, sporas. Jo poveikis pasireiškia jau po 30 sekundžių. Nėra nustatyta bakterijų atsparumo jodo povidonui atvejų. Tačiau atlikti tyrimai rodo, kad jodo preparatai gali trikdyti žaizdos gijimą dėl citotoksinio poveikio audiniams. Dėl toksinio poveikio fibroblastams bei džiovinamojo poveikio žaizdai jodo povidono 10 proc. tirpalą (betadino tirp.) patariama naudoti odai paruošti prieš intervencijas. Žaizdų tvarstymui tinkamesnis silpnesnės koncentracijos (1 proc.) jodo povidono tirpalas, bet silpnesnės koncentracijos tirpalo veiksmingumas mažesnis. Nustatytas galimas sisteminis poveikis žmogaus organizmui vartojant ilgą laiką dideliais kiekiais. Todėl nerekomenduojama jodo preparatų skirti kai kuriomis skydliaukės ligomis sergantiems ligoniams, nėščiosioms, žindančioms moterims bei naujagimiams ir kūdikiams. Šio antiseptiku negalima gydyti jodui alergiškų žmonių. Jodo preparatai turėtų būti pirmos eilės antiseptikas, kai reikalingas sporicidinis poveikis. Kitais atvejais vartojamas nesant galimybės pasirinkti modernesnių ir efektyvesnių antiseptikų (poliheksanido,oktenidino).

Chlorheksidinas – vienas populiariausių antiseptikų žaizdų priežiūrai (0,05 proc. vandeninis tirpalas), gleivinių (0,02 proc. vandeninis tirpalas), odos dezinfekavimui prieš intervencijas (nuo 0,5 iki 4 proc. alkoholinis tirpalas). Chlorheksidinas veikia bakteriocidiškai, pažeisdamas bakterijų sienelę ir sutrikdydamas ląstelės metabolinius procesus. Nustatyta, kad veiksmingiau veikia gramteigiamas bakterijas (pvz., Staphylococcus aureus) nei gramneigiamas (pvz., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.). Neveikia grybų, tuberkuliozės sukėlėjų ir virusus bei sporas gaminančių bakterijų (pvz., Bacillus spp., Clostridium spp.). Nustatyta atsparių chlorheksidinui bakterijų padermių (MRS A) atvejų. Chlorheksidinas yra citotoksiškas, slopina granuliacinio audinio formavimąsi, kartu ir žaizdos gijimą. Gali sukelti alergines reakcijas. Atlikti eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad ilgai vartojamas šis antiseptikas gali būti neurotoksiškas, sukelti genų mutacijas ir onkologines ligas. Chlorheksidiną galima skirti tik nesant galimybės pasirinkti efektyvesnių antiseptinių preparatų.

Sidabro preparatai – seniausiai naudojami antiseptikai. Šiuolaikinėje medicinoje dažniausiai vartojami sidabro sulfadiazinas (Sulfargin) ar sidabro jonais impregnuoti tvarsčiai. Tai bakteriocidinis vaistas. Veikia įvairius mikroorganizmus, tik labai maža duomenų apie sidabro preparatų poveikį anaerobams. Poveikiui pasireikšti reikia gerokai ilgesnio laiko, palyginti su kitais antiseptikais (minutės, valandos). Veikia pažeisdamas bakterijos sienelę, o sidabro jonai, prisitvirtinę prie DNR spiralės, sutrikdo jos transkripciją. Dažniausiai sidabro sulfadiazinas vartojamas nudegimo žaizdoms pirmąsias tris paras tvarstyti. Jis efektyviai paspartina trofinių opų, pragulų išsivalymą. Tačiau nustatyta, kad sidabro jonai toksiškai veikia  fibroblastus ir keratinocitus, todėl trikdo žaizdos gijimą. Be to, yra duomenų apie sisteminį sidabro preparatų poveikį organizmui (sidabro jonų kaupimasis odoje, kai kuriuose organuose). Šis poveikis galimas sidabro preparatais ilgą laiką tvarstant didelio ploto žaizdas. Alergiškiems sidabrui žmonėms šių antiseptinių vaistų vartoti negalima. Be to, yra įrodymų apie sidabrui atsparių bakterijų atsiradimą.

Antiseptikų įvairovė didelė. Visi jie turi savų privalumų ir trūkumų. Lyginant antiseptikus pagal jų suderinamumą su žaizdos audiniais (tiek ūmių, tiek lėtinių), poliheksanidas ir oktenidinas yra geriausiai toleruojami. Tačiau, jeigu reikia greito antimikrobinio poveikio (ruošiant skubiai intervencijai), pranašiausias yra povidono jodas ir tik po jo oktenidinas, poliheksanidas, chlorheksidinas. Antimikrobinis antiseptiko poveikis priklauso nuo mikroorganizmo rūšies ir antiseptiko koncentracijos. Tačiau vienų efektyviomis dozėmis vartojamų antiseptikų (pvz., oktenidinas, poliheksanidas) žalojamasis poveikis žaizdai ir organizmui yra silpnesnis už kitų (pvz., jodo povidonas).

Apibendrinant reikėtų pasakyti, kad pirmaeiliai žaizdų antiseptikai dėl plataus veikimo spektro, greito poveikio ir saugumo yra oktenidinas, poliheksanidas. Nesant galimybės rinktis šių preparatų, gali būti vartojami kiti anksčiau minėti antiseptikai.

Svarbu įsidėmėti, kad briliantinė žaluma, kalio permanganato tirpalas, vandenilio peroksido tirpalas žaizdų antiseptikai netinkami. Šie preparatai yra toksiški žmogaus audinių ląstelėms, lėtina žaizdų gijimą, o antiseptiniu poveikiu nepasižymi.

Žaizdų gydymas neigiamu slėgiu

Neigiamu laikomas slėgis, kuris yra mažesnis už normalų atmosferos slėgį (760 mm Hg). Išsiurbus oro molekules, neigiamas slėgis sudaromas pageidaujamoje vietoje (pvz., žaizdoje). Šio metodo pritaikymas medicinoje siekia tūkstančius metų (pvz., akupunktūros procedūros Rytų medicinoje, taurių terapija kraujotakai pagerinti). Per pastaruosius du dešimtmečius ištobulinta vietinio neigiamo slėgio terapija atvėrė naujas galimybes gydyti įvairių tipų žaizdas. Žaizdos simptomai – skausmas, šlapiavimas, blogas kvapas – pacientui kelia didesnį nerimą nei pati žaizda. Šis metodas ne tik pagreitina gijimą, bet ir pagerina gyvenimo kokybę, nes pašalina eksudato perteklių, naikina nemalonų žaizdos kvapą, minimalizuoja tvarstymo dažnumą.

Vietinio neigiamo slėgio sistema žaizdoms gydyti – tai modernus, sterilus, uždaro tipo tvarstis, sukuriantis drėgną gijimą skatinančią aplinką. Sistemą sudaro ant žaizdos dedama orui pralaidi (poliuretano ar polivinilo alkoholio putų) kempinė, ant viršaus klijuojama orui nepralaidi, žaizdą hermetizuojanti permatoma plėvelė; pro angą joje tvarstis sujungiamas drenu su indu ir siurbliu, kuriame galima reguliuoti slėgį (rekomenduojama nustatyti 125 mm Hg slėgį). Šiuolaikiniuose aparatuose galima naudoti kintamo slėgio režimą. Klinikiniais tyrimais, įrodyta, kad šiuo atveju klinikinis efektas būna geresnis nei taikant pastovaus slėgio režimą.

Klinikinė nauda:
„. dėl išsiplėtusių arteriolių pagerėja kraujo pritekėjimas į žaizdą;
„. dėl pašalinto skysčio pertekliaus sumažėja audinių edema;
„. skatinamas granuliacinio audinio formavimasis;
„. skatinama ląstelių proliferacija;
„. pašalinami žaizdos gijimą slopinantys citokinai ir metaloproteazės;
„. pašalinamos apnašos iš žaizdos;
„. mažėja žaizda;
„. žaizda apsaugoma nuo kontaminacijos iš išorės;
„. palaikoma drėgna gijimą skatinanti aplinka.

Indikacijos:
„. pragulos;
„. prasiskyrusios operacinės žaizdos;
„. diabetinės/neuropatinės žaizdos;
„. veninės kilmės trofinės opos;
„. žaizdos po chirurginės procedūros;
„. sinusų drenavimas ir gydymas;
„. trauminės žaizdos;
„. lopai/transplantatai prieš operaciją ir (arba) po jos;
„. nekrozinis fascitas;
„. nudegimai.

Neigiamo slėgio negalima naudoti šiais atvejais:
„. žaizdoje yra nekrozės, negyvybingų audinių luobas;
„. tvarstis dedamas tiesiai ant eksponuotų gyvybingų struktūrų (pvz., sausgyslių, raiščių, nervų, kraujagyslių, anastomozių vietoje, organų);
„. yra negydytas osteomielitas;
„. yra neenterokutaninė fistulė ar nenustatytos kilmės fistulė;
„. yra piktybinė liga žaizdoje;
„. pacientas gydomas sisteminio poveikio gliukokortikoidais;
„. pacientas nesupranta šio gydymo esmės, nelinkęs bendradarbiauti.

Gausūs klinikiniai tyrimai rodo, kad žaizdų gydymas neigiamu slėgiu yra kliniškai veiksmingas. Naudojimą riboja pastebimai didesnė sistemos kaina, palyginti su kitais tvarsčiais. Tačiau, remiantis atliktais ekonominiais skaičiavimais, kainos ir naudos santykis yra palankus dėl greitesnio žaizdos gijimo, retesnių tvarstymų, mažesnio slaugos poreikio, trumpesnio hospitalizavimo laiko.

Apibendrinimas

„. Mikroorganizmų ir šeimininko sąveika ne visada pasireiškia liga, todėl šiai sąveikai apibūdinti vartojami šie terminai: kontaminacija, kolonizacija, infekcija.
„. Žaizdos infekcijai diagnozuoti nepakanka vien mikrobiologinio tyrimo, pacientas turi būti ištirtas visapusiškai.
„. Žaizdos gydymo tikslas – sudaryti greitam gijimui palankias sąlygas.
„. Vietinio poveikio antimikrobiniai preparatai turėtų būti vartojami įtariant žaizdos infekciją ar sutrikus žaizdos gijimui.
„. Visi antiseptikai daro poveikį organizmo audiniams, tik įvairių antiseptikų citotoksiškumas skiriasi.
„. Antimikrobiniais preparatais nederėtų gydyti ilgą laiką.
„. Antibiotikų skirti tik esant tam tikroms klinikinėms situacijoms (pvz., akivaizdi infekcija) ir tik tikslingai veikiančius jautrias bakterijas.
„. Palankią žaizdos gijimui aplinką padeda sukurti gydymas neigiamu slėgiu.
„. Reguliariai vertinti žaizdos būklę, gydymo taktiką pasirinkti pagal klinikinius duomenis.

Šaltinis "Lietuvos gydytojo žurnalas"