Kepenų laboratoriniai rodikliai

Rodikliai ir sindromai     
Transaminazės
Transaminazių/GLDH santykis
GOT/GPT (AST/ALT) santykis
Transaminazių (De Ritis) santykis
AST/ALT santykis
GGT/GOT (GGT/AST) santykis
MCV
Cholinesterazė
Gilbert bilirubinemija
Imunoglobulinai ir kepenų patologija
GLDH
Crigler-Najjar bilirubinemija
Dubin-Johnson bilirubinemija
Rotor sindromo bilirubinemija
Albuminas
Šarminė fosfatazė
AFP
Bilirubinas
PT
Bilirubinas tiesioginis
Folio rūgštis

Dažniausi kepenų ligų rodikliai

GPT (ALT);
GOT (AST);
GGT (γ-GT);
Šarminė fosfatazė;
Bilirubinas bendras;
Bilirubinas tiesioginis (konjuguotas bilirubinas);
MCV (vidutinis eritrocitų tūris);
PT (protrombino laikas);
Albuminas;
Folio rūgštis;
GLDH  (Glutamatdehidrogenazė);
CHE (Cholinesterazė);
Transaminazių (De Ritis) santykis GOT/GPT (AST/ALT);
Transaminazių/GLDH  santykis;
GGT/GOT santykis.

Kepenų rodikliams būdinga tai, kad esant skirtingiems kepenų funkcijos sutrikimams gali padidėti ne visi, bet tik vienas arba keletas rodiklių. Ypatingą reikšmę turi laboratoriniai indeksai, galintys padėti atmesti vieną ar kitą ligos variantą. Šiems indeksams nustatyti užtenka atlikti du tris laboratorinius tyrimus. Vienas žinomiausių santykių – GOT/GPT indeksas (De Ritis indeksas), skirtingai reaguojantis įvairių kepenų patologijų metu.

Rodiklių ypatumai

GGT

Vienas jautriausių kepenų pažeidimo rodiklių, kurio padidėjimas gali išryškėti ankstyvojoje ligos stadijoje. Mikrocholestazės, alkoholinio ir toksinio pažeidimo rodiklis, metastazių kepenyse rodiklis.

GPT, (ALT), GOT (AST)

GPT, GOT padidėjimas rodo sutrikusį parenchiminių ląstelių pralaidumą. Svarbu, kuris parametras, GOT ar GPT, padidėja labiau. Priklausomai nuo to galima spręsti apie kepenų pažei- dimo pobūdį.

CHE

CHE (cholinesterazė) taip pat priskirtinas prie kepenų rodiklių, kuriuos galima atlikti dar pradinėje tyrimo fazėje. Skirtingai nuo kitų parametrų, CHE rodiklis esant kepenų patologijai sumažėja ir rodo sutrikusią baltymų sintezę.

MCV

Jeigu šis parametras padidėjęs (dažniausiai kartu esant padidėjusiam RDW indeksui), – kepenų arba kaulų čiulpų pakenkimas labai tikėtinas. Kitos priežastys, galinčios sukelti MCV rodiklio padidėjimą, yra: vitamino B₁₂ deficitas, folio rūgšties deficitas, kaulų čiulpų hipoplazija, MDS sindromas. Tais atvejais, kai yra folio rūgšties deficitas, patologijos priežastis paprastai būna kepenyse (jei yra lėtinis alkoholizmas, MCV didėja, nes kepenyse folio rūgštis negali būti efektyviai  deponuojama).

Jeigu minėti skryningo rodikliai nepakitę, tikimybė, kad kepenys pažeistos, labai maža. Tik 2% atvejų kepenų patologinis procesas vyksta be ryškių nors vieno iš šių rodiklių pakitimų.

Šarminė fosfatazė

Šarminės fosfatazės aktyvumo nustatymas – gana dažnai naudojamas testas. Šarminės fosfatazės aktyvumo didėjimas susijęs ne apskritai su kepenų funkcijos pažeidimu, bet su stambaus tulžies latako obturacija (pvz., akmenligė, kasos galvutės navikas, cista ir t.t.). Šarminės fosfatazės didėjimas gali būti ir visai nesusijęs su kepenų patologija – jos didėjimas gali rodyti procesą kauluose (osteoporozė, metastazės), kartais žarnyne. Paprastu biocheminiu analizatoriumi galima nustatyti tiek kaulinės šarminės fosfatazės, tiek bendros šarminės fosfatazės aktyvumą.

Albuminas

Serumo albuminą galima apytikriai nustatyti, jeigu ligoniui tiriamas bendras baltymas ir jo frakcijos. Pvz.: bendras baltymas 64g/l, albuminų 50%. Tada absoliuti albumino koncentracija serume: 64g/l×0,50 = 32g/l. Hipoalbuminemiją gali sukelti dvi priežastys: a) inkstų patologija (netenkama albumino); b) kepenų patologija (nepakankama albumino sintezė). Tikslesnis tyrimo rezultatas gaunamas tiesiogiai nustatant albuminą analizatoriumi, o ne pagal proteinogramą.

Patologinės būklės

Fermentų aktyvumas sergant ūmiu virusiniu hepatitu

Virusinis hepatitas gali būti aptinkamas serologinėmis reakcijomis anksčiau, negu pakinta GOT, GGT ir GPT. Virusinio hepatito eiga gali pasireikšti gelta arba būti be jos. Tačiau GOT ir GPT padidėjimas beveik visada būna ryškus, galintis viršyti 2000U/l. Kito fermento, GLDH, aktyvumas padidėja nedaug. Dėl šios priežasties (GPT+GOT)/GLDH santykis būna padidėjęs iki 40–60, ir tai gana būdinga virusiniam hepatitui. GPT ne tik smarkiai padidėja, bet ir išlieka padidėjęs ilgiau negu GOT. ŠF ir CHE pakinta ne taip daug. Nekomplikuoto virusinio hepatito metu fermentų aktyvumas grįžta į normą po kelių savaičių ar mėnesių. Jeigu tai cholestazinė ūmaus hepatito forma, vyksta ryškesni CHE, GGT ir ŠF pokyčiai. Šie fermentai palyginti neryškiai padidėja sergant nekomplikuotu virusiniu hepatitu. Virusiniam hepatitui taip pat būdinga didelės bilirubino bei labai didelės GGT reikšmės. Agresyvios eigos virusiniam hepatitui būdingas ankstyvas, didelis CHE sumažėjimas. GOT/GPT santykis (de Ritis santykis) viršija 1,0; (GPT+GOT)/GLDH santykis nukrinta žemiau 10.

Lėtinis hepatitas ir kepenų cirozė

Hepatitui užsitęsus ilgiau nei 6 mėn., jis laikomas lėtiniu. Lėtinis hepatitas gali atsirasti dėl infekcinio proceso, bet dažniausiai būna susijęs su lėtiniu alkoholizmu. Iš esmės visos toksinės medžiagos, veikiančios kepenų parenchimą, gali sukelti lėtinį hepatitą. Lėtinis persistuojantis hepatitas paprastai turi neblogą prognozę, bet jis gali pereiti į lėtinį aktyvų hepatitą, o pastarasis – į kepenų cirozę.

Sergant lėtiniu persistuojančiu hepatitu GPT, GOT ir GGT yra tik truputį padidėję arba gali būti ir visai nepakitę. ŠF, GLDH ir bilirubinas paprastai nepakinta. Lėtinio aktyvaus hepatito metu GOT ir GPT padidėja iki 500U/l ir daugiau. Taip pat būna ryškus GGT ir GLDH padidėjimas ir vidutinis ŠF padidėjimas bei CHE sumažėjimas. Bilirubinas gali būti kiek padidėjęs.

Paprastai nebūna labai ryškaus perėjimo nuo lėtinio hepatito į cirozę, todėl kartais sunku atskirti šias dvi patologijas. Kepenų cirozė yra susijusi su parenchiminių ląstelių skaičiaus sumažėjimu, cirkuliacijos sutrikimais ir sumažėjusia detoksikacine funkcija. Jei yra cirozė, transaminazių, GLDH ir GGT rodiklių reikšmės vėl nukrinta. Taip atsitinka, nes sumažėja gyvybingų kepenų ląstelių skaičius. Pavyzdžiui, sergant lėtiniu hepatitu, GPT aktyvumas siekia 500 – 1000U/l. Tuo tarpu jei yra cirozė, GPT aktyvumas, nors ir padidėjęs, paprastai neviršija 500U/l. Sergant ciroze CHE rodiklis pradeda mažėti, nes kepenyse susilpnėja sintezės funkcija. Kartu mažėja ir albumino koncentracija. Bilirubinas toliau didėja, serumo albuminas laipsniškai mažėja. Gali pasireikšti ascitas ir hepatinė encefalopatija. Galų gale gali prasidėti kraujavimas iš stemplės venų, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas.

Esant kepenų patologijai, papildomos informacijos gali suteikti imunoglobulinų A, G ir M nustatymas. IgG patogus hepatito aktyvumui diferencijuoti. Jis praktiškai nepakinta esant lėtiniam persistuojančiam hepatitui, bet smarkiai padidėja sergant lėtiniu aktyviu hepatitu. IgA padidėjimas – požymis, būdingiausias alkoholinio hepatito pradžioje. IgM padidėjimas būdingiausias ūmiam virusiniam hepatitui ir pirminei biliarinei kepenų cirozei.

Toksinis ir alkoholinis kepenų pažeidimai

Daugumą kepenų pažeidimų sukelia toksinės medžiagos. Dažniausia iš jų – alkoholis. Paprastai alkoholio sukeltas kepenų pažeidimas prasideda riebaline infiltracija, po to pasireiškia lėtinis alkoholinis hepatitas ir cirozė. Riebalinė kepenų infiltracija gali atsirasti ir be alkoholio faktoriaus (pvz., nutukus). Jeigu priežastis, sukėlusi riebalinę infiltraciją, laiku išaiškinama ir pašalinama, šis procesas gali toliau nebeprogresuoti ir dažniausiai regresuoja. Klinikinių ir laboratorinių kriterijų svarba, diagnozuojant toksinį (alkoholinį) kepenų pažeidimą, parodyta lentelėje. Piktnaudžiavimas alkoholiu pablogina hepatito B eigą. Skirtingai nei ūmus virusinis hepatitas, alkoholinis ir toksinis poveikis kepenims pasižymi ryškiu GGT ir ŠF padidėjimu. GOT padidėja ryškiau nei GPT, o CHE gerokai sumažėja ilgesniam laikui.

Kartais nyksta raumeninis audinys ir labai padidėja KK (kreatininkinazės) aktyvumas. Alkoholinės baltosios karštinės metu GGT reikšmės paprastai viršija 1000U/l. GGT nustatymas alkoholikams yra patogus parametras įpročiams sekti. Geriausiu rodikliu alkoholizmo įpročiams vertinti yra karbohidratdeficitinis transferinas (CDT transferinas). Taip pat jis patogus siekiant pastebėti tą momentą, kai ligonis po susilaikymo periodo vėl ima piktnaudžiauti alkoholiu.

Be alkoholio, yra dar daug medžiagų (herbicidai, skalbimo priemonės, kiti pramonėje naudojami chemikalai) ir apie 200 medikamentų, galinčių sukelti kepenų patologiją. Kartais, jei individų jautrumas padidėjęs, net ir pavienės chemikalų dozės gali sukelti didelius ir ilgalaikius kepenų funkcijos pakitimus.

Toksinis kepenų pažeidimas gali imituoti bet kurią kitą kepenų ligą. Medikamentais indukuotas kepenų pažeidimas dažnai būna panašus į virusinį hepatitą. Vien tik GGT, MCV padidėjimas ar CHE sumažėjimas gali būti diagnozės raktas.

Ekstrahepatinė ir intrahepatinė cholestazė

Cholestazė gal būti susijusi arba nesusijusi su gelta. Nebylūs tulžies pūslės akmenys, kurie nepažeidžia kepenų, kartu nepadidina ir fermentų bei bilirubino koncentracijos kraujyje. Paprastas ekstrahepatinės cholestazės pavyzdys yra mechaninė gelta dėl tulžies takų akmenligės. Diferencijuojant mechaninę geltą nuo virusinio hepatito, svarbu turėti omenyje tai, kad ŠF ir GGT sergant ūmia mechanine gelta daug labiau padidėja. Sunkiau diferencijuoti virusinio hepatito sukeltą obstrukcinę geltą, kuri taip pat sukelia ŠF ir GGT padidėjimą. Šios dvi patologijos gali būti skiriamos pagal GOT ir GPT rodiklius, kurie labiau padidėja esant virusiniam hepatitui. Papildomas diferencijavimo metodas galėtų būti (GOT+GPT)/GLDH santykis, kuris yra mažesnis nei 20 sergant ūmia mechanine gelta. Atvirkščiai, šis santykis būna tarp 40–50, jei yra ūmi virusinė infekcija.

Sergant mechanine gelta, GPT, GOT ir GLDH pradeda mažėti praėjus 1 savaitei nuo priepuolio pradžios, tuo tarpu ŠF ir GGT didėja toliau. Jeigu mechaninės geltos priežastis pašalinama (pvz., chirurgine intervencija), visi fermentai sugrįžta į normą. Jeigu ši mechaninės geltos priežastis nepašalinama, GOT ir GPT vėl pradeda didėti, pakenkiama parenchima. Diferencinė diagnostika darosi sunkesnė, jeigu hepatobiliarinė patologija užtrunka ilgiau.

Kartais ekstrahepatinę cholestazę (atsiradusią, pvz., dėl tulžies takų akmenligės) darosi sunkiau atskirti nuo intrahepatinės cholestazės (atsiradusios, pvz., dėl toksinio kepenų pažeidimo). Diferencijavimas svarbus, nes sergant mechanine gelta dažnai reikia neatidėliotinos chirurginės intervencijos, tuo tarpu sergant toksine cholestaze chirurginė intervencija kontraindikuotina. Mechaninė gelta labai mažai tikėtina, jeigu: a) GPT rodiklis viršija 500U/l; b) (GOT+GPT)/GLDH santykis yra didesnis nei 40; c) GGT/GPT santykis mažesnis nei 1; d) ŠF aktyvumas mažesnis nei 200U/l. Kartais, jeigu laboratoriniai tyrimai nepadeda diferencijuoti, verta pakartoti instrumentinius tyrimus (echoskopiją, NMR, cholangiografiją ir t.t.).

Sklerozuojantis cholangitas ir gerybinė intrahepatinė cholestazė yra dvi patologijos, susijusios su cholestaze. Tai gana retos patologijos, ir jų diferencinė diagnostika sudėtinga. Pirminis sklerozuojantis cholangitas susijęs su progresuojančia gelta, tulžies takų pažeidimu. Jo metu padidėja GGT ir ŠF, nedaug padidėja transaminazės. Ligos etiologija nežinoma ir prognozė paprastai yra nepalanki. Ilgainiui pasireiškia antrinė biliarinė cirozė. Atvirkščiai, gerybinė intrahepatinė cholestazė (arba Summerskill-Walshe-Tygstrup sindromas) pasižymi gerybine eiga. Tačiau ši patologija gali būti lengvai supainiojama su sunkesniais kepenų pažeidimais. Ši patologija pasireiškia trumpalaikiais geltos epizodais bei ŠF ir transaminazių padidėjimu. Jos metu GGT rodiklis paprastai nepadidėja. Šią patologiją (kuri paprastai yra praeinanti, laikina ir priklauso nuo genetinių faktorių) dažniausiai gali išprovokuoti įvairios infekcijos.

Hiperbilirubinemija

Patogumo sumetimais gelta klasifikuojama į: 1) prehepatinę; 2) intrahepatinę ir 3) posthepatinę. Tiesioginis (konjuguotas) bilirubinas padidėja, kai būna: 1) virusinis hepatitas; 2) kepenų cirozė; 3) kepenų navikai ir metastazės; 4) riebalinė degeneracija; 5) mechaninė gelta. Bendras bilirubinas padidėja (be didesnio tiesioginio bilirubino padidėjimo), jei yra: 1) hemolizinė anemija; 2) vit. B₁₂ deficitinė anemija; 3) naujagimių gelta; 4) Gilbert sindromas; 5) Rotor sindromas.

Naujagimiams dažnai būna fiziologinė gelta. Ji susijusi su bilirubiną konjuguojančių biocheminių sistemų nesubrendimu. Kol naujagimių bilirubino koncentracija serume neviršija 250µmol/l, papildomų terapinių priemonių paprastai taikyti nereikia. Bilirubino didėjimas dau- giau nei 250µmol/l pasižymi neurotoksiniu poveikiu. Jei yra tokio laipsnio hiperbilirubinemija, vystosi kernicterus. Neišnešioti kūdikiai yra jautresni hiperbilirubinemijai nei išnešioti. Naujagimių gelta dažnai būna ir autoimuninės kilmės. Jos priežastis yra vaisaus ir motinos kraujo grupių nesutapimas (antigenai Rh, ABO ir kt.).

Apytikriai 5% visų gyventojų serga Gilbert liga (patologija nepasižymi bloga prognoze). Crigler-Najjar sindromas yra įgimta bilirubino metabolizmo patologija, kartais pasižyminti bloga prognoze. Rotor ir Dubin-Johnson sindromai taip pat yra reta įgimta patologija. Dubin-Johnson sindromas skiriasi nuo Rotor sindromo tuo, kad kepenų pigmentinėse ląstelėse nebūna jokių depozitų. Šiam sindromui būdinga tai, kad bilirubinas atsiranda šlapime, nes padidėja serumo bilirubino koncentracija. Jos padidėjimą sukelia palyginti nedideli dirgikliai – infekcija, nėštumas, alkoholis. Šių sindromų diferencinės diagnostikos algoritmas pateiktas schemoje.

Kepenų navikai

Svarbiausi kepenų navikai – tai pirminė hepatoceliulinė karcinoma ir metastazinis kepenų vėžys. Pirminis kepenų vėžys – reta patologija. Jo metu padidėja GLDH, GPT ir ypač GOT. Transaminazių/GLDH santykis nukrinta žemiau 20, GOT/GPT santykis padidėja virš 1–3. Taip pat labai ryškiai didėja GGT rodiklis. ŠF ir LDH taip pat padidėja. Pirminės hepatoceliulinės karcinomos metu ryškiai padidėja α fetoproteinas (AFP). Šis vėžio žymuo nepadidėja sergant cholangioceliuliniu vėžiu (pastarasis dažnesnis).

Fermentų rodiklių pokyčiai sergant metastazine kepenų liga priklauso nuo metastazių skai- čiaus ir dydžio. ŠF ir GGT padidėja iki 1000U/l, transaminazių/GLDH santykis nukrinta žemiau 15, transaminazių santykis (GOT/GPT) pakyla iki 5, GGT/GOT santykis – iki 20. Kaip ir sergant hepatoceliuliniu vėžiu, CHE mažėja, o LDH didėja.

Kepenų nepakankamumas

Ūmus kepenų funkcijos nepakankamumas pasižymi tuo, kad ryškiai padidėja GOT, GPT, GLDH ir LDH. Transaminazių/GLDH santykis nukrinta žemiau 20. GOT ir GPT serume labai padidėja tik esant ūmiam kepenų toksiniam pažeidimui. Šie pažeidimai pirmiausia turėtų būti diferencijuojami pagal klinikinius požymius. Jeigu kuris nors rodiklis viršija keleto tūkstančių U/l vertę, tai būna susiję su ūmiu hipoksiniu kepenų parenchimos pažeidimu (kraujagyslinis faktorius). Jeigu pašalinamos priežastys, sukėlusios tokį ūmų rodiklių padidėjimą, visi rodikliai greitai grįžta į normos ribas. GLDH serume labai padidėja ne tik tada, kai pasireiškia dešiniosios širdies pusės nepakankamumas (pvz., miokardo infarkto metu), bet ir jei yra ūmus cirkuliacinis sutrikimas, pvz., kepenų venos trombozė (ūmus Budd-Chiari sindromas), hepatinės arterijos trombozė.

Kepenų ligos nėštumo metu

Esant normaliam nėštumui, ŠF aktyvumas padidėja iki 3 kartų. CHE aktyvumas gali šiek tiek sumažėti. Šie fermentų pokyčiai, atsirandantys normalaus nėštumo metu, turėtų būti nepamirštami diagnozuojant kepenų patologiją. GGT nėštumo metu paprastai išlieka normos ribose, todėl jo padidėjimas paprastai rodo hepatobiliarinę patologiją. Kartais nėštumo metu būna gelta („grįžtanti gelta“). Ši gerybinė patologija pasireiškia antroje nėštumo pusėje ir dažniausiai atsiranda su kiekvienu nauju nėštumu. Jos metu transaminazės reikšmės paprastai žemesnės nei 250U/l, bilirubinas siekia 80µmol/l. Preeklampsija nėščiosioms paprastai būna susijusi su cirkuliacijos sutrikimais. Nustatomi sindromai: hipertenzija, proteinurija, edema. Transaminazių, ŠF, bilirubino, LDH padidėjimas, trombocitopenija nebūtinai koreliuoja su eklampsijos sunkumo laipsniu.

Tik vieno kepenų rodiklio izoliuotas pokytis

Izoliuotas kepenų rodiklių GPT, GOT, GGT padidėjimas ir CHE sumažėjimas kartais būna atskirų patologijų metu. Pagrindinės priežastys pateiktos lentelėje.

Šaltinis | Pagrindinių laboratorinių tyrimų žinynas | Medicinos mokslų daktaras Gintaras Zaleskis